1,568 matches
-
revascularizarea miocardului ischemic cu înserarea prin anastomoze, proximal la aorta ascendentă și distal de leziune pe arterele coronare a unui conduct/grefă, de preferință biologic (artere sau vene), care să asigure aportul de sânge necesar teritoriului miocardic vascularizat de artera coronară afectată. În această etapă, preferințele chirugilor și cardiologilor se îndreaptă către materialele biologice, deși inițial s-a recurs la artere artificiale de material plastic (Dacron). Dimensiunea redusă necesară - secțiunea de 2-4 mm, diametru - nu a fost favorabilă materialelor sintetice, fiind
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
autologe depinde de: - calitatea venei, sediul anatomic de prelevare, tehnica de prelevare, - manipularea chirurgicală și farmacologică perioperatorie, - tehnica chirurgicală intraoperatorie, perfecțiunea anastomozelor vasculare, - biologia conductului în sediu anatomic arterial. Alți factori de luat în considerare țin de pacient - starea vaselor coronare native, dimensiunile acestora - diametru / calibru, perete arterial, gradul stenozei, permeabilitatea distală („run off”). La coronare de dimensiuni mici - sub 2 mm diametru - mai ales la persoane de sex feminin, anastomozele sunt tehnic mai dificile și rezultatele mai slabe. Cu cât
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
farmacologică perioperatorie, - tehnica chirurgicală intraoperatorie, perfecțiunea anastomozelor vasculare, - biologia conductului în sediu anatomic arterial. Alți factori de luat în considerare țin de pacient - starea vaselor coronare native, dimensiunile acestora - diametru / calibru, perete arterial, gradul stenozei, permeabilitatea distală („run off”). La coronare de dimensiuni mici - sub 2 mm diametru - mai ales la persoane de sex feminin, anastomozele sunt tehnic mai dificile și rezultatele mai slabe. Cu cât gradul stenozei este mai avansat - peste 60-70% - în condiții de anastomoze adecvate tehnic și perete
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Permeabilitatea conductului vascular este influențată negativ de următoarele condiții: - perete arterial nativ cu leziuni (gros, friabil cu depuneri de aterom, leziuni intimale, calcificări. Ideal anastomoza se plasează în perete sănătos distal de stenoză) - discrepanță de dimensiuni între conduct și vasul coronar receptor, - ischemizarea sau traumatizarea unui conduct viabil, de obicei autolog, - modul de conservare a conductului, - existența unui flux competitiv la nivelul anastomozei, - lipsa de experiență chirurgicală Tendința actuală este de a utiliza toate avantajele arterelor utilizate ca BAC, în special
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
implantare, care să nu fie supus spasmului sau acesta să poată fi combătut tehnic și farmacologic, să aibă cel puțin două origini - surse de alimentare (nativă și aortică). Distal, AMId se anastomozează la ramurile stângi ale arterei circumflexe. Întreg sistemul coronar stâng este astfel revascularizat printr-un inel arterial. Pentru un BAC pe ACD se utilizează artera radială sau gastro-epiploică, dacă AMid nu oferă suficientă lungime pentru o grefă suplimentară. Variantele tehnice posibile sunt montaje arteriale în „Y” sau „T”, artere
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
oferă suficientă lungime pentru o grefă suplimentară. Variantele tehnice posibile sunt montaje arteriale în „Y” sau „T”, artere in situ sau grefe libere, scheletonizate sau pedicol, anastomoze unice sau secvențiale, latero-laterale sau termino-laterale. BAC total arterial în „Y” pe sistemul coronar stâng ar avea un singur risc - dependență exclusivă de debitul sursei unice AMIs, neavând dimensiunile trunchiului coronar stâng. Soluția problemei este implantarea grefei libere de AMId în ao. asc. în loc de implantarea acesteia în AMIs. Conductele sau grefele utilizate în BAC
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
