2,986 matches
-
poate rupe cu ușurință în cursul manevrelor chirurgicale de preparare și ligaturare, atât în perioada neonatală, cât și la copilul mare și adult, motiv pentru care trebuie „tratat” cu maxim de delicatețe și respect [4]. Nervul laringean recurent înconjoară extremitatea aortică a ductului la nivelul liniei de reflexie a pericardului. FIZIOPATOLOGIE Închiderea funcțională normală a CAP se produce imediat după naștere ca urmare a creșterii presiunii O2 ce va stimula contracția musculaturii netede a canalului. Canalul arterial produce și unele substanțe
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
circulația sistemică și cea pulmonară, de această dată la nivelul vaselor mari. Direcția „shunt”-ului prin CAP depinde de presiunile din AP și Ao, putând fi dreapta-stânga în cazul în care se menține HTP fetală sau în prezența unei coarctații aortice înalte strânse (situație în care circulația în trenul inferior este dependentă de canalul arterial persistent), dar de obicei shunt-ul este stânga-dreapta, fapt care determină hiperaflux pulmonar cu supraîncarcare de volum și presiune și implicit instalarea treptată a hipertensiunii pulmonare. Creșterea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
prin toracotomie posterolaterală stânga, fără circulație extracorporeală (CEC), cu mortalitate operatorie sub 1% [10]. După efectuarea toracotomiei, se luxează caudal plămânul stâng, se secționează longitudinal pleura mediastinală la nivelul arterei subclavia stângi și aortei descendente, cu prepararea și izolarea crosei aortice, aortei descendente și a porțiunii extrapericardice a canalului arterial persistent. Se iau precauții pentru evitarea lezării nervului laringean recurent care face bucla la acest nivel. Deși dubla sau tripla ligatură reprezintă o opțiune aparent mai simplă și mai lipsită de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
corecție a CAP este considerată „apendicita” chirurgiei cardiace, procedura nu este lipsită de riscuri, în special legate de lezarea marilor vase și mai ales a ductului persistent, datorită consistenței sale fragile. Alte complicații intra- și postoperatorii: ligaturarea accidentală a crosei aortice sau arterei carotide stângi, lezarea nervului laringian recurent sau a ductului toracic. Tratamentul chirurgical minim invaziv urmărește aceleași principii de evidențiere a structurilor vasculare și de suprimare a ductului persistent prin aplicarea unor clipuri metalice (titan sau alte materiale similare
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
inferioare este absentă aproape întotdeauna. Componenta ventriculară a defectului septal este variabilă ca dimensiune, fiind relativ mică la nivelul valvulei inferioare și mai mare la nivelul valvulei superioare. Septul membranos este dezvoltat, iar comunicarea interventriculară nu se extinde până la cuspele aortice. - CAVC Rastelli tip B: această formă relativ rară de CAV complet se caracterizează prin prezența unor corzi tendinoase aberante, fie dinspre componenta tricuspidă spre ventriculul stâng (VS dominant), fie dinspre componenta mitrală spre ventriculul drept (VD dominant). Acest tip este
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
creșterea ponderală, infecții respiratorii frecvente, sindrom funcțional respirator (dispnee, tahipnee), oboseală la alimentație. În prezența insuficienței mitrale semnificative, simptomatologia este mai accentuată, mai rapid instalată și rezistentă la tratamentul medicamentos. Agravarea semnelor clinice este determinată și de prezența stenozei subvalvulare aortice. Regiunea precordială este hiperactivă, zg. II accentuat la AP, ritm de galop, suflu de insuficiență mitrală, cianoză ușoară/medie. În cazurile în care se asociază stenoza pulmonară izolat sau ca o componentă a tetralogiei Fallot, copilul prezintă mai curând cianoză
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
