8,389 matches
-
și ei antihipertensive, schemele terapeutice recomandate fiind individualizate, unice. 5.2.3.2. Strategii terapeutice terapia în trepte Alegerea strategiei antihipertensive implică evaluarea completă și corectă a pacientului și încadrarea sa într-o grupă de risc cardiovascular. În România, prevalența hipertensiunii arteriale este estimată la aproximativ 40%, iar din acest procent doar 7% dintre pacienți sunt controlați terapeutic (137). În scopul creșterii numărului de pacienți corect tratați, au existat de-a lungul timpului mai multe încercări de implementare a unor strategii
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
amlodipina) ca medicamente de primă alegere (3). În 2003, ținând cont de buna tolerabilitate și de costul redus al diureticului, Societatea Americană de Cardiologie a menținut recomandarea diureticului tiazidic ca antihipertensiv de primă linie (138). În 2004, Societatea Britanică de Hipertensiune a recomandat o terapie în trepte pornind de la cele 4 clase principale de medicamente cu efect dovedit de reducere a evenimentelor cardiovasculare: A inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei; B beta blocante; C blocante ale canalelor de calciu; D diuretice
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
se recomandă adăugarea unui antihipertensiv de rezervă (alfa-blocant, antialdosteronic sau alt diuretic) (3, 139). Un alt argument pentru terapia în trepte este rezultatul studiului STITCH ce a înrolat 45 de cabinete de medicină de familie, respectând recomandările Societății Canadiene de Hipertensiune, asemănătoare celor britanice. Tratamentul a fost început cu combinații fixe, în doze mici de IECA sau sartan asociat diureticului. În treapta a doua, dozele au fost crescute, iar în treapta a treia s-a adăugat blocantul canalelor de calciu. Proporția
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
a arătat un raport favorabil beneficiu/risc, pentru administrarea de aspirină la bolnavii cu tensiune arterială sistolică superioară valorii de 180 mmHg sau tensiune arterială diastolică mai mare de 107 mmHg (144). Accidentul vascular cerebral rămâne o complicație redutabilă a hipertensiunii arteriale. O analiză a trialurilor incluzând subiecți cu accident vascular cerebral în faza acută, a arătat că aspirina determină o creștere de 22% a riscului de transformare hemoragică (145). Pe de altă parte, aspirina determină o reducere a riscului recurenței
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
că adăugarea clopidogrelului la aspirină pentru supraviețuitorii accidentelor vasculare cerebrale nu diminuă în mod semnificativ riscul apariției evenimentelor vasculare, la hipertensivi sau normotensivi, crescând în schimb riscul hemoragic (146). Terapia antiplachetară poate avea anumite interacțiuni cu medicamentele folosite în tratamentul hipertensiunii. Deși dozele mici de aspirină nu interferă semnificativ cu efectele terapiei antihipertensive, folosirea aspirinei influențează incidența evenimentelor cardiovasculare (147). Pacienții care nu primeau tratament cu IECA au prezentat o reducere de 21% a incidenței evenimentelor cardiovasculare majore, iar subiecții care
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
care primeau tratament cu IECA au avut o reducere de numai 13%. Studiile existente nu au arătat diferențe semnificative între aspirină și clopidogrel, din punct de vedere al influențării riscului pentru apariția accidentului vascular cerebral sau a infarctului miocardic (148). Hipertensiunea este în mod evident asociată cu anumite condiții în care se impune tratamentul anticoagulant. Fibrilația atrială este cea mai frecventă aritmie cardiacă, iar hipertensiunea este cea mai importantă condiție medicală asociată cu fibrilația (149). Prezența hipertensiunii este criteriul major de
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
