1,297 matches
-
Downing și Kouchoukos [49], fără să fie necesară îmbrăcarea graftului aortic pentru hemostază, astfel reducând riscul unor anevrisme false la nivelul anastomozelor. Tehnica După ce pacientul a fost plasat pe by-pass cardio-pulmonar, urmat de clamparea aortei și oprirea cordului, aorta ascendentă distală este secționată circumferențial pentru a permite o sutură adecvată prin toate straturile peretelui aortic, acces mai ușor la sediile de sângerare și reducerea riscului formării unor anevrisme false tardive. Se excizează în continuare cuspele valvulare, lăsându-se o bordură de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
mm. Proteza valvulară este plasată în inel după ce firele au fost trecute prin inelul textil al acesteia. Se leagă mai întâi firele corespunzătoare cuspei coronare stângi, ulterior cuspei coronare drepte și în final cele corespunzătoare cuspei noncoronariene. Urmează efectuarea anastomozei distale aortice termino-terminale cu fire Prolene 3-0 (Prolene 4-0 pentru pacienții cu disecție acută sau sindrom Marfan. Pe urmă se slăbește clampul aortic progresiv, permițând sângelui să umple pentru scurt timp conductul și să-l destindă, astfel încât sediul graftului de interpoziție
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
sau autogrefei și inelul aortic utilizând fire separate sau fir continuu (în general de polipropilenă). Ostiile coronare sunt mobilizate, pe urmă coronara stângă se atașează la homogrefă sau autogrefa care a fost poziționată în inelul aortic. Se realizează apoi anastomoza distală și pe urmă se anastomozează coronara dreaptă. Această metodă este în mod special utilă atunci când trebuie realizată o reparare aorto-ventriculară la acei pacienți care au fost în prealabil supuși la procedee pentru stenoză valvulară aortică congenitală și care necesită lărgirea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
coronariene la orificii realizate în peretele protezei. După acest timp încercarea continenței valvei aortice se poate face prin injectarea printr-o canulă laterală în proteza clampată distal de soluție de cardioplegie și observarea distensiei ventriculare stângi. Apoi se realizează anastomoza distală cu aorta ascendentă distală sau cu o altă proteză care înlocuiește arcul aortic în cazul în care s-a realizat și această procedură. Intervențiile de reimplantare a valvei aortice Au ca model intervenția descrisă de Tirone David și cunoscută ca
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
în peretele protezei. După acest timp încercarea continenței valvei aortice se poate face prin injectarea printr-o canulă laterală în proteza clampată distal de soluție de cardioplegie și observarea distensiei ventriculare stângi. Apoi se realizează anastomoza distală cu aorta ascendentă distală sau cu o altă proteză care înlocuiește arcul aortic în cazul în care s-a realizat și această procedură. Intervențiile de reimplantare a valvei aortice Au ca model intervenția descrisă de Tirone David și cunoscută ca operația David I [51
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
serie de variante și dezvoltări ulterioare ca și rațiunea și scopul acestora. Principiul de bază al acestei intervenții constă în resuspendarea întregii valve aortice în interiorul unei proteze vasculare sintetice. Extremitatea proximală a unei asfel de proteze este ancorată la extremitatea distală a tractului de ejecție al ventriculului stâng. Mai întâi se trece o coroană de fire (poliester 3.0 sau 4.0, simple sau cu petece de Teflon) dinspre înăuntru în afară printr-un plan situat imediat sub nadirurile arcurilor inelului
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
inelului aortic la proteză, prin interiorul protezei, cu fir continuu, transfixiant (inel aortic-proteză). Apoi pastilele ostiale coronariene sunt implantate în proteză. Continența valvei poate fi din nou încercată prin administrarea de soluție cardioplegică în proteză. În fine, se efectuează anastomoza distală cu aorta ascendentă distală, crosa aortică inițială (anastomoză bizotată) sau o proteză utilizată la înlocuirea crosei aortice. Principalul neajuns al acestei tehnici constă în aceea că atunci când valva aortică este deschisă (în sistolă) cuspele aortice vin în contact cu peretele
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
prin interiorul protezei, cu fir continuu, transfixiant (inel aortic-proteză). Apoi pastilele ostiale coronariene sunt implantate în proteză. Continența valvei poate fi din nou încercată prin administrarea de soluție cardioplegică în proteză. În fine, se efectuează anastomoza distală cu aorta ascendentă distală, crosa aortică inițială (anastomoză bizotată) sau o proteză utilizată la înlocuirea crosei aortice. Principalul neajuns al acestei tehnici constă în aceea că atunci când valva aortică este deschisă (în sistolă) cuspele aortice vin în contact cu peretele protezei vasculare utilizate la
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