artere in situ sau grefe libere, scheletonizate sau pedicol, anastomoze unice sau secvențiale, latero-laterale sau termino-laterale. BAC total arterial în „Y” pe sistemul coronar stâng ar avea un singur risc - dependență exclusivă de debitul sursei unice AMIs, neavând dimensiunile trunchiului coronar stâng. Soluția problemei este implantarea grefei libere de AMId în ao. asc. în loc de implantarea acesteia în AMIs. Conductele sau grefele utilizate în BAC sunt supuse unui proces de remodelare vasculară. În arterele și venele supuse modificărilor cronice de flux sanguin
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Shear-stres-ul se normalizează la suprafața endotelială și va permite conductului să furnizeze debitul adecvat. Înțelegerea acestor mecanisme poate permite elaborarea de noi strategii operatorii sau adoptarea de noi soluții biologice ori farmacologice pentru aceste probleme (Barnes). Anastomozele periferice pe arterele coronare sunt intercalate cu reprize de cardioplegie la intervale de 20-30 de minute. După terminarea anastomozelor periferice, se declampează aorta ascendentă permițând perfuzarea anterogradă a coronarelor atât pe cale naturală cât și pe grefelele anstomozate periferic din linia arterială a CEC. În timpul
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
adoptarea de noi soluții biologice ori farmacologice pentru aceste probleme (Barnes). Anastomozele periferice pe arterele coronare sunt intercalate cu reprize de cardioplegie la intervale de 20-30 de minute. După terminarea anastomozelor periferice, se declampează aorta ascendentă permițând perfuzarea anterogradă a coronarelor atât pe cale naturală cât și pe grefelele anstomozate periferic din linia arterială a CEC. În timpul acestei perioade de reperfuzie a cordului și reîncălzire generală corporală (dacă s-a utilizat hipotermia de diverse grade), cordul își reia activitatea nefiind încă în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
grade), cordul își reia activitatea nefiind încă în sarcină. Este perioada de by-pass parțial a CEC în care cordul își reface capacitatea de contracție. În același timp sunt efectuate anastomozele proximale ale grefelor instalate deja prin anastomozele periferice la arterele coronare distal de leziunile ateromatoase. După verificarea hemostazei la anastomoze, cordul se reintroduce în sarcină prin umplerea cavităților cardiace. În această etapă poate fi necesar suport inotropic în funcție de starea de contractilitate a miocardului revascularizat, verificată cu ecocardiografie transesofagiană. În stabilitatea hemodinamică
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
medicală, - Ameliorează supraviețuirea doar la cazurile cu funcție VS deprimată și leziuni stenotice de LM cu stenoze peste 59 %. - La sexul feminin se constată o îmbunătățire funcțională mai redusă decât la sexul masculin și proporție mai mare de reinternări. Vasele coronare de dimensiuni mai mici și fecvența obezității pot fi incriminate. Mortalitatea precoce după BAC: - mortalitate aproximativ 2% la 30 de zile (sinteză a 176 de studii a peste 200 000 de pacienți operați cu BAC - proporția efectelor adverse majore a
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
FE scăzută, AVC, diabet, infarct miocardic sau operație cardiacă, hipertensiune [20]. Au fost identificați 7 factori predictivi ai mortalității asociate operației de BAC: - urgența operației, vârsta, operație cardiacă anterioară, sexul feminin, fracția de ejecție a VS, gradul stenozei de trunchi coronar stâng (LM) în procente și numărul ramurilor cornariene majore cu stenoză peste 70 %, primii 3 factori având cea mai mare putere predictivă [18]. Scor de risc între 0-34 bazat pe 10 factori (16120 bolnavi din statul New York, 2002-2003). Scor peste
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
asemenea, efectul benefic al terapiei chirurgicale asupra bolnavilor cu leziuni multivasculare și ischemie severă indiferent de funcția VS. În angina stabilă cronică, un avantaj de supraviețuire este demonstrabil pentru revascularizarea chirurgicală față de terapia medicală la pacienții cu leziune de trunchi coronar stâng, leziune trivasculară și disfuncție de VS. Acest avantaj nu a fost dovedit pentru pacienți cu leziune monovasculară [5]. Comparația între BAC și PCI cu stent ridică mai multe probleme. Studiile randomizate sunt utile numai dacă rezultatele sunt interpretate in
