4,011 matches
-
locală care poate interesa vasele adiacente și prezența metastazelor. În vederea prevenirii greșelilor de diagnostic este importantă preocuparea continuă pentru îmbunătățirea acurateții stabilirii criteriilor de nerezecabilitate. În felul acesta este posibilă o selecție mai riguroasă a pacienților care pot beneficia de rezecție curativă, astfel încât morbiditatea perioperatorie și mortalitatea în cazul laparotomiilor nenecesare să fie evitată [66], fără a lua șansa pacienților la un tratament eficient. Stadializarea extinderii locale a tumorilor pancreatice (T) Dimensiunea tumorii este importantă în prezicerea rezecabilității. Astfel, 83% dintre
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
eficient. Stadializarea extinderii locale a tumorilor pancreatice (T) Dimensiunea tumorii este importantă în prezicerea rezecabilității. Astfel, 83% dintre tumorile cu diametrul maxim de cel mult 2 cm (T1) sunt rezecabile, și doar 7% dintre cele peste 3 cm beneficiază de rezecție [67]. Dimensiunea medie a tumorilor maligne pancreatice în momentul diagnosticului este de 31 mm și ea nu s-a modificat semnificativ în ultimii ani, în ciuda progreselor tehnice majore [4]. Acest lucru este cauzat în principal de evoluția îndelungată asimptomatică a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
progreselor tehnice majore [4]. Acest lucru este cauzat în principal de evoluția îndelungată asimptomatică a tumorilor pancreatice sau a simptomatologiei nespecifice. Valoarea esențială a imagisticii în aprecierea extinderii locale a tumorilor pancreatice o reprezintă identificarea invaziei vasculare, ceea ce exclude posibilitatea rezecției curative. Criteriile de stabilire a invaziei arteriale nu sunt unanim acceptate în diverse centre medicale iar stadializarea TNM nu are în vedere invazia venei porte și a venei mezenterice superioare, care în anumite circumstanțe nu permite rezecția tumorii. Pornind de la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
ceea ce exclude posibilitatea rezecției curative. Criteriile de stabilire a invaziei arteriale nu sunt unanim acceptate în diverse centre medicale iar stadializarea TNM nu are în vedere invazia venei porte și a venei mezenterice superioare, care în anumite circumstanțe nu permite rezecția tumorii. Pornind de la stadializarea TNM elaborată de AJCC (American Joint Committee on Cancer) și în consens cu criteriile de rezecabilitate stabilite de AHPBA (American Hepato-Pancreatico-Biliary Association) [68,69], NCCN (National Comprehensive Cancer Network) s-a stabilit un ghid de stadializare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
20-35% dintre pacienții care în urma examenului MDCT sunt considerați ca având tumori rezecabile, intraoperator prezintă carcinomatoză peritoneală [76,77]. STABILIREA REZECABILITĂȚII TUMORII Practica a arătat că nu doar invazia trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare împiedică în anumite circumstanțe rezecția în condiții de siguranță a tumorilor pancreatice. Trebuie avută uneori în vedere și relația tumorii cu artera hepatică, cu vena portă sau vena mezenterică superioară. Lu și colab. au stabilit în 1997 un sistem de clasificare graduală a invaziei venoase
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
în lipsa unor criterii clare și unanim acceptate de includere în această categorie este dificil de stabilit un consens [84-86]. Atunci când există doar invazie venoasă, de venă portă sau venă mezenterică superioară, acest lucru nu reprezintă un criteriu de nerezecabilitate [87]. Rezecția venoasă și reconstrucția prin anastomoză termino-terminală sau realizarea unui by-pass este grevată de o morbiditate și mortalitate similare duodenopancreatectomiei cefalice fără reconstrucție vasculară [88]. Este importantă recunoașterea variantelor anatomice arteriale și venoase în stabilirea planului chirurgical. MDCT cu reconstrucții multiplanare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