procedeul de plastie valvulară și compromite rezultatul acestuia. Copiii simptomatici sunt operați după obținerea compensării medicamentoase a fenomenelor de insuficiență cardiacă prin administrarea de cardiotonice, diuretice, vasodilatatoare. Tratamentul chirurgical - tratamentul de elecție este corecția CAV în circulație extracorporeală, cu clampaj aortic în hipotermie moderată. Intervenția se efectuează prin sternotomie mediană, cu încanulare arterială la nivelul aortei ascendente și încanulare venoasă bicavă. După clamparea aortei și oprirea cordului prin administrarea soluției cardioplegice în rădacina aortei, se examineaza defectul septal atrioventricular prin efectuarea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
să sugereze o minimă îngustare sau chiar să fie de calibru normal și aspectul intraluminal al stenozei intimale. De asemenea, leziunea stenozantă poate să fie scurtă, diafragmatică sau tubulară, de lungime variabilă. ANOMALII ASOCIATE Frecvent, CoAo se asociază cu valvă aortică bicuspidă și cu defectul septal ventricular, aceste cazuri fiind întâlnite în practică în proporție egală cu cazurile de coarctație de aortă izolată. Se mai asociază, de asemenea frecvent cu alte malformații simple ca hipoplazie de arc aortic, defect septal atrial
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
asociază cu valvă aortică bicuspidă și cu defectul septal ventricular, aceste cazuri fiind întâlnite în practică în proporție egală cu cazurile de coarctație de aortă izolată. Se mai asociază, de asemenea frecvent cu alte malformații simple ca hipoplazie de arc aortic, defect septal atrial și canal arterial persistent [1]. Dintre malformațiile cardiace congenitale complexe, coarctația de aortă poate să fie prezentă ca leziune asociată mai frecvent în canalul atrioventricular comun, ventricul drept cu cale dublă de ieșire, unele forme de ventricul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
Radiografia toracică evidențiază cardiomegalie și congestie pulmonară. Dilatația poststenotică în Ao descendentă și incizurile costale lipsesc la NN. Se impune diagnosticul diferențial cu alte cauze ce produc insuficiența cardiacă în săptămânile 1-2 de viață: sindromul inimii stângi hipoplazice și stenoza aortică. Ecocardiografia este extrem de utilă pentru diagnosticul pozitiv al CoAo, pentru leziunile asociate. În 2D se vizualizează îngustarea istmului aortic, se determină anatomia fiecărui segment aortic (Ao ascendentă, transversă, istmul și descendentă) precum și prezența sau absența CAP. Examenul Doppler arată creșterea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
impune diagnosticul diferențial cu alte cauze ce produc insuficiența cardiacă în săptămânile 1-2 de viață: sindromul inimii stângi hipoplazice și stenoza aortică. Ecocardiografia este extrem de utilă pentru diagnosticul pozitiv al CoAo, pentru leziunile asociate. În 2D se vizualizează îngustarea istmului aortic, se determină anatomia fiecărui segment aortic (Ao ascendentă, transversă, istmul și descendentă) precum și prezența sau absența CAP. Examenul Doppler arată creșterea velocității fluxului sistolic prin coarctație și prezența fluxului continuu anterograd în diastolă, calcularea gradientului la nivelul coarctației și aprecierea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
ce produc insuficiența cardiacă în săptămânile 1-2 de viață: sindromul inimii stângi hipoplazice și stenoza aortică. Ecocardiografia este extrem de utilă pentru diagnosticul pozitiv al CoAo, pentru leziunile asociate. În 2D se vizualizează îngustarea istmului aortic, se determină anatomia fiecărui segment aortic (Ao ascendentă, transversă, istmul și descendentă) precum și prezența sau absența CAP. Examenul Doppler arată creșterea velocității fluxului sistolic prin coarctație și prezența fluxului continuu anterograd în diastolă, calcularea gradientului la nivelul coarctației și aprecierea severității acesteia. Cateterismul cardiac nu este
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
