2,142 matches
-
inițiale, evoluția în spital și în momentul externării. În continuare se prezintă algoritmul pentru cateterism și revascularizare al pacienților cu IMA; 3. se evaluează fracția de ejecție a VS (eco, ecocardiografie de efort și stres farmacologic, angiografie cu radionuclizi, PET*), ischemie miocardică, instabilitatea electrică. ANGINA PECTORALĂ INSTABILĂ SAU INFARCTUL MIOCARDIC ACUT FĂRĂ SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST [42, 54, 57] Reprezintă un sindrom coronarian acut cu manifestări clinice ca o angină pectorală (sau echivalentul unui disconfort toracic de tip ischemic care se
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
o durere francă sau cu debut recent (sub 1 lună); 3. apare cu caracteristici crescendo - mai severă, prelungită și mai frecventă decât crizele curente de angină pectorală. Angina pectorală instabilă prezintă, de asemenea și modificări electrocardiografice și biologice care obiectivizează ischemia miocardică, fără însă a se pune în evidență necroza miocardică. Clasificarea anginei pectorale instabile/IMA fără supradenivelare de segment ST a fost făcută și prezentată pentru prima dată de Braunwald în 1989, fiind expusă în tabelul următor. SIMPTOMATOLOGIE Simptomatologia anginei
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
1959) reprezintă o formă specială de angină pectorală produsă de un spasm coronarian localizat, care determină scăderea tranzitorie marcată și abruptă a diametrului unei artere coronare epicardice (sau o arteră septală mare) și care este însoțită de modificări electrocardiografice secundare ischemiei severe. Ea se poate asocia cu IMA, aritmii cardiace severe (inclusiv TV și FV) și moarte subită [20]. SIMPTOMATOLOGIE Durerea coronariană tipică în angina Prinzmetal este de repaus, de durată și intensitate mai mare decât durerea coronariană comună, care nu
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
1/3 din cazuri fiind subdenivelări ST de tip ischemic. Monitorizarea Holter ambulatorie poate fi utilă pentru surprinderea unei supradenivelări de segment ST în timpul perioadelor dureroase; 2. Coronarografia: semnele diagnostice ale anginei variante sunt spasmul unei artere coronare proximale cu ischemie transmurală și anomalii ale funcției evidenția ateroscleroză coronară proximală severă VS. La 2/3 din pacienți se poate, restul pacienților având coronare normale; 3. Testele de provocare a spasmului coronarian sunt: a. testul cu ergonovină: este cel mai fidel în
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
ventriculară necontrolată, suspiciunea de boală tricoronariană sau „left main”; b. hiperventilația; c. test de efort; d. testul presor la rece. SINDROMUL ANGINEI PECTORALE Angina pectorală stabilă de efort este forma cea mai frecventă de cardiopatie ischemică și este expresia unei ischemii miocardice. Este definită ca o durere, disconfort retrosternal sau în regiunile toracice adiacente și care are caractere specifice: apariția în accese de scurtă durată (3-15 minute), declanșare cel mai ades de efort sau emoție, cedare promptă la repaus sau la
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
sincopă, oboseală fizică, grețuri. Încetarea crizei anginoase survine spontan la încetarea efortului fizic sau după administrarea sublinguală de nitroglicerină. Diagnosticul diferențial al durerii anginoase se face cu alte sindroame algice toracice. Pacienții cu angină pectorală stabilă pot prezenta episoade de ischemie silențioasă (obiectivizate Holter) sau de insuficiență ventriculară stângă (dispnee de efort, fatigabilitate în efort sau după încetarea acestuia) [10, 20]. EXAMEN OBIECTIV Examinarea fizică a pacientului cu angină pectorală poate fi normală sau poate furniza informații despre prezența unor semne
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
cardiovascular poate fi normal în timpul perioadelor libere sau poate pune în evidență o serie de afecțiuni cardiovasculare care pot fi asociate sau pot declanșa durerea anginoasă: valvulopatii aortice, CMH, hipertensiune pulmonară primitivă, cardiopatie hipertensivă, stenoză mitrală. În condițiile existenței unei ischemii miocardice cronice se pot pune în evidență cardiomegalie moderată (mai ales pe seama VS) șoc apexian amplu, zgomot II dedublat paradoxal, zgomotul III sau IV prezent, suflul holosistolic apexian determinat de o disfuncție ischemică a aparatului valvular mitral, semnele unei hipertensiuni