reconstrucțiile vasculare eficiente: de exemplu situația în care venele jejunale se inseră sus, foarte aproape de confluentul porto-mezenteric, sau originea arterei hepatice drepte foarte aproape de emergența trunchiului celiac din aorta abdominală. Alte variante anatomice ușurează munca chirurgului și cresc șansele unei rezecții reușite: originea distinctă a arterei hepatice din aortă sau artere hepatice accesorii cu origine în artera mezenterică superioară, respectiv în artera gastrică stângă [88]. Recent Societatea de Radiologie Abdominală și Societatea Americană pentru Pancreas, pe baza criteriilor TNM elaborate de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
mezenterică superioară pe cel mult 180° din circumferința acesteia. În privința invaziei venoase, tumorile „borderline resectable” determină deformarea lumenului sau stenoza venei porte sau venei mezenterice superioare, sau chiar ocluzia acesteia atunci când segmentele în amonte și în aval de ocluzie permit rezecția sigură a stenozei și reconstrucția vasului. Tumorile nerezecabile determină invazia aortei și/sau, în funcție de localizarea tumorii, pentru tumorile cefalo-uncinate încastrarea arterei mezenterice superioare sau contactul tumorii cu trunchiul celiac sau vena cavă inferioară, iar pentru tumorile corporeocaudale încastrarea arterei mezenterice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
a CT pentru determinarea nerezecabilității este foarte ridicată (89-100%) dar este foarte scăzută în ceea ce privește rezecabilitatea (45-79%) atât timp cât semnele de invazie vasculară sunt foarte specifice, dar puțin sensibile [14]. MONITORIZAREA REZULTATELOR TRATAMENTULUI Majoritatea tumorilor maligne pancreatice se localizează la nivel cefalic. Rezecția lor presupune rezecția în bloc a capului pancreasului și duodenului (DPC), cu restabilirea circuitelor digestiv, pancreatic și biliar. Se folosește procedeul Whipple cu diversele sale variante. Fiind o intervenție deosebit de complexă este grevată de o morbiditate și mortalitate ridicate. CT
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
determinarea nerezecabilității este foarte ridicată (89-100%) dar este foarte scăzută în ceea ce privește rezecabilitatea (45-79%) atât timp cât semnele de invazie vasculară sunt foarte specifice, dar puțin sensibile [14]. MONITORIZAREA REZULTATELOR TRATAMENTULUI Majoritatea tumorilor maligne pancreatice se localizează la nivel cefalic. Rezecția lor presupune rezecția în bloc a capului pancreasului și duodenului (DPC), cu restabilirea circuitelor digestiv, pancreatic și biliar. Se folosește procedeul Whipple cu diversele sale variante. Fiind o intervenție deosebit de complexă este grevată de o morbiditate și mortalitate ridicate. CT este metoda imagistică
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
recidivă tumorală [93,94]. Recidivele limfoganglionare sunt rare. Cel mai frecvent apar metastaze hepatice, mai rar pulmonare, splenice, peritoneale, renale. Se impune evaluarea sistematică prin tomografie computerizată la 3-6 luni [94]. În cazul tumorilor neuroendocrine pancreatice care apar în cadrul MEN1 rezecția precoce a tumorii previne apariția metastazelor la distanță, dar majoritatea pacienților dezvoltă o nouă tumoră, ceea ce impune completarea pancreatectomiei [95]. Urmărirea sistematică anuală a pacienților cu rezecție segmentară pancreatică pentru IPMN, a identificat recidiva tumorală cu o incidență de 8-17
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
la 3-6 luni [94]. În cazul tumorilor neuroendocrine pancreatice care apar în cadrul MEN1 rezecția precoce a tumorii previne apariția metastazelor la distanță, dar majoritatea pacienților dezvoltă o nouă tumoră, ceea ce impune completarea pancreatectomiei [95]. Urmărirea sistematică anuală a pacienților cu rezecție segmentară pancreatică pentru IPMN, a identificat recidiva tumorală cu o incidență de 8-17% [96,97] în decurs de 3-4 ani, chiar dacă tranșa de rezecție inițială a fost negativă. Șansa de a dezvolta un cancer invaziv crește la 30% după 10
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
