3,288 matches
-
Reducerea dozei de AP Benzodizepine Risperidona, olanzapina sau quetiapina Risperidona, olanzapina sau quetiapină clozapina) clozapina) Psihostimulante Combinatie AP atipice ^ alt antipsihotic ADT (desipramina); SSRI (fluoxetina > TEC (?) - în catatonie și simptome afective sertralina > paroxetina) proeminente Primul pas în managementul clinic al schizofreniei rezistente (SRT) constă în stabilirea dacă AP au fost corect administrate în termeni de doze, durată a terapiei și aderența la tratament. Alte cauze al lipsei de răspuns trebuiesc deasemeni luate în considerație: evaluarea clinică, existența unei co-morbidități legată de
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
tratament. Alte cauze al lipsei de răspuns trebuiesc deasemeni luate în considerație: evaluarea clinică, existența unei co-morbidități legată de utilizarea nocivă a unei substanțe, complianță scăzută la tratament, prescrierea de alte medicații concomitente pentru diferite alte boli, etc. Dacă simptomele schizofreniei nu răspund la AP convenționale medicul curant, împreună cu pacientul vor lua în calcul posibilitatea utilizării unui AP atipic în anticiparea unui diagnostic de schizofrenie rezistentă la tratament și vor efectua investigații paraclinice necesare pentru administrarea clozapinei. în astfel de situații
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
complianță scăzută la tratament, prescrierea de alte medicații concomitente pentru diferite alte boli, etc. Dacă simptomele schizofreniei nu răspund la AP convenționale medicul curant, împreună cu pacientul vor lua în calcul posibilitatea utilizării unui AP atipic în anticiparea unui diagnostic de schizofrenie rezistentă la tratament și vor efectua investigații paraclinice necesare pentru administrarea clozapinei. în astfel de situații, olanzapina sau risperidona pot fi deasemeni luate în calcul. La pacienții cu semne clare de SRT, clozapina trebuie introdusă la prima oportunitate. TSR este
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
a dozelor. 3. Alte simptome întrerupere, de exemplu SNM. 4. Recădere sau destabilizare - acest lucru poate prezenta un risc inacceptabil pentru pacient. Ratele de recădere de până la 50% la șase luni după întreruperea bruscă au fost raportate și persoane cu schizofrenie, care comută AP au rezultate mai slabe, de exemplu, sunt mai probabil, săapele la servicii clinice sau servicii de criză. întreruperea treptată reduce acest risc. Recidivele adevărate tind să apară de la 1 la 6 luni după întreruperea bruscă a medicamentelor
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
la Imipramină ele ar fi mai reduse, se pare, cu Clomipramină și Amitriptilină. Ca o consecință practică, dacă se dorește totuși această asociere, ultimile două ar fi mai recomandate. Nu este mai puțin adevărat că, la urma urmei, relația depresie/schizofrenie nu este una necunoscută psihiatrilor: trăirile drepesive asociate diferitelor momente de evoluție a tulburărilor par să fie dintre cele mai comune pacienților schizofreni spitalizați sau trăind în comunitate, chiar dacă întreaga etiologie și semnificație a acesteia nu sunt încă pe deplin
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
luat în discuție. {tergerea stării de inhibiție indusă de medicamentele antidepresive precede în general ameliorarea altor simptome, de unde apariția riscului suicidar. Persistența în particular a anxietății majorează acest risc. De altfel există o “adevărată practică a polipragmaziei” (Johnson, 1990) în schizofrenie, astfel încât atunci când se apreciază doza totală de droguri administrată unui pacient schizofren, considerarea neurolepticului singur nu este suficientă iar asocierea de antidepresive în mai mult de 1/3 din cazuri (comparativ cu alte substanțe psihotrope) sugerează prezența unor manifestări
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
evoluției pacienților schizofreni. în lumina acestor date se pare că răspunsul corect la prezența SEP și a depresiei rămân cele două direcții principale de urmărit în cursul tratamentului. Există trei momente ale asocierii antidepresivelor la tratamentul neuroleptic în cursul unei schizofrenii, așa cum a reieșit din analiza lotului studiat: I. în cursul fazei acute, în spital, terapia antidepresivă menținându-se apoi un timp după externare; II. După ștergerea simptomatologiei psihotice acute când în loc par să rămână în prim plan simptomele depresive. Este
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
subliniat deja existența a trei linii simptomatice: - Sindrom deificitar: antipsihotice dezinhibitoare - funcție dopaminergică crescută - Sindrom productiv: antipsihotice antipsihotice: - funcție dopaminergică scăzută - Agitație-manie: antipsihotice antimaniacale/neuroleptice-sedative - funcție noradrenergică scăzută /funcție dopaminergică ^ scăzută. în practica clinică situația stă puțin altfel. în tratamentul schizofreniei. Nil nove sub sole obiceiul ține de o practică veche și răspândită: o anchetă recentă condusă de Dupire et al., 1993 confirma o remarcă mai veche făcută de Chabannes & Lambert (1989) exprimând punctul de vedere al multor clinicieni. De aici
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
