1,619 matches
-
captării periferice a glucozei va antrena o creștere glicemică suficientă pentru a stimula cronic secreția de insulină și de a induce hiperinsulinismul caracteristic din această tulburare; a doua consecință este aceea a creșterii producției hepatice de VLDL, particule bogate în trigliceride, precum și a creșterii neoglucogenezei și a producției hepatice de glucoză, tulburări majore în sindromul dismetabolic. Un mecanism suplimentar pentru insulinorezistență este hiperandrogenismul, care este prezent și la femei, contribuind la inducerea hipertrofiei adipocitare și la accentuarea rezistenței insulinice la nivelul
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
din principalii factori invocați pentru explicarea frecvenței crescute a complicațiilor vasculare înregistrate la acești pacienți. Trebuie făcută totuși mențiunea că amploarea tulburărilor lipidice este uneori greu de apreciat datorită complexității structurale a lipoproteinelor (alcătuite din proporții variabile de proteine, colesterol, trigliceride și fosfolipide), a dinamicii marcate a variațiilor diurne ale acizilor grași liberi și a interconversiunii dintre lipide și glucide, proces care are loc în cei doi poli metabolici fundamentali: ficatul și țesutul adipos. Întrucât tulburarea fundamentală din sindromul dismetabolic este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
în țesuturile muscular și adipos sau în ficat) și hiperinsulinismul compensator, atenția cercetătorilor s-a îndreptat către relația acestor ultime două tulburări și concentrația plasmatică a lipidelor (13, 21, 28). Principalele tulburări lipidice înregistrate la acești pacienți au fost:creșterea trigliceridelor plasmatice (consecința alterării metabolismului VLDL și a creșterii apolipoproteinei B);scăderea HDL-colesterol și a apolipoproteinei A;creșterea AGL plasmatici;creșterea LDL mici și dense. Mecanismul prin care hiperinsulinismul poate induce modificările lipidice menționate este complex. El include o producție hepatică
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
alterării metabolismului VLDL și a creșterii apolipoproteinei B);scăderea HDL-colesterol și a apolipoproteinei A;creșterea AGL plasmatici;creșterea LDL mici și dense. Mecanismul prin care hiperinsulinismul poate induce modificările lipidice menționate este complex. El include o producție hepatică crescută de trigliceride, dar și o scădere a înlăturării lor din circulație, secundară scăderii activității lipoproteinlipazei (LPL) (enzima responsabilă de hidroliza triacilglicerolului conținut în lipoproteine). Scăderea activității LPL la nivelul mușchiului scheletic, secundară insulinorezistenței, determină direcționarea fluxului lipoproteic spre adipocite, locul de depozitare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
ale HDL colesterolului este în principal o consecință a catabolismului accelerat a acestui grup lipoproteic (vinovate sunt activitățile crescute ale lipazei hepatice și proteinei de transfer a esterilor de colesterol). Interesant de notat că între hidroliza chilomicronilor (particule bogate în trigliceride, secretate de mucoasa intestinală, postprandial) și hidroliza VLDL există o competiție, întrucât ambele sunt mediate de lipoproteinlipază. Acesta este motivul pentru care, în perioada postprandială, cresc atât chilomicronii (sintetizați în mucoasa intestinală din lipidele alimentare absorbite), dar și concentrația VLDL
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
mecanismul deja invocat, acela al producerii exagerate de AGL în țesutul adipos, ca urmare a insulinorezistenței și care va forța prin exces de substrat, producția hepatică crescută de VLDL. O problemă importantă este aceea a diferențierii care trebuie făcută între trigliceridele plasmatice aparținând chilomicronilor nemetabolizați și trigliceridele aparținând VLDL și sintetizate în ficat. În prezent, aceasta se poate face prin identificarea suportului lor proteic diferit: apoproteina B-48 (o proteină mică) pentru trigliceridele din chilomicroni și apoproteina B-100 pentru cele din VLDL
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