pacienților dezvoltă o nouă tumoră, ceea ce impune completarea pancreatectomiei [95]. Urmărirea sistematică anuală a pacienților cu rezecție segmentară pancreatică pentru IPMN, a identificat recidiva tumorală cu o incidență de 8-17% [96,97] în decurs de 3-4 ani, chiar dacă tranșa de rezecție inițială a fost negativă. Șansa de a dezvolta un cancer invaziv crește la 30% după 10 ani de la rezecția chirurgicală [97]. Recidiva se produce adesea la distanță de tranșa de rezecție [98] și poate fi multifocală [98]. De aceea, urmărirea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
pentru IPMN, a identificat recidiva tumorală cu o incidență de 8-17% [96,97] în decurs de 3-4 ani, chiar dacă tranșa de rezecție inițială a fost negativă. Șansa de a dezvolta un cancer invaziv crește la 30% după 10 ani de la rezecția chirurgicală [97]. Recidiva se produce adesea la distanță de tranșa de rezecție [98] și poate fi multifocală [98]. De aceea, urmărirea imagistică a acestor pacienți trebuie să fie sistematică. Supraviețuirea după rezecție este mai mare în cazul IPMN de tip
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
97] în decurs de 3-4 ani, chiar dacă tranșa de rezecție inițială a fost negativă. Șansa de a dezvolta un cancer invaziv crește la 30% după 10 ani de la rezecția chirurgicală [97]. Recidiva se produce adesea la distanță de tranșa de rezecție [98] și poate fi multifocală [98]. De aceea, urmărirea imagistică a acestor pacienți trebuie să fie sistematică. Supraviețuirea după rezecție este mai mare în cazul IPMN de tip invaziv comparativ cu adenocarcinomul pancreatic ductal și șansele de supraviețuire cresc în lipsa
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
invaziv crește la 30% după 10 ani de la rezecția chirurgicală [97]. Recidiva se produce adesea la distanță de tranșa de rezecție [98] și poate fi multifocală [98]. De aceea, urmărirea imagistică a acestor pacienți trebuie să fie sistematică. Supraviețuirea după rezecție este mai mare în cazul IPMN de tip invaziv comparativ cu adenocarcinomul pancreatic ductal și șansele de supraviețuire cresc în lipsa metastazelor limfoganglionare [99].
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
INTRODUCERE Stadializarea corectă a tumorilor pancreatice suspect maligne influențează direct strategia terapeutică, selectând pacienții cu indicație pentru rezecția chirurgicală. Principalul obiectiv al stadializării îl reprezintă evitarea laparatomiilor inutile, deoarece majoritatea pacienților cu cancer pancreatic prezintă tumori nerezecabile în momentul diagnosticului. Rezecția neoplaziei pancreatice nu este indicată în prezența metastazelor și nu poate fi realizată în cazul invaziei vasculare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
INTRODUCERE Stadializarea corectă a tumorilor pancreatice suspect maligne influențează direct strategia terapeutică, selectând pacienții cu indicație pentru rezecția chirurgicală. Principalul obiectiv al stadializării îl reprezintă evitarea laparatomiilor inutile, deoarece majoritatea pacienților cu cancer pancreatic prezintă tumori nerezecabile în momentul diagnosticului. Rezecția neoplaziei pancreatice nu este indicată în prezența metastazelor și nu poate fi realizată în cazul invaziei vasculare extinse. Determinarea cu acuratețe a rezecabilității unei tumori pancreatice suspect maligne crește numărul pacienților care beneficiază de o rezecție adecvată, potențial curativă și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
nerezecabile în momentul diagnosticului. Rezecția neoplaziei pancreatice nu este indicată în prezența metastazelor și nu poate fi realizată în cazul invaziei vasculare extinse. Determinarea cu acuratețe a rezecabilității unei tumori pancreatice suspect maligne crește numărul pacienților care beneficiază de o rezecție adecvată, potențial curativă și scade numărul pacienților care suportă inutil o intervenție chirurgicală majoră, pacienți la care tratamentele paleative nechirurgicale sunt de preferat [1,2]. Metoda imagistică de elecție utilizată pentru stadializarea cancerului pancreatic este examenul CT-multidetector cu substanță de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
