3,413 matches
-
ce manșonează vasele, în special la pacienții care au efectuat anterior radioterapie sau ERCP. Extinderea extrahepatică se referă la invazia directă la nivelul stomacului, intestinului subțire, colonului, mezocolonului, rinichilor, glandelor suprarenale, venei cave inferioare, aortei, splinei, dar și la prezența metastazelor limfoganglionare, hepatice, peritoneale. Valoarea predictivă pozitivă a CT pentru determinarea nerezecabilității este foarte ridicată (89-100%) dar este foarte scăzută în ceea ce privește rezecabilitatea (45-79%) atât timp cât semnele de invazie vasculară sunt foarte specifice, dar puțin sensibile [14]. MONITORIZAREA REZULTATELOR TRATAMENTULUI Majoritatea tumorilor maligne
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
pot să apară tromboze în sistemul port, infarcte splenice, lezarea arterei hepatice cu hepatită ischemică. Urmărirea în timp a pacienților are drept scop depistarea recidivelor tumorale. Incidența lor este de 47% [93] și pot fi locale, în patul chirurgical, sau metastaze la distanță, în principal hepatice sau pulmonare. Depistarea recidivelor tumorale se face prin CT cu o acuratețe de 93,5% [93]. Recidiva tumorală locală apare sub formă de țesut anormal în relație cu patul chirurgical sau ca țesut dens care
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
este vizibilă dilatarea căilor biliare cauzată de recidiva tumorală la acest nivel. Apariția ascitei după cel puțin 30 de zile de la intervenția chirurgicală trebuie să ridice suspiciunea de recidivă tumorală [93,94]. Recidivele limfoganglionare sunt rare. Cel mai frecvent apar metastaze hepatice, mai rar pulmonare, splenice, peritoneale, renale. Se impune evaluarea sistematică prin tomografie computerizată la 3-6 luni [94]. În cazul tumorilor neuroendocrine pancreatice care apar în cadrul MEN1 rezecția precoce a tumorii previne apariția metastazelor la distanță, dar majoritatea pacienților dezvoltă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
sunt rare. Cel mai frecvent apar metastaze hepatice, mai rar pulmonare, splenice, peritoneale, renale. Se impune evaluarea sistematică prin tomografie computerizată la 3-6 luni [94]. În cazul tumorilor neuroendocrine pancreatice care apar în cadrul MEN1 rezecția precoce a tumorii previne apariția metastazelor la distanță, dar majoritatea pacienților dezvoltă o nouă tumoră, ceea ce impune completarea pancreatectomiei [95]. Urmărirea sistematică anuală a pacienților cu rezecție segmentară pancreatică pentru IPMN, a identificat recidiva tumorală cu o incidență de 8-17% [96,97] în decurs de 3-4
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
98] și poate fi multifocală [98]. De aceea, urmărirea imagistică a acestor pacienți trebuie să fie sistematică. Supraviețuirea după rezecție este mai mare în cazul IPMN de tip invaziv comparativ cu adenocarcinomul pancreatic ductal și șansele de supraviețuire cresc în lipsa metastazelor limfoganglionare [99].