exagerate de AGL în țesutul adipos, ca urmare a insulinorezistenței și care va forța prin exces de substrat, producția hepatică crescută de VLDL. O problemă importantă este aceea a diferențierii care trebuie făcută între trigliceridele plasmatice aparținând chilomicronilor nemetabolizați și trigliceridele aparținând VLDL și sintetizate în ficat. În prezent, aceasta se poate face prin identificarea suportului lor proteic diferit: apoproteina B-48 (o proteină mică) pentru trigliceridele din chilomicroni și apoproteina B-100 pentru cele din VLDL. Un efect aterogenic important poate fi
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
importantă este aceea a diferențierii care trebuie făcută între trigliceridele plasmatice aparținând chilomicronilor nemetabolizați și trigliceridele aparținând VLDL și sintetizate în ficat. În prezent, aceasta se poate face prin identificarea suportului lor proteic diferit: apoproteina B-48 (o proteină mică) pentru trigliceridele din chilomicroni și apoproteina B-100 pentru cele din VLDL. Un efect aterogenic important poate fi atribuit hiperlipemiei postprandiale, care la pacienții cu insulinorezistență poate fi mult mai mare și mult mai persistentă. Cele mai semnificative particule lipoproteice implicate în acest
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
nemâncate) este mai mare. Valorile bazale crescute indică existența unui defect genetic de transport și metabolizare a lipoproteinelor, legat cel mai probabil de „mutații” în transcrierea apoproteinelor specifice diferitelor fracțiuni lipidice. Când se apreciază efectul aterogenic al lipoproteinelor bogate în trigliceride, trebuie avut în vedere că acestea sunt particule cu dimensiuni și densitate diferite. Particulele bogate în trigliceride se află în proporție de 75% în particulele cu Sf 52-60, cunoscute ca IDL („Intermediary Density Lipoproteins”). Trebuie știut, de asemenea, că o
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
lipoproteinelor, legat cel mai probabil de „mutații” în transcrierea apoproteinelor specifice diferitelor fracțiuni lipidice. Când se apreciază efectul aterogenic al lipoproteinelor bogate în trigliceride, trebuie avut în vedere că acestea sunt particule cu dimensiuni și densitate diferite. Particulele bogate în trigliceride se află în proporție de 75% în particulele cu Sf 52-60, cunoscute ca IDL („Intermediary Density Lipoproteins”). Trebuie știut, de asemenea, că o diferență în concentrația trigliceridelor plasmatice poate fi consecința creșterii numărului particulelor bogate în trigliceride mai mult decât
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
vedere că acestea sunt particule cu dimensiuni și densitate diferite. Particulele bogate în trigliceride se află în proporție de 75% în particulele cu Sf 52-60, cunoscute ca IDL („Intermediary Density Lipoproteins”). Trebuie știut, de asemenea, că o diferență în concentrația trigliceridelor plasmatice poate fi consecința creșterii numărului particulelor bogate în trigliceride mai mult decât într-o creștere a dimensiunilor lor. Creșterile LDL în sindromul dismetabolic au fost raportate numai ocazional, motiv pentru care am preferat să nu îl analizăm, pentru a
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
Particulele bogate în trigliceride se află în proporție de 75% în particulele cu Sf 52-60, cunoscute ca IDL („Intermediary Density Lipoproteins”). Trebuie știut, de asemenea, că o diferență în concentrația trigliceridelor plasmatice poate fi consecința creșterii numărului particulelor bogate în trigliceride mai mult decât într-o creștere a dimensiunilor lor. Creșterile LDL în sindromul dismetabolic au fost raportate numai ocazional, motiv pentru care am preferat să nu îl analizăm, pentru a nu complica și mai mult mecanismele aterogene care operează la
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
Dintre factorii implicați în coagulare/fibrinoliză, cel mai bine studiat la pacienții cu insulinorezistență este inhibitorul activatorului plasminogenului 1 (PAI-1) a cărui concentrație a fost găsită crescută. Această creștere corelează și cu alte componente particulare ale sindromului insulinorezistenței, precum nivelul trigliceridelor plasmatice, obezitatea sau toleranța alterată la glucoză. Acesta este motivul pentru care creșterea PAI-1 a fost inclusă în tabloul biochimic al insulinorezistenței, adăugând în acest fel veriga ce lipsea în sindromul descris de Reaven, și care în prezent permite înțelegerea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