ale unei molecule și un efect de corectare a efectelor induse de către unul dintre produse”. Relativ recent, asocierile acestea de molecule diferite a găsit un anumit ecou în literatura americană: Kane, 1989 evoca la un moment dat politerapia în cazurile schizofreniilor rezistente la monoterapie, cu prescrierea de două sau trei molecule din clase chimice diferite, cumva după modelul tratamentului din depresiile rezistente. Indiferent care ar fi rațiunile ce par să conducă la asocierile de neuroleptice, principalele argumente ce stau împotriva lor
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
argumentelor deja invocate. Cu toate acestea, așa cum remarca și Davis, 1980, nu se poate nega faptul că parametrii farmacocinetici intervin în modularea răspunsului la neuroleptice. 1. înafara interesului deja menționat în favoarea asocierii de molecule cu acțiune farmacologică diferită în terapia schizofreniilor, este posibil ca și alte variabile să intre în joc: biodisponobilitatea, fixarea de proteinele plasmatice, volumele de distribuție sau transformările metabolice ce tind să favorizeze asocațiile moleculare-lucru perfect explicabil pentru transformările metabolice în special. Nu se poate exclude faptul că
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
pentru a bloca receptorii dopaminergici iar benzodiazepina aduce sedarea. Si în această situație trebuiește avută în vedere evoluția în timp și suprimarea sau diminuarea posologiei benzodiazepinei pe măsură ce scopurile terapeutice sînt îndeplinite. Utilizarea anxioliticelor și sedativelor este, totuși, curentă în tratamentul schizofreniilor încă din formele de debut precum și în cele rezistente. O excelentă trecere în revistă a fost realizată de Wolkowitz și Pickar în 1990, cât și Davis et al., în 1991. Ambele revăd argumentele ce pledează în favoarea unei perturbări a dopaminei
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
din formele de debut precum și în cele rezistente. O excelentă trecere în revistă a fost realizată de Wolkowitz și Pickar în 1990, cât și Davis et al., în 1991. Ambele revăd argumentele ce pledează în favoarea unei perturbări a dopaminei în schizofrenie și investighează interacțiunile acesteia cu ceilalți mediatori în special GABA asupra cărora acționează benzodiazepinele .S-ar părea că nu există, sau există doar puține interferențe între antipsihotice și sedative (în particular benzodiazepine); asocierea se va face deci în cadrul indicațiilor
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
noradrenalină combătînd astfel hipotensiunbea arterială atunci cînd deficitul în noradrenalină se manifestă (adică în momentul trecerii la ortostatism). De avut în vedere diminuarea posologiei decât creșterea acestor substanțe dacă se vrea o creștere în eficacitate. 6. Durata tratamentului antipsihotic în schizofrenie. Durata tratamentului antipsihotic este dificil de fixat și în experiența cotidiană a practicianului psihiatru se prezintă adesea ca indefinită, cont ținând de regularitatea recăderilor generate de întreruperile spontane a tratamentului. Este adevărat că psihiatrul nu revede cu regularitate decât tocmai
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
mai rar având ocazia să consulte acei pacienți care se prezintă din proprie inițiativă sau la presiunea anturajului. Asemenea probleme sunt sensibil asemănătoare, indiferent dacă se are în vedere tratamentul după un prim episod, cât și pe termen lung al schizofreniei. După externarea pacientului, chimioterapia devine doar un element dintr-o variabilă terapeutică compozită; interdependența sau dependența sa de celelalte variabile constitutive (psihoterapie, terapie familială, socio și ergoterapie) rămâne dificil de apreciat. Activitatea separată a chimioterapiei nu mai poate fi apreciată
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
fi apreciată cu un risc statistic definibil. Noi variabile intervin în plus: comportamentul pacientului în mediul său socio-familial, interacțiunile cu familia și societatea ș.a.m.d. și, în consecință criteriul unic al simptomatologiei nu mai este valabil. Viitorul evaluărilor în schizofrenie va trebui să ia în considerație procesul terapeutic , influiența noilor droguri antipsihotice precum și eventualele criterii biologice (Tignol et al, 1993). în final, ar trebui subliniat faptul că eficacitatea antipsihoticelor prescrise pe termen lung pare bine demonstrată în ceea ce privește prevenția fazelor de
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
pentru cei urmăriți mai mult de 12 ani). Pentru pacienții urmăriți, respectiv 2 sau 24 de ani, ameliorarea formelor paranoide trece de la 3o până la 6o%; de la 10 la 40% pentru pacienții hebefreni și de la 3o la 40% în cazul schizofreniilor nediferențiate. Limitele acestor tipuri de abordări sunt date de imposibilitatea luării în calcul a factorului timp, a evoluției modalităților de diagnostic a schizofreniei și a terapeuticilor puse în practică, a factorilor socio-economici sau a evoluției instituțiilor implicate. Tratamentul pe termen
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