punct de vedere al influențării riscului pentru apariția accidentului vascular cerebral sau a infarctului miocardic (148). Hipertensiunea este în mod evident asociată cu anumite condiții în care se impune tratamentul anticoagulant. Fibrilația atrială este cea mai frecventă aritmie cardiacă, iar hipertensiunea este cea mai importantă condiție medicală asociată cu fibrilația (149). Prezența hipertensiunii este criteriul major de stratificare a riscului pentru tromboprofilaxie în fibrilația atrială, alături de insuficiența cardiacă congestivă, diabetul zaharat sau accidentul vascular cerebral în antecedente Insuficiența cardiacă este o
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
a infarctului miocardic (148). Hipertensiunea este în mod evident asociată cu anumite condiții în care se impune tratamentul anticoagulant. Fibrilația atrială este cea mai frecventă aritmie cardiacă, iar hipertensiunea este cea mai importantă condiție medicală asociată cu fibrilația (149). Prezența hipertensiunii este criteriul major de stratificare a riscului pentru tromboprofilaxie în fibrilația atrială, alături de insuficiența cardiacă congestivă, diabetul zaharat sau accidentul vascular cerebral în antecedente Insuficiența cardiacă este o altă condiție asociată hipertensiunii arteriale în care apare un risc crescut de
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
importantă condiție medicală asociată cu fibrilația (149). Prezența hipertensiunii este criteriul major de stratificare a riscului pentru tromboprofilaxie în fibrilația atrială, alături de insuficiența cardiacă congestivă, diabetul zaharat sau accidentul vascular cerebral în antecedente Insuficiența cardiacă este o altă condiție asociată hipertensiunii arteriale în care apare un risc crescut de tromboembolism sistemic (150). În insuficiența cardiacă s-a constatat o creștere a frecvenței spitalizărilor pacienților tratați cu aspirină față de cei tratați cu clopidogrel, probabil datorită interacțiunii cu IECA (151). În concluzie, terapia
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
150). În insuficiența cardiacă s-a constatat o creștere a frecvenței spitalizărilor pacienților tratați cu aspirină față de cei tratați cu clopidogrel, probabil datorită interacțiunii cu IECA (151). În concluzie, terapia antiplachetară joacă un rol important, în anumite situații, în tratamentul hipertensiunii arteriale. Folosirea pentru prevenție primară în hipertensiunea esențială, se realizează în situațiile în care valorile tensionale sunt corect controlate terapeutic, dar pacientul se situează în clasa de risc înalt. Terapia secundară se recomandă pentru prevenția recurenței unor evenimente cardiovasculare (152
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
o creștere a frecvenței spitalizărilor pacienților tratați cu aspirină față de cei tratați cu clopidogrel, probabil datorită interacțiunii cu IECA (151). În concluzie, terapia antiplachetară joacă un rol important, în anumite situații, în tratamentul hipertensiunii arteriale. Folosirea pentru prevenție primară în hipertensiunea esențială, se realizează în situațiile în care valorile tensionale sunt corect controlate terapeutic, dar pacientul se situează în clasa de risc înalt. Terapia secundară se recomandă pentru prevenția recurenței unor evenimente cardiovasculare (152). 5.3.2.Terapia hipolipemiantă Mecanismele fiziopatologice
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
căreia tratamentul hipolipemiant reprezintă o componentă importantă. Managementul factorilor de risc va include atât modificări ale stilului de viață, cât și tratament farmacologic. Modificarea stilului de viață trebuie să înceapă cu renunțarea la fumat, controlul masei corporale, controlul optim al hipertensiunii arteriale și glicemiei. Din punct de vedere al dislipidemiei, o măsură importantă este reducerea aportului lipidic la mai puțin de 30% din necesarul energetic și scăderea 146 aportului de colesterol la mai puțin de 300 mg pe zi (155). În
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
glicemiei La pacienții diabetici și hipertensivi, controlul metabolismului glucidic ar trebui să fie strict, având ca țintă glicemia a jeun inferioară valorii de 108 mg/dl, iar valoarea hemoglobinei glicozilate mai mică de 6,5%. 5.4. Monitorizarea terapiei în hipertensiunea arterială Monitorizarea tratamentului pacientului hipertensiv este extrem de importantă și rolul principal îl deține medicul (specialistul cardiolog sau medicul de familie) care are datoria să instruiască corect și complet pacientul asupra modului de administrare a medicației, a posibilelor efecte adverse, a