evidențiază pleura mediastinală prin a cărei transparență se observă traiectul aortei, a vaselor mari și elementele hilului pulmonar. Se disecă pleura mediastinală, cu precauție pentru evitarea lezării nervului vag și laringian recurent. Se începe disecția și mobilizarea vaselor proximale - arcul aortic și artera subclavie, apoi a aortei descendente postductale, cu identificarea primelor perechi arteriale intercostale și a canalului sau ligamentului arterial. Se disecă extensiv vasele pentru o bună mobilizare a aortei, la nevoie, în funcție de lungimea zonei coarctate ce trebuie rezecată, putându
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
a aortei, la nevoie, în funcție de lungimea zonei coarctate ce trebuie rezecată, putându-se sacrifica primele perechi de artere intercostale. De asemenea, trebuie identificate și ligaturate sau cauterizate vasele limfatice interceptate în cursul disecției, care intersectează frecvent artera subclavie proximal. Arcul aortic trebuie eliberat până la originea arterei carotide comune stângi. Se clampează aorta proximal și distal de zona coarctată, nefiind necesară heparinizarea pacientului înaintea clampajului aortic. Se excizează zona coarctată, până în țesut sănătos, cu extinderea aortotomiei spre arcul aortic în scopul obținerii
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
ligaturate sau cauterizate vasele limfatice interceptate în cursul disecției, care intersectează frecvent artera subclavie proximal. Arcul aortic trebuie eliberat până la originea arterei carotide comune stângi. Se clampează aorta proximal și distal de zona coarctată, nefiind necesară heparinizarea pacientului înaintea clampajului aortic. Se excizează zona coarctată, până în țesut sănătos, cu extinderea aortotomiei spre arcul aortic în scopul obținerii unei anastomoze cât mai largi. Anastomoza termino-terminală se efectuează cu fir resorbabil sau cu fir neresorbabil polipropylene în maniera continuă sau cu fire izolate
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
subclavie proximal. Arcul aortic trebuie eliberat până la originea arterei carotide comune stângi. Se clampează aorta proximal și distal de zona coarctată, nefiind necesară heparinizarea pacientului înaintea clampajului aortic. Se excizează zona coarctată, până în țesut sănătos, cu extinderea aortotomiei spre arcul aortic în scopul obținerii unei anastomoze cât mai largi. Anastomoza termino-terminală se efectuează cu fir resorbabil sau cu fir neresorbabil polipropylene în maniera continuă sau cu fire izolate. Se declampează inițial distal pentru evacuarea aerului și controlul hemostazei, ulterior se declampează
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
cât mai largi. Anastomoza termino-terminală se efectuează cu fir resorbabil sau cu fir neresorbabil polipropylene în maniera continuă sau cu fire izolate. Se declampează inițial distal pentru evacuarea aerului și controlul hemostazei, ulterior se declampează proximal. Momentele clampajului, respectiv declampajului aortic trebuie efectuate în strânsă colaborare cu anestezia, pentru menținerea unei hemodinamici optime și prevenirii complicațiilor (sindrom de reperfuzie). Pulsoximetrul plasat la nivelul membrelor inferioare detectează flux pulsatil, iar monitorizarea presiunii arteriale informează asupra gradientului rezidual între membrele superioare și cele
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
arterială reziduală, coarctația recurentă (recidivată), anevrism de aortă toracică [15] (în cazul corecției prin procedeul aortoplastiei cu petec) [16]. Urmărirea postoperatorie [17] vizează urmărirea diferențelor de presiune între membrele superioare și inferioare, persistența HTA de cauză neprecizată, anomalii asociate - bicuspidie aortică, boală mitrală și dezvoltării stenozei aortice subvalvulare (la câțiva ani postoperator). În caz de recoarctație, se poate indica angioplastia cu balon [18]. TRANSPOZIȚIA CORECTATĂ (CONGENITAL) A MARILOR VASE Malformație congenitală constând în transpoziție de vase mari (marile artere provin din
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