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
noaptea; 5. angina de repaus: apare în repaus, cu accese dureroase mai prelungite, mai intense și răspuns la nitroglicerină mai diminuat; 6. angina precoce postinfarct apare în primele două săptămâni de la debutul IMA, are semnificație severă, putând fi expresia unei ischemii la distanță sau a unei vasomotricități excesive în zona plăcii de aterom; ea trebuie diferențiată de angina reziduală postinfarct, angina tardivă) care apare la săptămâni sau luni de la un infarct miocardic; 7. angina Prinzmetal; 8. angina intratabilă; 9. angina atipică
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
angina atipică; 10. angina instabilă. CLASIFICAREA ANGINEI PECTORALE Se face din punct de vedere funcțional astfel (clasificarea canadiană) [10, 20, 41, 46]: Clasificarea canadiană EXAMINĂRI PARACLINICE ȘI DE LABORATOR [10,20] Obiectivele investigațiilor în angina pectorală sunt: confirmarea sau infirmarea ischemiei miocardice, stabilirea mecanismelor ischemice, aprecierea severității bolii. Se folosesc metode neinvazive și metode invazive. 1. Metode neinvazive: a. examinări biologice: punerea în evidență a tulburărilor metabolismului lipidic (hipercolesterolemie și alte dislipidemii), glucidic (diabet zaharat, toleranță scăzută la hidrați de carbon
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
la hidrați de carbon, rezistența la insulină), determinarea proteinei C reactive de fază acută (hs-PCR); nivelele serice ale markerilor cardiaci de necroză sunt normale; b. electrocardiograma de repaus este în 2/3 din cazuri anormală, pune în evidență leziune sau ischemie subepicardică: -subdenivelarea segmentului ST orizontală sau ușor descendentă, urmată de unde T negative sau bifazice; uneori prelungirea intervalului QT reprezintă un semn suplimentar; -unde T negative, simetrice și ascuțite cu topografie variată; -alte modificări: BRS, BRD, HAS, HPS, FA, flutter atrial
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
uneori prelungirea intervalului QT reprezintă un semn suplimentar; -unde T negative, simetrice și ascuțite cu topografie variată; -alte modificări: BRS, BRD, HAS, HPS, FA, flutter atrial, extrasistole atriale sau ventriculare, aspect de HVS. c. electrocardiograma de efort folosită pentru obiectivizarea ischemiei miocardice; se folosesc protocoale de efort la bicicletă ergometrică sau covor rulant, pentru realizarea unui efort gradat. Indicațiile, contraindicațiile, tehnica de lucru etc. sunt prezentate la capitolul de electrocardiografie; d. ecocardiografia bidimensională, ecocardiografia transesofagiană, ecocardiografia Doppler, ecocardiografia de stres și
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
interesează valvele, inelul valvular, cordajele tendinoase și mușchii papilari [10, 20]. TABLOU CLINIC Simptome funcționale [10, 20] Insuficiența mitrală poate avea etiologie acută sau cronică. Etiologia acută este reprezentată în special de endocardita infecțioasă, IMA, disfuncție de mușchi papilari secundară ischemiei, degenerarea valvelor biologice. Etiologia cronică este reprezentată de RAA, congenital, degenerarea mixomatoasă, cardiomiopatia hipertrofică, calcificarea inelului valvular. Insuficiența mitrală cronică se manifestă prin: - dispnee progresivă - la efort, edem pulmonar acut; - tuse; - astenie; - transpirații; - palpitații; - hemoptizii mai rare; - simptome și semne
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
CLINIC.SIMPTOME FUNCȚIONALE Bolnavii cu insuficiență aortică ușoară sau moderată pot rămâne asimptomatici mulți ani și pot fi descoperiți ocazional, pentru ca apoi să se decompenseze rapid. Principalele simptome sunt: - dispnee progresivă de efort până la edem pulmonar acut; - angină pectorală prin ischemie miocardică relativă; - palpitații; - transpirații excesive; - paloare; - dureri pe traiectul vaselor gâtului/aorta abdominală; - senzația de „prea plin” în cap și în gât [10, 20]. EXAMEN OBIECTIV Diagnosticul insuficienței aortice se bazează pe semne periferice (puls arterial periferic vizibil sau palpabil
