1,922 matches
-
și implicit asupra prognosticului. În 2012 s-a propus stratificarea pacienților din stadiul intermediar, în patru substadii pe baza unui algoritm între clasa Child Pugh și caracteristicile tumorale. În cuantificarea caracteristicilor tumorale este utilizat criteriul up-to seven (suma dintre numărul nodulilor și dimensiunea leziunii celei mai mari să fie mai mică decât 7) [33] (tabelul 34). Această sub-stadializare oferă atât soluții terapeutice de primă intenție în aceste sub stadii cât și alternative de tratament. Noua clasificarea a fost validată pe un
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92138_a_92633]
-
23]. Invazia vasculară este asociată cu dimensiunea și gradul de diferențiere histologică ale tumorii. Invazia microscopică vasculară este prezentă la tumorile de 2 cm diametru în 20% din cazuri, la cele de 2-5 cm în 30-60% și la 60-90% din nodulii cu dimensiuni de peste 5 cm [24]. Factori de risc asociați cu un prognostic infaust sunt prezența invaziei la mai mult de 1 cm de marginile CHC sau de interesarea vaselor musculare. Ratele de supraviețuire variază de la o medie de 87
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
35]. Eșecul rezecțiilor hepatice se datorează cel mai frecvent dezvoltării recurențelor. Recurențele precoce sunt cel mai frecvent asociate cu boala diseminată prezentă preoperator încât riscul poate fi prezis prin diagnosticarea la examenul anatomopatologic a invaziei vasculare microscopice și a prezenței nodulilor sateliți [36]. Localizarea recurențelor tumorale postoperatorii are valoare prognostică, cele extrahepatice asociindu-se cu o evoluție nefavorabilă [37]. La pacienții cu rezecții curative, stadializarea TNM evaluează cel mai bine prognosticul. După rezecții curative supraviețuirea la 5 ani depinde de prezența
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
sunt parametri ce pot prezice progresia bolii la pacienții aflați pe lista de așteptare pentru transplant. Examenul anatomopatologic al piesei poate estima suplimentar riscul de recurență. Stratificarea pacienților înaintea transplantului hepatic după criteriile Milano (tumoră unică ≤ 5 cm sau 3 noduli ≤ 3 cm ce nu se pretează la rezecție) a permis scăderea mortalității postoperatorii la 5 ani sub 30% [44]. Modelele prognostice actuale la pacienții cu CHC se bazează așadar în special pe evaluarea caracteristicilor tumorale și a rezervei funcționale hepatice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Balahura () [Corola-publishinghouse/Science/92140_a_92635]
-
cele mai mari (85-95%) [4,9]. Colorarea imediată permite scăderea numărului de pasaje și a fragmentelor necorespunzătoare. De un real folos este utilizarea citometriei de flux și a diverselor tehnici imunohistochimice în caracterizarea celulelor neoplazice. Dificultățile diagnosticului diferențial dintre un nodul de regenerare și un CHC bine diferențiat nu pot fi soluționate decât având la dispoziție un fragment tisular relativ mare, care poate fi prelevat numai cu ajutorul acelor groase. Biopsia cu ace groase (core biopsy) 1,1-1,6 mm permite obținerea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
14]. Microhistologia combină siguranța puncției aspirative cu ac fin cu calitatea fragmentului obținut prin biopsia cu ac gros, având o sensibilitate și specificitate superioare citologiei: 92,6% și 100% față de 81,3% și respectiv 97,6% [6-8,15]. În diagnosticul nodulilor sub 2 cm acuratețea microhistologiei este înaltă (89,6%) depinzând de dimensiunea nodulului biopsiat: 88.6% pentru noduli ≤10 mm, 86,2% pentru cei între 11-15 mm și 91,3% pentru nodulii între 16-20 mm în diametru [15]. Unele ace
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