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
influențează direct strategia terapeutică, selectând pacienții cu indicație pentru rezecția chirurgicală. Principalul obiectiv al stadializării îl reprezintă evitarea laparatomiilor inutile, deoarece majoritatea pacienților cu cancer pancreatic prezintă tumori nerezecabile în momentul diagnosticului. Rezecția neoplaziei pancreatice nu este indicată în prezența metastazelor și nu poate fi realizată în cazul invaziei vasculare extinse. Determinarea cu acuratețe a rezecabilității unei tumori pancreatice suspect maligne crește numărul pacienților care beneficiază de o rezecție adecvată, potențial curativă și scade numărul pacienților care suportă inutil o intervenție
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
cu substanță de contrast. Adițional,se utilizează ecoendoscopia, angiografia, imagistica prin RM și PET-scan [3-7]. Tehnicile moderne imagistice au acuratețe mare în predicția rezecabilității, dar există limite în aprecierea exactă a extinderii locale a tumorii și, mai ales, în detectarea metastazelor cu volum redus. Metastazele subcentimetrice de pe suprafața ficatului sau peritoneului sunt rareori detectate de CT, RMN, PET sau ecografie [8-10]. O treime dintre metastazele hepatice intraparenchimatoase mai mici de 1 cm sunt omise de tehnicile imagistice performante - CT, RMN și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
Adițional,se utilizează ecoendoscopia, angiografia, imagistica prin RM și PET-scan [3-7]. Tehnicile moderne imagistice au acuratețe mare în predicția rezecabilității, dar există limite în aprecierea exactă a extinderii locale a tumorii și, mai ales, în detectarea metastazelor cu volum redus. Metastazele subcentimetrice de pe suprafața ficatului sau peritoneului sunt rareori detectate de CT, RMN, PET sau ecografie [8-10]. O treime dintre metastazele hepatice intraparenchimatoase mai mici de 1 cm sunt omise de tehnicile imagistice performante - CT, RMN și PET [11]. LAPAROSCOPIA ȘI
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
dar există limite în aprecierea exactă a extinderii locale a tumorii și, mai ales, în detectarea metastazelor cu volum redus. Metastazele subcentimetrice de pe suprafața ficatului sau peritoneului sunt rareori detectate de CT, RMN, PET sau ecografie [8-10]. O treime dintre metastazele hepatice intraparenchimatoase mai mici de 1 cm sunt omise de tehnicile imagistice performante - CT, RMN și PET [11]. LAPAROSCOPIA ȘI ECOGRAFIA LAPAROSCOPICĂ Utilizarea laparoscopiei și a ecografiei laparoscopice în stadializarea adenocarcinomului pancreatic reprezintă un progres. Aceste metode de diagnostic permit
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
intraparenchimatoase mai mici de 1 cm sunt omise de tehnicile imagistice performante - CT, RMN și PET [11]. LAPAROSCOPIA ȘI ECOGRAFIA LAPAROSCOPICĂ Utilizarea laparoscopiei și a ecografiei laparoscopice în stadializarea adenocarcinomului pancreatic reprezintă un progres. Aceste metode de diagnostic permit vizualizarea metastazelor mici peritoneale sau hepatice și evaluează cu acuratețe invazia vasculară, oferind informații utile pentru aprecierea rezecabilității cancerului pancreatic. Studiile au arătat că la o treime dintre pacienții care prezintă tumori aparent rezecabile după examenul CT, laparoscopia și ecografia laparoscopică vor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
evaluează cu acuratețe invazia vasculară, oferind informații utile pentru aprecierea rezecabilității cancerului pancreatic. Studiile au arătat că la o treime dintre pacienții care prezintă tumori aparent rezecabile după examenul CT, laparoscopia și ecografia laparoscopică vor identifica invazie locală avansată sau metastaze, rezecția curativă fiind imposibilă [12-17]. Având în vedere eficiența tratamentelor paliative nechirurgicale, în primul rând a stentării biliare, laparotomia nu este cel mai adesea necesară la acești pacienți. În aceste cazuri stadializarea laparoscopică evită laparotomii inutile, scăzând morbiditatea. Laparoscopia permite
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
Douglas. Se explorează ambele fețe ale ambilor lobi hepatici. Din punct de vedere al informației vizuale, explorarea laparoscopică este superioară celei clasice, prin laparotomie, datorită luminii optime, magnificației imaginilor și posibilității explorării adecvate a peretelui anterior și a diafragmului [20]. Metastazele au aspect variabil, cel mai frecvent apar sub forma unor noduli albi, fermi, multipli, cu dimensiuni de la 1 mm la câțiva centimetri. Leziunile suspecte sunt biopsiate și examinate histopatologic extemporaneu. Se explorează tumora pancreatică, apreciindu-se dimensiunea, gradul de extensie