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
așa de intensă încât obligă bolnavul să adopte poziții care-i ușurează dispneea (poziții forțate antidispneice - poziție genupectorală - semnul rugăciunii mahomedane); - Durerea: este localizată precordial, de intensitate variabilă. Este dată de distensia pericardului, de coafectarea pleurei adiacente și uneori de ischemie miocardică; - Dacă lichidul este în cantitate mare, poate produce suferințe și prin compresiunea formațiunilor anatomice din vecinătate: disfagie, disfonie, tuse, sughiț. Semne obiective: - Inspecție: mai ales la tineri o bombare a regiunii pecordiale; - Palpare: șoc apexian slab sau absent; când
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
voluminoase, imaginea radiologică a cordului are aspect de „carafă”. Pediculul vascular este scurt și îngust (vasele mari sunt extrapericardice). Pulsatilitatea conturului cordului este diminuată sau absentă; - Electrocardiograma prezintă modificări legate mai ales de iritația structurilor superficiale ale miocardului, realizând o ischemie - leziune subepicardică difuză, cum a fost descrisă mai sus. În plus, se constată diminuarea voltajului complexelor QRS (microvoltaj) în caz de revărsat pericardic abundent, diminuând transmiterea potențialelor electrice cardiace; - Ecocardiografia: este de mare importanță în diagnosticul pericarditelor, putând evidenția chiar
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
leziuni eritematoase, nedureroase pe palme și plante; - Petele Roth - hemoragii ovale pe retină; - Manifestări clinice produse de embolii: -arteriale splenice - produc dureri; -abdominale; -ale arterei centrale a retinei - produc cecitate; -ale coronarelor - infarcte miocardice; -ale arterelor mari periferice - sindrom de ischemie acută a membrelor; -ale arterelor cerebrale - hemiplegie, afazie. - Anevrismele micotice - mai frecvent la nivelul arterelor cerebrale; - Semne clinice de insuficiență cardiacă congestivă și insuficiență renală [10]. EXAMINĂRI PARACLINICE Laborator: 1. Examene hematologice: - anemie normocromă, microcitară; - leucocitoză; - VSH crescut; - hipergamaglobulinemie; - titruri
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
mai potrivit ar fi de insuficiență miocardică. Aceasta poate apărea ca urmare a unei afectări primare a mușchiului cardiac, ca în cardiomiopatii și miocarditele virale sau ca urmare a unor anomalii extramiocardice, cum ar fi ateroscleroza coronariană care duce la ischemie miocardică și infarct, și anomaliile valvulare în care suprasolicitările hemodinamice de lungă durată produc suferința miocardului. Alți pacienți pot prezenta un sindrom clinic similar, dar fără modificări ale funcției miocardice. Unii dintre acești pacienți prezintă o solicitare mecanică bruscă a
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
debit cardiac anterograd insuficient. Exemple: embolism pulmonar acut masiv, cardiomiopatie dilatativă. INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ DIASTOLICĂ Reprezintă alterarea capacității ventriculilor de a accepta sângele, un defect al umplerii ventriculare care poate fi determinată de o relaxare ventriculară încetinită sau incompletă - tranzitorie în ischemia acută, persistentă în hipertrofia miocardică concentrică și în cardiomiopatia restrictivă (secundară unor procese infiltrative de tipul amiloidozei). Consecințele majore se datoresc creșterii presiunii ventriculare de umplere și a presiunii venoase retrograde ventriculului afectat, determinând congestie pulmonară și/sau sistemică. La
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
comună formă de insuficiență cardiacă (cauzată de ateroscleroza coronariană) este un exemplu al acestei asocieri: - insuficiența sistolică este determinată atât de pierderea cronică de contractilitate miocardică secundară unor infarcte anterioare, cât și de pierderea acută indusă de un episod de ischemie tranzitorie; insuficiența diastolică este secundară complianței ventriculare reduse determinată de înlocuirea de miocard normal, distensibil, de către țesut cicatriceal fibros, nedistensibil, cât și prin reducerea acută a distensibilității miocardului prin injurie pasageră pe parcursul episoadelor tranzitorii de ischemie [10]. SIMPTOMATOLOGIA [10] A