prin biopsia cu ac gros, având o sensibilitate și specificitate superioare citologiei: 92,6% și 100% față de 81,3% și respectiv 97,6% [6-8,15]. În diagnosticul nodulilor sub 2 cm acuratețea microhistologiei este înaltă (89,6%) depinzând de dimensiunea nodulului biopsiat: 88.6% pentru noduli ≤10 mm, 86,2% pentru cei între 11-15 mm și 91,3% pentru nodulii între 16-20 mm în diametru [15]. Unele ace (Histocut) permit recoltarea de material pentru citologie și microhistologie în timpul aceluiași pasaj. Combinația
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
având o sensibilitate și specificitate superioare citologiei: 92,6% și 100% față de 81,3% și respectiv 97,6% [6-8,15]. În diagnosticul nodulilor sub 2 cm acuratețea microhistologiei este înaltă (89,6%) depinzând de dimensiunea nodulului biopsiat: 88.6% pentru noduli ≤10 mm, 86,2% pentru cei între 11-15 mm și 91,3% pentru nodulii între 16-20 mm în diametru [15]. Unele ace (Histocut) permit recoltarea de material pentru citologie și microhistologie în timpul aceluiași pasaj. Combinația citologiemicrohistologie crește sensibilitatea diagnosticării CHC
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
și respectiv 97,6% [6-8,15]. În diagnosticul nodulilor sub 2 cm acuratețea microhistologiei este înaltă (89,6%) depinzând de dimensiunea nodulului biopsiat: 88.6% pentru noduli ≤10 mm, 86,2% pentru cei între 11-15 mm și 91,3% pentru nodulii între 16-20 mm în diametru [15]. Unele ace (Histocut) permit recoltarea de material pentru citologie și microhistologie în timpul aceluiași pasaj. Combinația citologiemicrohistologie crește sensibilitatea diagnosticării CHC: 89.8-90% față de 80-85,6% pentru citologie și 61-66,1% pentru microhistologie [6,7
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
și 61-66,1% pentru microhistologie [6,7]. Utilizarea ecografiei armonice cu agenți de contrast (SonoVue) ca modalitate de ghidare a puncției permite creșterea sensibilității diagnostice a metodei prin: țintirea zonelor captante, vasculare ale tumorii în cazul tumorilor necrotice [16];țintirea nodulilor slab vizibili sau invizibili în ecografia convențională, care devin bine vizibili după administrarea agentului de contrast [16,17]. Valoarea predictivă negativă a puncției biopsie rămâne mică, de aceea la pacienții cu rezultat negativ pentru malignitate CHC nu poate fi exclus
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
diagnostic fiind de doar 35% [18]. În cazul rebiopsierii șansele de succes sunt mai mari dacă rezultatul biopsiei anterioare este non-tumoral (50%) decât în cazul în care acesta este nondiagnostic (necroză) (25%) [18] În aceste cazuri, mai ales în cazul nodulilor sub 2 cm urmărirea imagistică este recomandabilă. Utilizarea puncției biopsie hepatică (PBH) în diagnosticul CHC comportă anumite riscuri. Complicațiile hemoragice sunt mai frecvente în cazul folosirii acelor groase (1,1 % față de 0,5% pentru PAF) și în cazul biopsierii unui
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
indică, nuanțează sau limitează efectuarea PBH în CHC sunt prezentați în tabelul 25. Indicațiile sunt nuanțate în funcție de stadiul BLCL (Barcelona Liver Clinic Cancer) al CHC. STADIUL BCLC 0 ȘI A (VERY EARLY AND EARLY CHC) Relația cu metodele imagistice Pentru nodulii între 1 și 2 cm problema caracterizării acestora prin metode noninvazive este complexă deoarece până la 33% din noduli au natură benignă, iar frecvent nodulii de CHC nu prezintă un comportament imagistic caracteristic. Daca se iau în considerare ca și criterii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
BLCL (Barcelona Liver Clinic Cancer) al CHC. STADIUL BCLC 0 ȘI A (VERY EARLY AND EARLY CHC) Relația cu metodele imagistice Pentru nodulii între 1 și 2 cm problema caracterizării acestora prin metode noninvazive este complexă deoarece până la 33% din noduli au natură benignă, iar frecvent nodulii de CHC nu prezintă un comportament imagistic caracteristic. Daca se iau în considerare ca și criterii de diagnostic hipervascularizația în faza arterială și spălarea în faza portală/parenchimală prin două metode imagistice (criterii clare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