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
secțiuni transversale ale capului pancreasului prin trocarul din hipocondrul stâng, iar secțiuni transversale ale cozii pancreasului utilizând trocarul din hipocondrul drept [21,22]. Ecografia laparoscopică începe, de obicei, prin examinarea sistematică a ficatului, segment cu segment, pentru detectarea unor eventuale metastaze oculte intraparenchimatoase. Se vizualizează hilul și pediculul hepatic, cu transductorul plasat la nivelul segmentului IV hepatic și apoi pe fața anterioară a ligamentului hepato-duodenal. Se identifică adenopatii sau invazie tumorală la acest nivel. Examinarea continuă cu evaluarea venei porte și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
pancreasului fără realizarea acestei manopere. Criteriile de nerezecabilitate sunt aceleași cu cele oferite de imagistica secțională. Majoritatea chirurgilor consideră nerezecabile tumorile care invadează artera mezenterică superioară, vena cavă inferioară, aorta, trunchiul celiac sau artera hepatică. Adenopatiile extinse peripancreatice, retropancreatice sau metastazele la distanță contraindică, de asemenea, rezecția. Potențial rezecabile sunt considerate tumorile care invadează vasele pe mai puțin de jumătate din circumferință. Tumorile care invadează complet circumferențial sau obstruează, pe un segment scurt, vena mezenterică superioară sau artera hepatică sunt considerate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
și 100% [13,23], iar mortalitatea și morbiditatea legate de această procedură sunt foarte scăzute. Majoritatea studiilor realizate au demonstrat o sensibilitate superioară examenului CT în aprecierea rezecabilității. Laparoscopia și ecografia laparoscopică identifică tumori nerezecabile, datorită invaziei locale avansate sau metastazelor, la 15-44% dintre pacienții care prezentau, conform examenul CT, tumori potențial rezecabile [24-28]. Pe de altă parte, în 5-8% dintre cazurile considerate nerezecabile de examenul CT, laparoscopia și ecografia laparoscopică afirmă corect rezecabilitatea [26,29]. Utilizarea ecografiei laparoscopice crește exactitatea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
sau biliar [43- 45]. Pe de altă parte, necesitatea unui by-pass digestiv la pacienții cu cancer pancreatic este relativ mică, sub 5% [46], observație care consolidează utilitatea laparoscopiei tocmai în cazurile de cancer pancreatic avansat [47]. Valoarea laparoscopiei în detectarea metastazelor peritoneale și hepatice superficiale și a extensiei locale a cancerului pancreatic, trebuie reevaluată permanent, datorită îmbunătățirii continue atât a metodele de diagnostic imagistic cât și a tehnicilor laparoscopice. Stadializarea laparoscopică a cancerului pancreatic poate fi îmbunătățită prin utilizarea lavajului peritoneal
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
este mai mică decât a celor cu examen citologic negativ, ea este semnificativ mai bună decât a pacienților la care nu se realizează rezecția [51]. Examenul citologic pozitiv al lavajului peritoneal nu este clinic echivalent cu identificarea directă, vizuală, a metastazelor peritoneale, rezecția pancreatică nefiind absolut contraindicată în aceste cazuri. Acuratețea laparoscopiei în identificarea metastazelor peritoneale foarte mici ar putea crește prin utilizarea fluorescenței. Studii pe modele animale, care au utilizat anticorpi împotriva unor antigene tumorale, marcați fluorescent, au demonstrat sensibilitatea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
bună decât a pacienților la care nu se realizează rezecția [51]. Examenul citologic pozitiv al lavajului peritoneal nu este clinic echivalent cu identificarea directă, vizuală, a metastazelor peritoneale, rezecția pancreatică nefiind absolut contraindicată în aceste cazuri. Acuratețea laparoscopiei în identificarea metastazelor peritoneale foarte mici ar putea crește prin utilizarea fluorescenței. Studii pe modele animale, care au utilizat anticorpi împotriva unor antigene tumorale, marcați fluorescent, au demonstrat sensibilitatea ridicată a laparoscopiei cu fluorescență în identificarea cancerelor abdominale [52]. Aplicarea acestei metode în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
de aspirare, și ace Tru-cut de 19-20 G. Biopsiile ghidate ecografic intraoperator sunt indicate dacă rezultatul modifică strategia terapeutică. Principalele indicații sunt tumorile nerezecabile, pentru diagnosticul histopatologic în vederea chimioterapiei, formațiunile nodulare intrahepatice sau ganglionare, detectate în timpul ecografiei laparoscopice, suspecte ca metastaze, și, rareori, formațiunile nodulare pancreatice a căror diferențiere malign-benign este ambiguă [55]. În puținele cazuri în care metode multiple imagistice sau endoscopice nu asigură diagnosticul unor ictere obstructive, iar malignitatea nu este exclusă, biopsiile ecoghidate intraoperator la nivelul regiunii periampulare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