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
de un episod de ischemie tranzitorie; insuficiența diastolică este secundară complianței ventriculare reduse determinată de înlocuirea de miocard normal, distensibil, de către țesut cicatriceal fibros, nedistensibil, cât și prin reducerea acută a distensibilității miocardului prin injurie pasageră pe parcursul episoadelor tranzitorii de ischemie [10]. SIMPTOMATOLOGIA [10] A. DETRESA RESPIRATORIE Manifestare cardinală a insuficenței ventriculare stângi, poate prezenta o severitate progresivă: [1] dispnee de efort, [2] ortopnee, [3] dispnee paroxistică nocturnă, [4] dispnee de repaus, [5] edem pulmonar acut. 1. Dispneea de efort: - proporțional
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
disecție proximală, și doar la 15% din cei cu disecție distală când sunt implicate în special arterele femurale și artera subclaviculară stângă. Prezența anomaliilor de puls este un factor predictiv de risc crescut pentru apariția de evenimente adverse. Pulsul asimetric, ischemia viscerală rezultă din extensia faldului („flap-ului”) de disecție într-o ramură arterială cu comprimarea lumenului „adevărat” de către lumenul „fals”. Anomaliile de puls din disecția de aortă pot fi tranzitorii prin decompresia secundară a falsului lumen de reintrarea distală sau prin
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
fi mascată de cea a accidentului coronarian acut, pacientul putând avea o evoluție extrem de complicată; totodată, introducerea unui tratament fibrinolotic în condițiile unui infarct miocardic secundar disecției aortice poate fi fatală. Extensia disecției aortice spre aorta abdominală determină alte complicații: ischemie renală sau infarct renal franc, hipertensiune severă, insuficiență renală acută, ischemie mezenterică, ischemie acută periferică, colecții pleurale frecvent în partea stângă. Colapsul sau șocul hemoragic pot fi elementele de debut ale unei disecții de aortă prin perforare în arborele bronșic
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
extrem de complicată; totodată, introducerea unui tratament fibrinolotic în condițiile unui infarct miocardic secundar disecției aortice poate fi fatală. Extensia disecției aortice spre aorta abdominală determină alte complicații: ischemie renală sau infarct renal franc, hipertensiune severă, insuficiență renală acută, ischemie mezenterică, ischemie acută periferică, colecții pleurale frecvent în partea stângă. Colapsul sau șocul hemoragic pot fi elementele de debut ale unei disecții de aortă prin perforare în arborele bronșic (hemoptizie), esofag (hematemeză), pleură (hemotorax) sau sacul pericardic (tamponadă cardiacă) [7, 8, 10
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
Bolile arterelor periferice constituie un capitol important de patologie cardiovasculară, datorită incidenței lor ridicate și problemelor complexe de diagnostic și tratament. Afectarea arterelor periferice se produce în peste 90% din cazuri în cadrul aterosclerozei sistemice, care poate realiza un tablou de ischemie arterială acută sau cronică. Nu se includ în acest capitol semiologic anumite afectări ale unor segmente arteriale bine determinate (aorta ascendentă, crosa aortei, arterele carotide cu ramurile lor, aorta toracică, aorta abdominală până la nivelul emergenței arterelor renale, precum și arterele viscerale
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
arterială periferică cronică este de obicei nerecunoscută de pacient, nediagnosticată și netratată la timp, motive care determină numeroase implicații sociale și economice [1, 10-12, 20, 24, 34, 37, 51]. Afecțiunile arteriale periferice sunt dominate în principal de existența sindromului de ischemie periferică, caracterizat de un dezechilibru între necesarul de oxigen al mușchiului striat (în unele cazuri și a mușchiului neted visceral) și aportul sanguin arterial asigurat de vase cu o anatomie și/sau o funcționalitate deficitară [10, 20, 51]. DIAGNOSTICUL SINDROMULUI
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]