stabilit. Crosa aortică este abordată după atingerea hipotermiei profunde pentru a se putea realiza oprirea circulatorie hipotermică (a se vedea mai sus). Singura excepție este reprezentată de situația în care crosa aortică poate fi clampată oblic, permițând astfel realizarea anastomozei distale a protezei vasculare la crosa aortică fără oprire circulatorie. Înlocuirea aortei ascendente și a hemicrosei Când temperatura esofagiană atinge 11-140C, iar saturația oxigenului în vena jugulară internă depășește 95% pacientul este pus în pozițe Trendelenburg, se oprește perfuzia sistemică și
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
circulatorie. Înlocuirea aortei ascendente și a hemicrosei Când temperatura esofagiană atinge 11-140C, iar saturația oxigenului în vena jugulară internă depășește 95% pacientul este pus în pozițe Trendelenburg, se oprește perfuzia sistemică și se deschide crosa aortică. Se excizează aorta ascendentă distală și arcul aortic proximal. Planul de secțiune al aortei începe la marginea dreaptă a originii trunchiului arterial brahiocefalic și merge până la circa 1 cm proximal de inserția ligamentului arterial și nervul laringeu recurent pe concavitatea crosei aortice. Se realizează anastomoza
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
la înlocuirea crosei aortice cum a fost prezentată mai sus. Aorta ascendentă și crosa pot fi înlocuite și cu o singură proteză mai lungă în cazul în care bulbul aortic și valva aortică nu sunt afectate. În această situație anastomoza distală a protezei este realizată înaintea anastomozei proximale. Ulterior montajul trifurcat este reimplantat în aorta ascendentă protetică. Dacă rădăcina aortică este dilatată se realizează reconstrucția acesteia prin înlocuirea compozită a valvei aortice și aortei ascendente cu reimplantarea ostiilor coronare în proteză
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
compozită a valvei aortice și aortei ascendente cu reimplantarea ostiilor coronare în proteză sau prin utilizarea unui procedeu de păstrare a valvei aortice native, dacă este cazul (a se vedea mai sus). Acest procedeu se va efectua înaintea suturii anastomozei distale pe segmentul terminal al arcului aortic. Administrarea perfuziei cerebrale selective anterograde selective nu va fi întreruptă pe toată durata realizării acestor timpi chirurgicali. După implantarea protezei trifurcate în proteza aortică se deaerează montajul și se continuă perfuzia pacientului pe această
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de Borst în 1983 [81]. Ea constă în plasarea în aorta descendentă toracică a unui segment de proteză al cărei capăt distal să rămână liber, neatașat la nici o structură vasculară, în timp ce capătul proximal al acestei proteze este anastomozat la porțiunea distală a arcului aortic (bontul aortic distal). Scopul acestei tehnici constă în pregătirea și facilitarea unei intervenții ulterioare de înlocuire a aortei descendente toracice, la distanță de înlocuirea completă a arcului aortic. Din punct de vedere tehnic, o proteză vasculară (folosită
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de elefant a simplificat operația din timpul doi, aorta fibrozată și aderentă ne mai fiind necesar a fi mobilizată sau clampată și adesea, mai ales în cazul anevrismelor de aortă toracică descendentă, nu va fi necesară decât o singură anastomoză distală. De câte ori e posibil se reatașează arterele segmentare intercostale și lombare de la nivelul vertebrelor de la T7 la L2 pentru a restabili fluxul sanguin la măduvă atât prin artera Adamkiewicz cât și prin arterele radiculare spinale toracice mai înalte [82]. Tehnica operatorie
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
aortei descendente toracice sau ale celor toraco-abdominale (a se vedea mai jos). Pacientul este așezat în poziție pentru toracotomie stângă, cu pelvisul în unghi de aproximativ 60˚ față de masă depinzând de cât de jos pe aortă va fi efectuată anastomoza distală. Se prepară ambele regiuni inghinale în așa fel ca acestea să fie în câmpul operator steril pentru situația în care ar fi necesară canularea arterelor femurale pentru circulație extracorporală. Toracele se deschide printr-o incizie standard în măsura în care nu este necesară
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
incizia diafragmului. Pentru aorta abdominală se poate folosi atât abordul extra cât și cel transperitoneal, întrucât se pare că nu sunt diferențe în ceea ce priveste incidența complicațiilor respiratorii, așa cum au arătat studiile prospective privind insuficiența respiratorie [83-85]. La nivelul anastomozei distale aorta este mobilizată și izolată. Dacă e posibil, se inseră un by-pass atrio-femural cu pompă centrifugală. Sediul anastomozei distale prealabile a „trompei de elefant” este identificat imediat dincolo de artera subclavie, după care se deschide aorta longitudinal, antero-lateral. Trombul existent în jurul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
nu sunt diferențe în ceea ce priveste incidența complicațiilor respiratorii, așa cum au arătat studiile prospective privind insuficiența respiratorie [83-85]. La nivelul anastomozei distale aorta este mobilizată și izolată. Dacă e posibil, se inseră un by-pass atrio-femural cu pompă centrifugală. Sediul anastomozei distale prealabile a „trompei de elefant” este identificat imediat dincolo de artera subclavie, după care se deschide aorta longitudinal, antero-lateral. Trombul existent în jurul trompei de elefant distale va permite de obicei chirurgului să identifice graftul fără pierdere de sânge, după care graftul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