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
asociază disfuncție renală, boală cerebrovasculară, boală coronariană, fibrilație atrială sau insuficiență cardiacă. 5.5.1. Pacienții vârstnici Conform studiilor randomizate placebo-controlate, nu există îndoială că vârstnicii beneficiază de terapia antihipertensivă, în ceea ce privește reducerea mortalității și a morbidității cardiovasculare, indiferent dacă au hipertensiune sistolo-diastolică sau hipertensiune sistolică izolată. În ce privește incidența hipertensiunii arteriale la vârstnici și în particular a hipertensiunii arteriale sistolice izolate, există studii ce o apreciază ca fiind de 53,8% în Statele Unite ale Americii, 48% în Canada și de peste 70% în
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
boală cerebrovasculară, boală coronariană, fibrilație atrială sau insuficiență cardiacă. 5.5.1. Pacienții vârstnici Conform studiilor randomizate placebo-controlate, nu există îndoială că vârstnicii beneficiază de terapia antihipertensivă, în ceea ce privește reducerea mortalității și a morbidității cardiovasculare, indiferent dacă au hipertensiune sistolo-diastolică sau hipertensiune sistolică izolată. În ce privește incidența hipertensiunii arteriale la vârstnici și în particular a hipertensiunii arteriale sistolice izolate, există studii ce o apreciază ca fiind de 53,8% în Statele Unite ale Americii, 48% în Canada și de peste 70% în țările europene (163
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
atrială sau insuficiență cardiacă. 5.5.1. Pacienții vârstnici Conform studiilor randomizate placebo-controlate, nu există îndoială că vârstnicii beneficiază de terapia antihipertensivă, în ceea ce privește reducerea mortalității și a morbidității cardiovasculare, indiferent dacă au hipertensiune sistolo-diastolică sau hipertensiune sistolică izolată. În ce privește incidența hipertensiunii arteriale la vârstnici și în particular a hipertensiunii arteriale sistolice izolate, există studii ce o apreciază ca fiind de 53,8% în Statele Unite ale Americii, 48% în Canada și de peste 70% în țările europene (163, 164, 165). Frecvența HTA este
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
vârstnici Conform studiilor randomizate placebo-controlate, nu există îndoială că vârstnicii beneficiază de terapia antihipertensivă, în ceea ce privește reducerea mortalității și a morbidității cardiovasculare, indiferent dacă au hipertensiune sistolo-diastolică sau hipertensiune sistolică izolată. În ce privește incidența hipertensiunii arteriale la vârstnici și în particular a hipertensiunii arteriale sistolice izolate, există studii ce o apreciază ca fiind de 53,8% în Statele Unite ale Americii, 48% în Canada și de peste 70% în țările europene (163, 164, 165). Frecvența HTA este într-o ascensiune continuă la vârstnic datorită mijloacelor
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
alterarea funcției renale și hepatice, modificări ale sistemului nervos central (10). Patternul TA la ABMP la subiecții vârstnici HTA de halat alb HTA mascată HTA sistolică izolată (frecvent) HTA nocturnă Pierderea controlului autonom sau al baroreceptorilor (hipotensiune în timpul zilei și hipertensiune nocturnă) Hipotensiune posturală Hipotensiune drog-indusă Hipotensiune postprandială 152 Tratamentul farmacologic poate fi inițiat cu diuretice tiazidice, blocanți ai canalelor de calciu, antagoniști de receptor de angiotensină, IECA și beta-blocante conform ghidurilor generale. Studii specifice pe tratamentul hipertensiunii sistolice izolate au
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
în timpul zilei și hipertensiune nocturnă) Hipotensiune posturală Hipotensiune drog-indusă Hipotensiune postprandială 152 Tratamentul farmacologic poate fi inițiat cu diuretice tiazidice, blocanți ai canalelor de calciu, antagoniști de receptor de angiotensină, IECA și beta-blocante conform ghidurilor generale. Studii specifice pe tratamentul hipertensiunii sistolice izolate au arătat beneficiul tiazidicelor și antagoniștilor de calciu, dar subanalize ale altor studii au arătat de asemenea eficacitatea antagoniștilor de receptori de angiotensină (1). Valorile țintă ale TA sunt aceleași la vârstnic și la pacienții tineri, respectiv inferioare