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
o metodă eficientă și sigură. La bolnavi fără disfuncție miocardică mortalitatea operatorie trebuie să fie în jurul a 1% în servicii de chirurgie cardiacă cu volum mare de activitate. Într-o meta-analiză de studii randomizate, pacienții care au fost supuși chirurgiei coronare fără CEC („off-pump”), au avut un coeficient de revascularizare mai scăzut și o permeabilitate a grefelor mai scăzută decât pacienții supuși chirurgiei coronare convenționale [20]. Este actualmente stabilit că tehnica off-pump este asociată cu o frecvență scăzută a FA postoperator
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
cu volum mare de activitate. Într-o meta-analiză de studii randomizate, pacienții care au fost supuși chirurgiei coronare fără CEC („off-pump”), au avut un coeficient de revascularizare mai scăzut și o permeabilitate a grefelor mai scăzută decât pacienții supuși chirurgiei coronare convenționale [20]. Este actualmente stabilit că tehnica off-pump este asociată cu o frecvență scăzută a FA postoperator, necesarul de produse de sânge, necesarul de inotropice, numărul infecțiilor respiratorii, a timpului de ventilație mecanică, a duratei de internare în terapia intensivă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
grefelor sunt mai scăzute. Bolnavii trebuie extensiv informați despre aceste date înainte de operație, trebuind să-și exprime acordul pentru această tehnică off-pump [21-23]. Celelalte variante de chirurgie coronariană menționate anterior (revascularizare off-pump, fără CEC, căi de acces reduse, „minitoracotomii”, chirurgia coronară robotică pot face obiectul altor subcapitole. MONITORIZAREA ȘI TERAPIA INTENSIVĂ CARDIACĂ DUPĂ REVASCULARIZAREA MIOCARDICĂ Urmărirea parametrilor vitali și în special a celor cardiovasculari în terapia intensivă cardiacă este efectuată atât timp cât este necesar pentru consolidarea unei stabilități hemodinamice și evitarea complicațiilor
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
colaborarea cu medicii din compartimentul de ritmologie-electrofiziologie 9. Evaluarea capacității funcționale a pacientului operat și stabilirea recomandărilor de reluare a activității fizice, concediu medical, reîncadrarea în muncă sau pensionare de boală. Rezultatele chirurgiei coronariene depind de multe variabile (anatomia arterelor coronare, funcția VS, simptome, infarcte antecedente, factori de risc, stil de viață, vârsta, capacitatea și experiența echipei chirurgicale etc.). De o importanță majoră este evaluarea pacientului coronarian într-un spirit de echipă cardiologi, chirurgi, anesteziologi și adoptarea unor decizii benefice pentru
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
terapeutice, a indicației chirurgicale, precum si alegerea tehnicii sunt imperios necesare. Sinteza concluziilor celor trei studii majore randomizate initial menționate, este prezentată astfel [11]: Operația selectivă, promptă este superioară terapiei medicale deoarece: A. Realizează îmbunătățirea supraviețuirii în: a. leziuni ale trunchiului coronar stîng, b. leziuni trivasculare cu funcție VS afectată (FE>0,50 %) indiferent de simptome, c. leziuni trivasculare implicând artera descendentă anterioară stângă cu funcție VS normală, simptome de ischemie și test de efort pozitiv, d. leziuni bivasculare implicând artera descendentă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
descendentă anterioară, BAC cu AMI realizează o supraviețuire mai îndelungată (20 de ani) decât BAC cu venă (până la 10 ani). Rezultatele revascularizării totale arteriale, utilizând ambele artere mamare și eventual o arteră suplimentară (radială sau gastro-epiploică) mai ales în teritoriul coronar stâng, sunt în curs de evaluare tardivă și se speră într-o permeabilitate prelungită. 5. Chirurgia coronară nu pare să reducă incidența infarctului miocardic la bolnavii cu cardiopatie coronariană cronică. Infarctul miocardic perioperator se produce în 5-10 % din cazuri, dar