până la 6o%; de la 10 la 40% pentru pacienții hebefreni și de la 3o la 40% în cazul schizofreniilor nediferențiate. Limitele acestor tipuri de abordări sunt date de imposibilitatea luării în calcul a factorului timp, a evoluției modalităților de diagnostic a schizofreniei și a terapeuticilor puse în practică, a factorilor socio-economici sau a evoluției instituțiilor implicate. Tratamentul pe termen lung ni se pare perfect justificat pentru pacienții care au prezentat factori de prognostic negativi sugerând un risc de recădere crescut, sau au
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
o parte și 2. Absența indicatorilor de prognostic nefavorabil pe de cealaltă parte, dar o eventuală oprire nu ar trebui să fie considerată mai devreme de doi ani de tratament (Kissling, 1991). Deși prognosticul pe termen lung al pacienților cu schizofrenie pare să se fi ameliorat evident odată cu introducerea terapiilor cu antipsihotice depot, administrate pe o perioadă indefinită, aplicarea lor practică pare limitată de o serie de factori. - în primul rând o serie de pacienți (a căror proporție poate varia până la
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
bine codificate prin intermediul scalelor specifice, iar anii '90 par să marcheze un interes crescând pentru factorii psihosociali și implicarea asistențelor paramedicale pentru a culmina cu concluziile studiului Chesnut Lodge Research Institute (Fenton & Mac Glashan, 1987) oarecum paradoxale cum că schizofrenii ce prezintă un prgnostic favorabil nu numai că au mai multe șanse de a răspunde favorabil la tratamentul cu neuroleptice, dar au mai multe șanse de a evolua bine și fără medicație! Nu este mai puțin adevărat că după faza
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
în plan medico-legal în special în Statele Unite. Protocoalele terapeutice axate pe doze minimale de antipsihotice (prin diminuarea dozei totale administrate) par actualmente cele mai adecvate, chiar mai mult decât tratamentele intermitente. 2.2. Efectele de favorizare a simptomatologiei negative în schizofrenie, în particular indiferența instinctivă și afectivă este unul din efectele colaterale dintre cele mai incriminate încă de la studiile lui Gardos & Cole, 1976. O serie de studii mai recente (Wolf, 1991) arată că după sevrajul complet de antipsihotice survine o ameliorare
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
serie de studii mai recente (Wolf, 1991) arată că după sevrajul complet de antipsihotice survine o ameliorare a aplatizării afective, în timp ce retragerea și lentoarea psihomotorie par să rămână neschimbate. 2.3. Limitele eficacității neurolepticelor au condus la concretizarea noțiunii de schizofrenie rezistentă și au stimulat foarte mult cercetările în domeniul găsirii unor noi antipsihotice (dintre care Clozapina a deschis seria neurolepticelor atipice). Studiile lui Wolf,1991 privind sevrajul la aceste "cazuri rezistente" au demonstrat că simptomatologia pozitivă sau deficitară nu se
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
O simptomatologie mai puțin specifică (ostilitate, instabilitate, noncooperare) poate să apară ca agravată, ea putând necesita psihotrope nonneuroleptice (Van Putten, 1984; Van Putten et al, 1993; Meltzer, 1992). 7. Sistarea unui tratamentului neuroleptic. Probleme ridicate de sistarea tratamentului neuroleptic în schizofrenie. Durata medie de eliminare cerebrală a neurolepticelor, evaluată cu ajutorul camerii cu pozitroni, ar fi la om de două săptămâni ceva mai îndelungată pentru neurolepticele retard. Aceste date sunt în acord cu observațiile clinice care semnalează o recădere a simptomatologiei psihotice
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
antiparkinsonianului asociat. Cum acestea din urmă se elimină mai rapid, lasă loc liber primului, cu survenirea unor astfel de simptome extrapiramidale. Această exacerbare tranzitorie durează de regulă 2 până la 3 săptămâni, rar, mai multe luni. 8. Principalele strategii terapeutice în schizofrenie. Este necesară luarea în calcul în evaluările pe termen lung, a efectelor secundare ale neurolepticelor. De aceea o serie de strategii au fost puse la punct: tratamente cu doze reduse (50 până la 10% din dozele puternice); tratamente discontinui etc.
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
Există pacienți schizofreni având o probabilitate de recădere atât de redusă încât un trtament neurioleptic pe termen lung nu se justifică? Asemenera întrebări fac trimitere la problematica diferențelor între dozele forte și cele reduse în tratamentul pe termen lung al schizofreniei. 1.2.1. Se consideră că tratamentul pe termen lung este justificabil în special pentru pacienții care au avut deja recăderi înainte și sunt considerați din aceste motive ca fiind susceptibili de a le repeta și pe mai departe. Probabilitatea
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
scăzut al prolactinei comparativ cu ceilalți. Măsurarea nivelului prolactinei ca un ghid al vulnerabilității pentru eventualele recăderi în cursul unui tratament a la long rămâne un indicator de demonstrat în continuare. 7.2. Utilizarea dozelor reduse de antipsihotice în tratamentul schizofreniilor. Asemenea terapii ridică necesamente o chestiune delicată: cea a precizării posologiei minimale suficient de eficientă. Sinteza lui Kane & Lieberman, 1987 menționează o serie dintre cele mai remarcabile studii în această privință: Caffey et al, 1964; Golstein, 1978; Kane et al
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]