CHC. STADIUL BCLC 0 ȘI A (VERY EARLY AND EARLY CHC) Relația cu metodele imagistice Pentru nodulii între 1 și 2 cm problema caracterizării acestora prin metode noninvazive este complexă deoarece până la 33% din noduli au natură benignă, iar frecvent nodulii de CHC nu prezintă un comportament imagistic caracteristic. Daca se iau în considerare ca și criterii de diagnostic hipervascularizația în faza arterială și spălarea în faza portală/parenchimală prin două metode imagistice (criterii clare de diagnostic recomandate de AASLD) doar
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
nu prezintă un comportament imagistic caracteristic. Daca se iau în considerare ca și criterii de diagnostic hipervascularizația în faza arterială și spălarea în faza portală/parenchimală prin două metode imagistice (criterii clare de diagnostic recomandate de AASLD) doar 33% din nodulii de CHC îndeplinesc aceste cerințe [36]. În consecință 50-70% dintre pacienți au nevoie de biopsie pentru stabilirea exactă a diagnosticului [36,37]. Diagnosticul diferențial dintre un CHC bine diferențiat și un nodul displazic este dificil pe fragmentul prelevat prin PBH
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
de diagnostic recomandate de AASLD) doar 33% din nodulii de CHC îndeplinesc aceste cerințe [36]. În consecință 50-70% dintre pacienți au nevoie de biopsie pentru stabilirea exactă a diagnosticului [36,37]. Diagnosticul diferențial dintre un CHC bine diferențiat și un nodul displazic este dificil pe fragmentul prelevat prin PBH. Utilizarea unor markeri moleculari (GPC3, HSP70, GS) permite stabilirea naturii exacte a nodulilor cu sensibilitate de 57% și o specificitate de 100% [38]. În nodulii între 1-2 cm se poate aprecia gradul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
nevoie de biopsie pentru stabilirea exactă a diagnosticului [36,37]. Diagnosticul diferențial dintre un CHC bine diferențiat și un nodul displazic este dificil pe fragmentul prelevat prin PBH. Utilizarea unor markeri moleculari (GPC3, HSP70, GS) permite stabilirea naturii exacte a nodulilor cu sensibilitate de 57% și o specificitate de 100% [38]. În nodulii între 1-2 cm se poate aprecia gradul de diferențiere tumorală cu o acuratețe de 60%, sensibilitatea examenului tisular (mai ales a PAF) în aprecierea microinvaziei vasculare fiind însă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
dintre un CHC bine diferențiat și un nodul displazic este dificil pe fragmentul prelevat prin PBH. Utilizarea unor markeri moleculari (GPC3, HSP70, GS) permite stabilirea naturii exacte a nodulilor cu sensibilitate de 57% și o specificitate de 100% [38]. În nodulii între 1-2 cm se poate aprecia gradul de diferențiere tumorală cu o acuratețe de 60%, sensibilitatea examenului tisular (mai ales a PAF) în aprecierea microinvaziei vasculare fiind însă redusă [32]. Având în vedere că prezența microinvaziei vasculare dictează prognosticul pacienților
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
diferențiere tumorală cu o acuratețe de 60%, sensibilitatea examenului tisular (mai ales a PAF) în aprecierea microinvaziei vasculare fiind însă redusă [32]. Având în vedere că prezența microinvaziei vasculare dictează prognosticul pacienților alocați diverselor terapii, estimarea acesteia (pe baza dimensiunilor nodulilor și a gradului de diferențiere) este foarte importantă [32]. PBH în contextul transplantului hepatic Se conturează mai multe scenarii în care PBH poate juca un rol central. Astfel prezența unui CHC diagnosticat imagistic la un pacient aflat pe lista de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