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
țintă ale TA sunt aceleași la vârstnic și la pacienții tineri, respectiv inferioare nivelului de 140/90 mmHg sau mai mici dacă sunt bine tolerate de subiect. Majoritatea vârstnicilor au nevoie de 2 sau mai multe medicamente pentru a controla hipertensiunea arterială, iar reduceri ale TA sistolice inferioare valorii de 140 mmHg pot fi dificil de obținut. La subiecții cu vârsta de peste 80 de ani, evidența beneficiului tratamentului antihipertensiv este înca neconcludentă. Oricum nu există niciun motiv pentru a întrerupe o
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
și bine tolerată atunci când pacienții ating 80 de ani. Tratamentul trebuie să fie permanent corelat cu factorii de risc, afectarea organelor țintă și afecțiunile asociate cardiovasculare, precum și cu alte comorbidități, frecvent identificate la subiecții vârstnici. 5.5.2. Pacienții diabetici Hipertensiunea arterială este o condiție frecvent întâlnită la pacientul diabetic, în special în diabetul zaharat de tip 2. Pacienții hipertensivi care asociază obezitate centrală, dislipidemie caracteristică (hipertrigliceridemie, HDL-colesterol scăzut), rezistența la insulină cu hiperinsulinemie concomitentă sunt predispuși la dezvoltarea tipului 2
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
boală metabolică, cât și spre afecțiune cardiovasculară. Conceptul de risc cardiometabolic asociază elementele sindromului metabolic și factorii de risc dovediți în declanșarea bolii cardiovasculare, reprezentați în figura 5.8. Fig. 5.8. Conceptul de risc cardiovascular și cardiometabolic. Momentul apariției hipertensiunii la un diabetic de tip 1 este de obicei corelat cu debutului nefropatiei. În cazul diabetului de tip 2, HTA este întâlnită la 71% dintre diabeticii fără albuminurie și la peste 90% dintre diabeticii cu microalbuminurie, semnificația microalbuminuriei fiind dublă
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
valorile tensionale, necesitând inițierea terapiei chiar și la subiecții cu TA normal înaltă. De asemenea, trebuie luată în considerare intervenția asupra tuturor factorilor de risc cardiovascular, incluzând medicație hipolipemiantă. 5.5.3. Pacienții cu disfuncție renală În stadiile inițiale ale hipertensiunii arteriale esențiale, se întâlnește vasoconstricția renală reversibilă după administrarea de blocanți ai canalelor de calciu și IECA. În stadiile mai avansate ale bolii, vasoconstricția renală este crescută permanent, ca o consecință a nefrosclerozei (leziuni structurale ale vaselor renale) (2). Protecția
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
terapeutică complexă este recomandată acestor subiecți (antihipertensive, antiagregante plachetare, statine). În figura 5.9. este reprezentat un algoritm de tratament al HTA la subiecții cu diabet zaharat sau cu albuminurie. 156 5.5.4. Pacienți cu boală cerebrovasculară Relația dintre hipertensiunea arterială și accidentul vascular cerebral este bidirecțională. Deși HTA este un factor de risc major pentru AVC, scăderea valorilor tensiunii arteriale este, conform unor studii populaționale publicate în literature de specialitate, cea mai eficientă metodă de prevenție a unui prim
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
subiecți Dacă valorile TA persistă peste 180/110mmHg administrați 10-20 mg nifedipină sau 25 mg de atenolol Terapia pe termen lung Scăderea valorilor TA previne recurența AVC 5.5.5. Pacienți cu boală coronariană și insuficiență cardiacă Relativ frecvent întâlnim hipertensiunea arterială la pacienții cu insuficiență cardiacă. Mecanismele prin care HTA induce insuficiență cardiacă sunt complexe și o sinteză a acestora este prezentată în figura 5.10. În cazul pacienților cu insuficiență cardică congestivă se pot utiliza diuretice tiazidice și de
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]