3,585 matches
-
trivasculare semnificative (stenoze > 50%), beneficiul chirurgical este cu atât mai mare cu cât simptomele sunt mai severe, leziunea pe LAD este situată mai aproape de origine și disfuncția ventriculului stâng este mai severă (9, 10, 11). Leziunea proximală semnificativă pe LAD (stenoză > 50%) influențează semnificativ prognosticul la distanță. Astfel, când este prezentă, revascularizarea chirurgicală reduce riscul relativ de deces la 5 ani cu 42% și cu 22% la 10 ani. Absența stenozei proximale pe LAD se asociază cu o reducere relativă a
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
mai severă (9, 10, 11). Leziunea proximală semnificativă pe LAD (stenoză > 50%) influențează semnificativ prognosticul la distanță. Astfel, când este prezentă, revascularizarea chirurgicală reduce riscul relativ de deces la 5 ani cu 42% și cu 22% la 10 ani. Absența stenozei proximale pe LAD se asociază cu o reducere relativă a riscului de deces după intervenția chirurgicală de 34% la 5 ani și 10% la 10 ani (12). La pacienții cu boală coronariană și fracție de ejecție normală a ventriculului stâng
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
incidența infarctului miocardic trialurile, ca și meta-analizele nu au evidențiat diferențe semnificative (22, 32). Spre deosebire de marile trialuri randomizate, un studiu bazat pe o experiență impresionantă (33) a arătat un beneficiu cert din perspectiva supraviețuirii la bolnavii cu by-pass aortocoronarian cu stenoză proximală semnificativă pe LAD (> 70%) indiferent de extinderea bolii cardiace ischemice (leziuni uni-, bi-, trivasculare). Pacienții cu leziuni trivasculare, chiar și în absența stenozei proximale pe LAD, evoluează mai bine după revascularizarea chirurgicală, în timp ce la bolnavii cu leziuni unicoronariene ce
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
impresionantă (33) a arătat un beneficiu cert din perspectiva supraviețuirii la bolnavii cu by-pass aortocoronarian cu stenoză proximală semnificativă pe LAD (> 70%) indiferent de extinderea bolii cardiace ischemice (leziuni uni-, bi-, trivasculare). Pacienții cu leziuni trivasculare, chiar și în absența stenozei proximale pe LAD, evoluează mai bine după revascularizarea chirurgicală, în timp ce la bolnavii cu leziuni unicoronariene ce nu includ porțiunea inițială a LAD, angioplastia percutană își dovedește din plin eficacitatea. În interpretarea concluziilor mai sus enumerate se impun a fi luate
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
aortitei sifilitice, bolii Takayashu, sindromului Reiter, bolii Behcet, poate reprezenta o parte componentă a unei vasculite postiradiere sau poate apărea ca o consecință a unui deficit de tehnică chirurgicală (torsionare, cudură, obstrucție, compresie în chirurgia rădăcinii aortei). Consecințele prezenței unei stenoze la nivelul trunchiului arterei coronare stângi pot fi evaluate indirect cu ajutorul angiografiei coronariene și a ventriculografiei, dar și direct ca urmare a progreselor tehnice înregistrate în ultima perioadă: determinarea presiunii în amonte și aval de stenoză, precum și a gradientului presional
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
aortei). Consecințele prezenței unei stenoze la nivelul trunchiului arterei coronare stângi pot fi evaluate indirect cu ajutorul angiografiei coronariene și a ventriculografiei, dar și direct ca urmare a progreselor tehnice înregistrate în ultima perioadă: determinarea presiunii în amonte și aval de stenoză, precum și a gradientului presional, măsurarea fluxului, descrierea morfologică a leziunii prin utilizarea ultrasonografiei intravasculare (IVUS) și a angioscopiei. Evaluarea indirectă cu ajutorul coronarografiei poate să treacă uneori cu vederea leziunile excentrice și practic nu poate furniza informații legate de fisura sau
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