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
până la 10 ani). Rezultatele revascularizării totale arteriale, utilizând ambele artere mamare și eventual o arteră suplimentară (radială sau gastro-epiploică) mai ales în teritoriul coronar stâng, sunt în curs de evaluare tardivă și se speră într-o permeabilitate prelungită. 5. Chirurgia coronară nu pare să reducă incidența infarctului miocardic la bolnavii cu cardiopatie coronariană cronică. Infarctul miocardic perioperator se produce în 5-10 % din cazuri, dar multe din aceste infarcte sunt mici și cu consecințe hemodinamice reduse. 6. Stenozele trunchiului coronar stâng au
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
5. Chirurgia coronară nu pare să reducă incidența infarctului miocardic la bolnavii cu cardiopatie coronariană cronică. Infarctul miocardic perioperator se produce în 5-10 % din cazuri, dar multe din aceste infarcte sunt mici și cu consecințe hemodinamice reduse. 6. Stenozele trunchiului coronar stâng au o semnificație diagnostică și prognostică aparte. Chirurgia coronariană a rămas cea mai indicată metodă în această patologie. Cardiologia intervențională prin PTCA și stent-uri DES face progrese în abordarea leziunilor de trunchi coronar stâng. Prin BAC s-a constatat
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
consecințe hemodinamice reduse. 6. Stenozele trunchiului coronar stâng au o semnificație diagnostică și prognostică aparte. Chirurgia coronariană a rămas cea mai indicată metodă în această patologie. Cardiologia intervențională prin PTCA și stent-uri DES face progrese în abordarea leziunilor de trunchi coronar stâng. Prin BAC s-a constatat o reducere a mortalității tardive la bolnavii cu leziuni trivasculare și funcție VS afectată. Nu există dovezi în favoarea chirurgiei coronariene privind reducerea mortalității în leziuni uni- sau bivasculare la bolnavi cu angină stabilă și
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
bivasculare la bolnavi cu angină stabilă și funcție ventriculară normală sau la bolnavi cu leziune monovasculară și funcție VS afectată. Există argumente contradictorii privind efectele operației asupra supraviețuirii la bolnavii cu funcție VS afectată și leziuni obstructive a două artere coronare, una dintre acestea fiind porțiunea proximală a arterei descendente anterioare stîngi. 7. Elemente importante care afectează rezultatul operator sunt prezența factorilor de risc incluzând vârsta bolnavului și problemele medicale asociate (fumatul, diabetul zaharat, obezitatea, bolile renale, leziuni arteriale periferice). Rezultatele
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
suferință cardiacă de origine ischemică, produse de un dezechilibru între aportul de oxigen la miocard și necesități [20]. Cardiopatia ischemică este definită ca tulburare miocardică datorată unui dezechilibru între fluxul sanguin coronarian și necesitățile miocardice, produs prin modificări în circulația coronară. Ea poate fi produsă de cauze organice (în majoritatea cazurilor ateroscleroza), funcționale (spasm coronarian) sau mixte [20]. Cardiopatia ischemică prezintă forme acute (angina pectorală instabilă, infarctul miocardic acut) și forme cronice (angina pectorală stabilă, infarctul miocardic vechi, cardiomiopatia ischemică). Sindroamele
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
rezultate din studiile mai recente [20]. ETIOPATOGENIE Condițiile etiologice ale diferitelor tipuri de cardiopatie ischemică se pot grupa astfel [10, 20]: a. ateroscleroza coronariană cu diversele sale tipuri morfologice reprezintă principala etiologie a cardiopatiei ischemice. Leziunile aterosclerotice sunt localizate pe coronarele epicardice, putând fi unice sau multiple, concentrice sau excentrice, difuze sau limitate, complicate sau necomplicate, semnificative, nesemnificative sau critice, în funcție de criteriile de apreciere folosite; se recunoaște faptul că peste 90% din evenimentele coronariene acute sau cronice au ca etiologie ateroscleroza
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]