în stabilirea strategiei terapeutice chirurgicale [22,58,59]. Chiar dacă valoarea ecografiei intraoperatorii în evaluarea adenocarcinomului pancreatic este mai mică decât în cazul pancreatitelor sau tumorilor neuroendocrine pancreatice, această tehnică imagistică sprijină adesea actul chirurgical, contribuind la determinarea rezecabilității și detectarea metastazelor oculte. Ecografia intraoperatorie identifică cu ușurință repere anatomice care nu pot fi evaluate prin disecție, ghidând astfel unele proceduri chirurgicale. Creșterea semnificativă a sensibilității și specificității imagisticii preoperatorii în diagnosticul și stadializarea cancerului pancreatic a redus beneficiile pe care le
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
începutul operației. Ea poate fi repetată ori de câte ori este necesar pe parcursul intervenției, precum și la încheierea acesteia pentru confirmarea realizării complete a procedurii planificate. Ecografia intraoperatorie în cancerul pancreatic are indicații multiple, care includ stabilirea rezecabilității tumorii, caracterizarea unor formațiuni nedeterminate, identificarea metastazelor și asistarea unor proceduri chirurgicale de localizare și abord [59]. Adenocarcinomul pancreatic apare la ecografia intraoperatorie ca o masă hipoecogenă cu margini neregulate (fig. 294). Se apreciază localizarea tumorii și relația acesteia cu structurile vasculare (fig. 295). Se examinează întreg
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
rezecabilității cancerului pancreatic este ridicată, în majoritatea studiilor fiind superioară stadializării preoperatorii ecografică, CT sau RMN. Invazia vasculară este detectată cu o sensibilitate de 92-100% [16,42,60,65,66]. Ecografia intraoperatorie detectează cu acuratețe superioară examenului RMN sau CT metastazele hepatice cu dimensiuni reduse, având un rol important în stadializarea cancerelor digestive [67-69]. Valoarea clinică a ecografiei intraoperatorii în cancerul pancreatic nu este cuantificată în studii clinice controlate. Impactul ei asupra calității actului operator este determinat de posibilitatea evidențierii unor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
limitat rolul ecografiei intraoperatorii la acești pacienți. Decizia de a utiliza ecografia în câmpul operator depinde de experiența chirurgului și ecografistului. Ea se aplică în cazuri selectate, rămase echivoce după imagistica preoperatorie și explorarea chirurgicală, privind rezecabilitatea locală și prezența metastazelor hepatice sau ganglionare regionale. Avantajele multiple ale ecografiei intraoperatorii - siguranța, rapiditatea cu care oferă informații, aplicabilitatea în situații variate,acuratețea imaginilor, capacitatea de ghidare a unor proceduri - determină utilizarea ei în sala de operație în numeroase centre, cu impact favorabil
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
invaziv și metastatic al celulelor tumorale. De asemenea, supraexpresia tisulară a c-MET delimitează un subgrup de CHC cu fenotip agresiv și prognostic nefavorabil definit prin gradul redus de diferențiere tumorală, invazia în vena portă, risc crescut de apariție a metastazelor și recidivelor posthepatectomie [29]. Nivelul crescut al HGF se corelează cu mărimea tumorii și cu reducerea supraviețuirii, fiind utilizat ca biomarker pentru progresia CHC [30]. Calea de semnalizare celulară JNK Calea JNK (cJun NH2-terminal kinase) este implicată în hepatocarcinogeneză, rolul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Luminița Leluțiu, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92126_a_92621]
-
ale acestor anomalii cu unii parametri clinico-patologici [80]. Astfel, adițiile de material genetic la nivelul 1q21-23 și 8q22-24 sunt evenimente genetice care apar în stadiile incipiente al hepatocarcinogenezei, delețiile la nivelul cromozomilor 5q34 și 8p23.1-22 se asociază cu apariția metastazelor, iar adiția la nivelul 3q22-24 apare tardiv fiind asociată cu recidiva tumorală și cu reducerea supraviețuirii [81-84]. Analiza semnificației clinice a mutațiilor componentelor căii de semnalizare Wnt/β-catenină a sugerat o împărțire a CHC în două clase în funcție de nivelul redus
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Luminița Leluțiu, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92126_a_92621]