acesteia. Din punct de vedere al incidenței, se constată că pentru leziunea de trunchi de coronară stângă aceasta este de șapte ori mai mică comparativ cu cea a bolii coronariene aterosclerotice și apărea la 30% din pacienții cu boală cerebrovasculară. Stenoza izolată apărea mai frecvent la tineri și la femei. Din momentul diagnosticului supraviețuirea fără tratament la 6 ani este de 44%. Ocluzia acută este fatală în 100% din cazuri, în timp ce ocluzia cronică, deși foarte rară (0,01%), este compatibilă cu
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
asociate, insuficiența cardiacă. Revascularizarea arterei coronare drepte Localizarea bolii aterosclerotice la nivelul arterei coronare drepte se caracterizează printr-o serie de particularități comparativ cu determinările situate la nivelul arterei coronare stângi. De obicei, la nivelul arterei coronare drepte se întâlnesc stenoze multiple ce dau un aspect difuz interesării arteriale. Nu puține sunt cazurile când se constată o bună colateralizare în zona segmentelor ocluzionate. Tortuozitatea accentuată contribuie în mare măsură la distribuția particulară a leziunilor aterosclerotice și aceasta cu atât mai mult
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
mare mobilitate a arterei în timpul contracției cardiace. Din cauza presiunii intraparietale reduse la nivelul ventriculului drept, prin artera coronară dreaptă fluxul sanguin este prezent atât în timpul diastolei, cât și al sistolei. Tortuozitatea accentuată, amplitudinea mare a mișcărilor în timpul ciclului cardiac, prezența stenozelor seriate limitează în multe cazuri abordul leziunilor prin tehnicile de revascularizare percutană. Revascularizarea chirurgicală a arterei coronare drepte ține seama de mai multe considerente. Din punct de vedere anatomic vor fi analizate cu ajutorul coronarografiei teritoriul de distribuție și tipul de
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
de timp s-a considerat că bolnavului coronarian o dată supus unei metode terapeutice fie ea chirurgicală, fie aparținând cardiologiei intervenționale trebuie să i se asigure prin aceasta o revascularizare completă a miocardului. Clasic era vorba de by-pass-area, respectiv dilatarea tuturor stenozelor considerate semnificative (> 50%). Nu întotdeauna însă acest lucru este posibil prin utilizarea exclusivă a unei metode amintite, iar pe de altă parte, uneori, în ciuda unei revascularizări complete, evoluția bolnavului este marcată de complicații și deces. Spre exemplu, pacienții vârstnici cu
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
completă presupune realizarea a 5-6 by-pass-uri în condițiile unei durate inerent crescute a circulației extracorporeale, cu o disfuncție pulmonară și renală preexistentă, pot avea o evoluție postoperatorie dificilă în ciuda atingerii obiectivului terapeutic. De asemenea, un alt grup de bolnavi cu stenoze coronariene multiple și risc operator mare pentru metodele chirurgicale clasice (utilizarea by-pass-ului cardiopulmonar) nu pot beneficia decât parțial de revascularizare prin tehnici percutane din cauza severității leziunilor și riscului mare a unor complicații potențial letale. Nici metodele miniinvazive, care au scăzut
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
intimale și ameliorarea vascularizării peretelui venos prin folosirea noilor tipuri de stent nonrestrictive, porous external stent) (44). La bolnavii cu by-pass aortocoronarian în antecedente, la care s-a utilizat drept conduct vena safenă internă și la care s-au detectat stenoze semnificative la nivelul graftului venos, plasarea unui stent la acest nivel este asociată cu o eliberare mai mare de CPK și cu o incidență crescută a evenimentelor tardive majore (incluzând deces și infarct miocardic) comparativ cu stentarea arterelor coronare native
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