și izolată. Dacă e posibil, se inseră un by-pass atrio-femural cu pompă centrifugală. Sediul anastomozei distale prealabile a „trompei de elefant” este identificat imediat dincolo de artera subclavie, după care se deschide aorta longitudinal, antero-lateral. Trombul existent în jurul trompei de elefant distale va permite de obicei chirurgului să identifice graftul fără pierdere de sânge, după care graftul este izolat și clampat. Dacă apare sângerare la deschiderea aortei, graftul este rapid clampat. Întrucât există posibilitatea ca pacientul să se exsaguineze în timpul acestei manevre
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
graftul este rapid clampat. Întrucât există posibilitatea ca pacientul să se exsaguineze în timpul acestei manevre este recomandabil să existe un dispozitiv de autotransfuzie (cell-saver) la îndemână pentru aspirarea sângelui și un acces venos suficient pentru reinfuzia rapidă a acestuia. Anastomoza distală se face fie la aorta secționată circumferențial în manieră standard, fie la un graft de interpoziție dacă „trompa de elefant” nu este suficient de lungă ca să acopere distanța la sediul anastomozei aortice distale. Tehnici adjuvante - utilizarea adezivului chirurgical Introducerea adezivului
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
suficient pentru reinfuzia rapidă a acestuia. Anastomoza distală se face fie la aorta secționată circumferențial în manieră standard, fie la un graft de interpoziție dacă „trompa de elefant” nu este suficient de lungă ca să acopere distanța la sediul anastomozei aortice distale. Tehnici adjuvante - utilizarea adezivului chirurgical Introducerea adezivului chirurgical este de mare utilitate pentru impermeabilizarea și întărirea liniilor de sutură și pentru obliterarea lumenului fals aortic în cadrul rezolvării disecției de aortă. Utilizăm de rutină adeziv biologic de tip GRF (gelatină-rezorcinol-formaldehidă). Există
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
celui biologic nu este obligatorie, dar este de mare utilitate. Tehnici pentru afecțiunile degenerative ale aortei descendente Reparațiile aortei descendente se definesc ca cele care interesează aorta distal de artera subclavie stângă. Există însă o suprapunere între operațiile proximale și distale, întrucât operațiile proximale prin mediastin se pot extinde în jos pe aorta toracică distală. În mod similar, unii pacienți au nevoie de înlocuiri extensive ale aortei ascendente distale sau arcului aortic și ale aortei descendente toracice sau toraco-abdominale, care se
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
ale aortei descendente Reparațiile aortei descendente se definesc ca cele care interesează aorta distal de artera subclavie stângă. Există însă o suprapunere între operațiile proximale și distale, întrucât operațiile proximale prin mediastin se pot extinde în jos pe aorta toracică distală. În mod similar, unii pacienți au nevoie de înlocuiri extensive ale aortei ascendente distale sau arcului aortic și ale aortei descendente toracice sau toraco-abdominale, care se pot rezolva mai ușor prin partea stângă a toracelui folosind hipotermia profundă cu oprire
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de artera subclavie stângă. Există însă o suprapunere între operațiile proximale și distale, întrucât operațiile proximale prin mediastin se pot extinde în jos pe aorta toracică distală. În mod similar, unii pacienți au nevoie de înlocuiri extensive ale aortei ascendente distale sau arcului aortic și ale aortei descendente toracice sau toraco-abdominale, care se pot rezolva mai ușor prin partea stângă a toracelui folosind hipotermia profundă cu oprire circulatorie. În general, este de preferat ca intervențiile foarte extinse, asupra aortei ascendente, crosei
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
în poziție Trendelenburg. Se deschide aorta descendentă toracică. Timpul următor este croirea bontului de crosă aortică ce va fi anastomozat la proteza vasculară ce va înlocui aorta descendentă toracică. Se utilizează de obicei o incizie oblică ce pornește de la extremitatea distală a aortei ascendente de pe concavitatea crosei aortice și merge până distal de originea arterei subclavii stângi pe convexitatea arcului aortic. Uneori porțiunea distală a crosei aortice este modificată sever de procesul aterosclerotic sau este calcificată. In această situație artera subclavie
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
ce va înlocui aorta descendentă toracică. Se utilizează de obicei o incizie oblică ce pornește de la extremitatea distală a aortei ascendente de pe concavitatea crosei aortice și merge până distal de originea arterei subclavii stângi pe convexitatea arcului aortic. Uneori porțiunea distală a crosei aortice este modificată sever de procesul aterosclerotic sau este calcificată. In această situație artera subclavie stângă este preparată separat, iar bontul aortic va fi realizat imediat distal de originea arterei carotide comune stângi. Când întreaga crosă aortică este
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]