de aortă toracică [15] (în cazul corecției prin procedeul aortoplastiei cu petec) [16]. Urmărirea postoperatorie [17] vizează urmărirea diferențelor de presiune între membrele superioare și inferioare, persistența HTA de cauză neprecizată, anomalii asociate - bicuspidie aortică, boală mitrală și dezvoltării stenozei aortice subvalvulare (la câțiva ani postoperator). În caz de recoarctație, se poate indica angioplastia cu balon [18]. TRANSPOZIȚIA CORECTATĂ (CONGENITAL) A MARILOR VASE Malformație congenitală constând în transpoziție de vase mari (marile artere provin din ventriculi de care nu aparțin) la
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
la dreapta față de artera pulmonară, care provine din VS și posterior, traiectul marilor vase este paralel și nu spiralat cum este fiziologic. Există o continuitate fibroasă între inelul mitral și cel pulmonar și o discontinuitate între valva tricuspidă și valva aortică - invers decât normal [1]. Există o varietate mare a distribuției arterelor coronare, dar cel mai frecvent, acestea provin din sinusurile aortice care sunt localizate posterior, spre artera pulmonară, sinusul non-coronar fiind de obicei anterior. Alte variante relativ frecvente, sunt artera
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
fiziologic. Există o continuitate fibroasă între inelul mitral și cel pulmonar și o discontinuitate între valva tricuspidă și valva aortică - invers decât normal [1]. Există o varietate mare a distribuției arterelor coronare, dar cel mai frecvent, acestea provin din sinusurile aortice care sunt localizate posterior, spre artera pulmonară, sinusul non-coronar fiind de obicei anterior. Alte variante relativ frecvente, sunt artera circumflexă cu originea în artera coronară dreaptă și ostiu coronarian unic, cazuri care adaugă un plus de dificultate corecției chirurgicale [2
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
tractului de ejecție al VS / LVOTO). Alte malformații care pot acompania TMV sunt: canalul arterial persistent (CAP), coarctația de aortă și mai rar anomalii ale valvelor mitrală și tricuspidă, stenoză subaortică (stenoza tractului de ejecție VD/RVOTO), anomalii de arc aortic, canal atrioventricular comun, drenaj venos pulmonar aberant etc. CLASIFICARE ANATOMICĂ Există mai multe clasificări, majoritatea de importanță didactică, cum este cea a lui van Praagh, care clasifica TMV în L-transpoziție sau D-transpoziție în funcție de poziția celor două mari vase
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
și de 4% la 1 an, in timp ce în TMV cu DSV important, supraviețuirea este de 91% la 1 lună, 43% la 5 luni și 32% la 1 an [4]. Prognosticul este agravat de asocierea TMV cu leziuni obstructive aortice (coarctație de aortă, arc aortic întrerupt), toți pacienții decedând la vârsta de 2-3 luni, și ameliorat de asocierea cu DSV larg și stenoză pulmonară (SP sau stenoza tractului de ejecție a VS), în care supraviețuirea în absența tratamentului ajunge la
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
an, in timp ce în TMV cu DSV important, supraviețuirea este de 91% la 1 lună, 43% la 5 luni și 32% la 1 an [4]. Prognosticul este agravat de asocierea TMV cu leziuni obstructive aortice (coarctație de aortă, arc aortic întrerupt), toți pacienții decedând la vârsta de 2-3 luni, și ameliorat de asocierea cu DSV larg și stenoză pulmonară (SP sau stenoza tractului de ejecție a VS), în care supraviețuirea în absența tratamentului ajunge la 70% la 1 an și
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
care prezintă asociat stenoză semnificativă a tractului de ejecție VS(LVOTO) sau stenoză pulmonară, ca prim timp operator în perspectiva corecției definitive prin procedeu Rastelli sau Lecompte. Se poate efectua în toracotomie sau sternotomie, de obicei pe partea corespunzătoare arcului aortic. Tehnici chirurgicale corective: presupun realizarea inversării structurilor anatomice cardiace și poate fi realizată la nivel atrial („switch atrial” Senning sau Mustard), nivel ventricular (operația Rastelli sau Lecompte - în TMV asociată cu DSV și LVOTO) sau la nivelul marilor vase(„switch
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]