relativ frecvent după stentarea leziunilor grafturilor venoase în cazul folosirii tehnicilor curente ce utilizează presiuni mari pentru expandarea stentului (chiar în condițiile asocierii terapiei antiplachetare) și se corelează semnificativ cu morfologia leziunii (46). Folosirea noului stent autoexpandabil (Wallstent) pentru dilatarea stenozelor pe grafturile venoase largi se asociază cu o incidență scăzută a trombozei și necesității pentru revascularizare tardivă (47). Chirurgia coronariană video-asistată (ECAB) Chirurgia coronariană miniinvazivă solicită în mai mare măsură chirurgul din punct de vedere tehnic (48). Rezultatele contradictorii din
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
stabilit cu precizie locul viitoarei arteriotomii, evitând zonele cu plăci ateromatoase și vasele de calibru redus. Pentru minimalizarea efectelor ischemiei regionale în normotermie trebuie respectate câteva reguli. În primul rând trebuie restabilit cât mai curând posibil fluxul sanguin distal de stenoză sau ocluzie. Pentru aceasta se va realiza mai întâi anastomoza cu artera mamară internă. În cazul folosirii venei safene, anastomoza proximală se va face prima. În al doilea rând, ramurile arterelor coronare cu stenoze severe sau ocluzii vor fi graftate
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
curând posibil fluxul sanguin distal de stenoză sau ocluzie. Pentru aceasta se va realiza mai întâi anastomoza cu artera mamară internă. În cazul folosirii venei safene, anastomoza proximală se va face prima. În al doilea rând, ramurile arterelor coronare cu stenoze severe sau ocluzii vor fi graftate înaintea celor ce asigură circulația colaterală. În sfârșit, vasul ce urmează a fi graftat va fi ocluzionat ori de câte ori este posibil distal de emergența unei colaterale importante. Din punct de vedere al secvenței efectuării anastomozelor
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
coronariană miniinvazivă în comparație cu procedeul chirurgical clasic, fără ca între primele două să existe diferențe importante. Într-o evaluare prospectivă randomizată, incluzând control angiografic la 6 luni (105), chirurgia coronariană miniinvazivă s-a dovedit a fi un tratament sigur și eficient al stenozelor proximale ale arterei descendente anterioare, scăzând rata reintervențiilor comparativ cu angioplastia coronariană percutană și prelungind semnificativ intervalul liber de angină postrevascularizare. Din aceste motive poate fi considerată ca metodă terapeutică de elecție pentru pacienții cu leziuni de tip C și
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
natură ischemică (48% cauză trombotică și 18% cauză embolică) și aproximativ 15% sunt de natură hemoragică (intracerebral, subarahnoidian) [2]. Specialitatea neurochirurgicală se ocupă mai frecvent cu tratamentul accidentelor vasculare cerebrale hemoragice (HSA, hemoragia intracerebrală) dar și unele accidente vasculare ischemice (stenoză carotidiană, infacrt pseudotumoral ș.a). HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ HSA apare atunci când sângele pătrunde în spațiul subarahnoidian, care înconjoară creierul și maduva spinării. În aproximativ 80% din cazuri hemoragia subarahnoidiană este cauzată de ruperea unui anevrism cerebral. În restul cazurilor este produsă
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
ajută la realizarea unei imagini complete asupra anatomiei vasculare cerebrale, a modificărilor acesteia cât și evidențierea unor leziuni clinic silențioase [1,2]. Angiografia poate evidenția răsucirea sau ectazia venelor de drenaj - ceea ce duce la congestie venoasă, tromboză sau ruptură - precum și stenoza arterelor nutritive ca urmare a angiopatiei cauzate de viteza mare de curgere și fluxul turbulent la nivelul fistulei. Cateterizarea supraselectivă a arterelor nutritive ale MAV permite atât măsurarea presiunilor cât și evaluarea funcționalității țesutului cerebral din jurul malformației prin injectare de
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
a demonstrat eficacitatea în contextul insuficienței circulatorii cerebrale dar rămâne o tehnică folosită de unele echipe pentru indicații foarte precise. ENDARTERECTOMIA ȘI ANGIOPLASTIA CAROTIDIANĂ Este bine cunoscut la ora actuală riscul important de AVC la pacienții cu AIT asociat unei stenoze carotidiene moderate sau lejere. Rolul endarterectomiei în tratamentul acestor stenoze carotidiene simptomatice este bine stabilit. Studiile NASCET [26] și ACST [27] au demonstrat o reducere importantă a riscului de AVC pentru pacienții simptomatici sau asimptomatici cu stenoze carotidiene mai mari