cu acuratețe invazia vasculară, oferind informații utile pentru aprecierea rezecabilității cancerului pancreatic. Studiile au arătat că la o treime dintre pacienții care prezintă tumori aparent rezecabile după examenul CT, laparoscopia și ecografia laparoscopică vor identifica invazie locală avansată sau metastaze, rezecția curativă fiind imposibilă [12-17]. Având în vedere eficiența tratamentelor paliative nechirurgicale, în primul rând a stentării biliare, laparotomia nu este cel mai adesea necesară la acești pacienți. În aceste cazuri stadializarea laparoscopică evită laparotomii inutile, scăzând morbiditatea. Laparoscopia permite biopsia
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
de nerezecabilitate sunt aceleași cu cele oferite de imagistica secțională. Majoritatea chirurgilor consideră nerezecabile tumorile care invadează artera mezenterică superioară, vena cavă inferioară, aorta, trunchiul celiac sau artera hepatică. Adenopatiile extinse peripancreatice, retropancreatice sau metastazele la distanță contraindică, de asemenea, rezecția. Potențial rezecabile sunt considerate tumorile care invadează vasele pe mai puțin de jumătate din circumferință. Tumorile care invadează complet circumferențial sau obstruează, pe un segment scurt, vena mezenterică superioară sau artera hepatică sunt considerate, în unele centre, potențial rezecabile, având
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
pancreatice este de 78- 100% [24,29,30-33]. Stadializarea laparoscopică oferă informații chirurgicale utile, care modifică strategia terapeutică stabilită pe baza imagisticii preoperatorii la 10-36% dintre pacienți [8, 30, 31, 32, 34-37]. În majoritatea acestor cazuri este exclusă posibilitatea unei rezecții curative, evitându-se laparotomii inutile. Schimbarea intervenției chirurgicale prevăzute, cu planificarea unei reconstrucții vasculare, de exemplu, poate fi o altă consecință a stadializării cancerului pancreatic cu ajutorul ecografiei laparoscopice. Valoarea clinică a laparoscopiei și ecografiei laparoscopice în cancerul pancreatic depinde de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
imagisticii preoperatorii este adesea incompletă și seriile de pacienți sunt heterogene. Ecografia laparoscopică, asemenea tuturor examinărilor ecografice este supusă variabilității interexaminatori. Ea prelungește durata intervenției chirurgicale și presupune doi timpi, unul diagnostic și un al doilea care să realizeze eventuala rezecție terapeutică. Pe măsură ce examinările CT-multidectector cu protocol pancreatic devin mai accesibile, valoarea clinică a ecografiei laparoscopice scade [42]. Unele studii au ajuns la concluzia că laparoscopia și ecografia laparoscopică nu aduc beneficii în practica clinică, în cazurile avansate, nerezecabile, argumentul superiorității
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
unui examen citologic pozitiv, la pacienți cu tumori rezecabile, nu este clară. Nu este dovedit cert că examenul citologic pozitiv al lavajului peritoneal, în lipsa oricărui alt semn de diseminare, ar avea un impact negativ asupra prognosticului [49,50]. Deși, după rezecția pancreatică, supraviețuirea pacienților cu examen citologic pozitiv este mai mică decât a celor cu examen citologic negativ, ea este semnificativ mai bună decât a pacienților la care nu se realizează rezecția [51]. Examenul citologic pozitiv al lavajului peritoneal nu este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
un impact negativ asupra prognosticului [49,50]. Deși, după rezecția pancreatică, supraviețuirea pacienților cu examen citologic pozitiv este mai mică decât a celor cu examen citologic negativ, ea este semnificativ mai bună decât a pacienților la care nu se realizează rezecția [51]. Examenul citologic pozitiv al lavajului peritoneal nu este clinic echivalent cu identificarea directă, vizuală, a metastazelor peritoneale, rezecția pancreatică nefiind absolut contraindicată în aceste cazuri. Acuratețea laparoscopiei în identificarea metastazelor peritoneale foarte mici ar putea crește prin utilizarea fluorescenței
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]