CHC pe ficatul explantat [39,40]. În al doilea rând, deși CHC-ul este cea mai frecventă tumoră ce se dezvoltă pe ficatul cirotic, apariția și a altor tumori (mai ales colangiocarcinom) este posibilă. Se consideră că până la 20% din nodulii ce apar pe ficatul cirotic și care au un comportament imagistic tipic de CHC au altă histologie [14]. Incidența colangiocarcinomului a crescut foarte mult în ultimii ani, iar aspectul imagistic al leziunilor mici periferice este foarte similar sau chiar identic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
45]. Unii autori consideră însă ca efectuarea PFA înaintea rezecției nu modifică mortalitatea și supraviețuirea [28]. În al treilea rând nu trebuie uitat riscul de complicații (sângerare, însămânțare), contraindicațiile și limitele PBH (pacienți cu ascită, tulburări de coagulare, prezența de noduli izoecogeni). Valoarea predictivă negativă a PBH nu este 100%, în condițiile unui rezultat negativ impunându-se rebiopsierea leziunii sau urmărirea imagistică. Această abordare duce la prelungirea timpului până la rezecție și expune pacientul unor riscuri suplimentare [46]. Concepția actuală stipulează că
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92135_a_92630]
-
explorării morfologice a acestui organ. Rezoluția imaginii ecografice este esențială pentru detectarea tumorilor. Ecografia are o capacitate foarte bună de discriminare a formațiunilor în funcție de consistență (un chist într-un parenchim este detectabil la dimensiuni de 2-3 mm) (fig. 20); un nodul solid apare distinct la dimensiuni de 5-6 mm) (fig. 21). În ultimii ani s-au pus la punct echipamente care permit reconstrucții 3D ale imaginilor ecografice. Imaginile rezultate nu mai sunt planuri ci volume, care pot să fie statice (3D
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92131_a_92626]
-
maligne în ficatul cirotic la 80-90% [18, 19] de aceea ciroza hepatică avansată ar putea fi considerată ea însăși o stare premalignă. Ficatul cirotic este caracterizat prin distrugerea arhitecturii normale hepatice de tip lobular și reorganizare structurală de tip nodular (noduli de regenerare). Nodulii de regenerare se transformă treptat de-a lungul procesului de carcinogeneză în noduli displazici (considerați stări premaligne) și ulterior în CHC. La baza procesului de carcinogeneză stau modificările vascularizației intranodulare. Acestea constau în exacerbarea progresivă a vascularizației
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92131_a_92626]
-
cirotic la 80-90% [18, 19] de aceea ciroza hepatică avansată ar putea fi considerată ea însăși o stare premalignă. Ficatul cirotic este caracterizat prin distrugerea arhitecturii normale hepatice de tip lobular și reorganizare structurală de tip nodular (noduli de regenerare). Nodulii de regenerare se transformă treptat de-a lungul procesului de carcinogeneză în noduli displazici (considerați stări premaligne) și ulterior în CHC. La baza procesului de carcinogeneză stau modificările vascularizației intranodulare. Acestea constau în exacerbarea progresivă a vascularizației arteriale prin vase
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92131_a_92626]
-
considerată ea însăși o stare premalignă. Ficatul cirotic este caracterizat prin distrugerea arhitecturii normale hepatice de tip lobular și reorganizare structurală de tip nodular (noduli de regenerare). Nodulii de regenerare se transformă treptat de-a lungul procesului de carcinogeneză în noduli displazici (considerați stări premaligne) și ulterior în CHC. La baza procesului de carcinogeneză stau modificările vascularizației intranodulare. Acestea constau în exacerbarea progresivă a vascularizației arteriale prin vase de neoformație, dispuse haotic intranodular, urmată de o înlocuire treptată a vascularizației normale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92131_a_92626]