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
o tehnică folosită de unele echipe pentru indicații foarte precise. ENDARTERECTOMIA ȘI ANGIOPLASTIA CAROTIDIANĂ Este bine cunoscut la ora actuală riscul important de AVC la pacienții cu AIT asociat unei stenoze carotidiene moderate sau lejere. Rolul endarterectomiei în tratamentul acestor stenoze carotidiene simptomatice este bine stabilit. Studiile NASCET [26] și ACST [27] au demonstrat o reducere importantă a riscului de AVC pentru pacienții simptomatici sau asimptomatici cu stenoze carotidiene mai mari de 70% și, în mai mică măsură, pentru cei cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
AIT asociat unei stenoze carotidiene moderate sau lejere. Rolul endarterectomiei în tratamentul acestor stenoze carotidiene simptomatice este bine stabilit. Studiile NASCET [26] și ACST [27] au demonstrat o reducere importantă a riscului de AVC pentru pacienții simptomatici sau asimptomatici cu stenoze carotidiene mai mari de 70% și, în mai mică măsură, pentru cei cu stenoze între 50 și 69%. În ultima decadă, apariția stenturilor a condus la derularea unor studii randomizate ce au comparat eficacitatea și securitatea celor două tehnici. Studiul
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
carotidiene simptomatice este bine stabilit. Studiile NASCET [26] și ACST [27] au demonstrat o reducere importantă a riscului de AVC pentru pacienții simptomatici sau asimptomatici cu stenoze carotidiene mai mari de 70% și, în mai mică măsură, pentru cei cu stenoze între 50 și 69%. În ultima decadă, apariția stenturilor a condus la derularea unor studii randomizate ce au comparat eficacitatea și securitatea celor două tehnici. Studiul CREST [28] a inclus 2502 pacienți cu stenoze carotidiene simptomatice sau asimptomatice tratați in
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
mai mică măsură, pentru cei cu stenoze între 50 și 69%. În ultima decadă, apariția stenturilor a condus la derularea unor studii randomizate ce au comparat eficacitatea și securitatea celor două tehnici. Studiul CREST [28] a inclus 2502 pacienți cu stenoze carotidiene simptomatice sau asimptomatice tratați in 117 centre nord-americane. Rata complicațiilor per- și post-procedurale a fost identică în cele doua grupuri, în schimb, rezultatele pe termen lung au fost mai bune în grupul chirurgical datorită unui procentaj mai mic de
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
schimb, rezultatele pe termen lung au fost mai bune în grupul chirurgical datorită unui procentaj mai mic de restenozări. O meta-analiză recentă [29] a regăsit un risc de 8,9% de AVC în primele 120 de zile după tratamentul unei stenoze carotidiene simptomatice în grupul pacienților tratați prin angioplastie față de 5,8% în grupul pacienților tratați prin endarterectomie carotidiană. Endarterectomia carotidiană rămâne tratamentul de elecție al stenozelor carotidiene, indicațiile angioplastiei fiind restrânse la pacienții cu risc chirurgical foarte înalt, cu paralizii
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
risc de 8,9% de AVC în primele 120 de zile după tratamentul unei stenoze carotidiene simptomatice în grupul pacienților tratați prin angioplastie față de 5,8% în grupul pacienților tratați prin endarterectomie carotidiană. Endarterectomia carotidiană rămâne tratamentul de elecție al stenozelor carotidiene, indicațiile angioplastiei fiind restrânse la pacienții cu risc chirurgical foarte înalt, cu paralizii ale corzilor vocale și la pacienții cu restenoze. TROMBECTOMIA MECANICĂ ENDOVASCULARĂ Tromboliza intravenoasă a schimbat radical prognosticul accidentelor vasculare ischemice, dar eficacitatea sa scade dramatic cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]