în cursul perfuziei cu insulină, care realizează concentrații plasmatice mari ale insulinei. Se pare că valorile crescute ale PAI-1 se corelează mai bine cu insulinorezistența decât cu insulina plasmatică per se.Un stimulator al producției PAI-1 poate fi reprezentat de trigliceridele plasmatice. Corelația lui cu obezitatea viscerală sugerează importanța insulinorezistenței în explicarea modificărilor de fibrinoliză, celulele viscerale fiind o importantă sursă de PAI-1. De altfel, între PAI-1, adipozitatea viscerală, insulinorezistență și hiperinsulinism există o bună corelație. Deși originea creșterii concentrației plasmatice
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
importanța insulinorezistenței în explicarea modificărilor de fibrinoliză, celulele viscerale fiind o importantă sursă de PAI-1. De altfel, între PAI-1, adipozitatea viscerală, insulinorezistență și hiperinsulinism există o bună corelație. Deși originea creșterii concentrației plasmatice a factorului VII, în relație cu obezitatea, trigliceridele, colesterolul și toleranța la glucoză este mai puțin clară, prezența ei alături de creșterea PAI-1 și în asociere cu ceilalți factori de risc vascular (obezitate, diabet, dislipidemie) sunt de natură să explice marea frecvență a complicațiilor vasculare înregistrate la pacienții diabetici
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
Pentru acest motiv, în ultima vreme există tendința folosirii mai largi a BMI decât a circumferinței abdominale. Evident, când ambii parametrii sunt disponibili, valoarea informației poate fi adițională. Cât privește dislipidemia asociată sindromului insulinoretistenței, ea este tipic caracterizată prin: creșterea trigliceridelor (> 150 mg/dl) și scăderea HDL-colesterolului (< 40 mg/dl la bărbați, < 50 mg/dl la femei). S-a adăugat pe parcurs predominanța în LDL a particulelor mici și dense, precum și modificări în subclasele VLDL (14, 45). 17. Modificările degenerative cardiovasculare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92263_a_92758]
-
au avut DG, secreția pulsatilă a insulinei fiind prezervată la cele mai multe dintre ele și anormală doar la cele cu risc crescut de a face T2DM. La gravidele cu DG s-a mai observat și o creștere a nivelelor medii ale trigliceridelor, colesterolului total și LDL-colesterolului, ca și a TA sistolice, ceea ce sugerează că aceste femei au și risc crescut pentru complicații cardiovasculare. Sensibilitatea la insulină: deși în timpul sarcinii sensibilitatea la insulină scade (atât la femeile cu toleranță normală la glucoză cât
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
glucide, 20-25% proteine, 30-40% lipide (predominent polinesaturate). Recomandările ADA (5) sunt asemănătoare, propunând: - o restricție calorică de 30-33% (aproximativ 25 kcal/kg greutate actuală/24 h) la femeile obeze (IMC > 30), ce s-a demonstrat a reduce hiperglicemia și nivelul trigliceridelor plasmatice, fără a crește cetonemia; - o restricție de 35-40% din calorii scade nivelul glicemiei materne și îmbunătățește prognosticul matern și fetal. Îndulcitorii noncalorici trebuie utilizați cu moderație. Activitatea fizică Efortul fizic moderat, ca terapie adjuvantă asociată dietei sau dietei și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
bine cunoscute. S-au propus ca ipoteze: scăderea nivelelor de mioinozitol și acid arahidonic, acumularea de sorbitol și radicali liberi de oxigen, hiperinsulinismul fetal. Studii experimentale (29) au sugerat rolul nutrienților materni (glucide: glucoză, galactoză, fructoză, manoză; aminoacizi; acizi grași; trigliceride; corpi cetonici) ca și al substanțelor implicate în reglarea acestora (inhibitori de somatomedine, insulină, minerale) în apariția teratogenezei din sarcina diabetică. În ceea ce privește rolul hipoglicemiilor în apariția malformațiilor congenitale s-a demonstrat că hipoglicemiile, chiar severe, nu au un rol important
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
făt favorizează accelerarea creșterii. Metabolismul fetal normal implică transportul activ transplacentar de aminoacizi din circulația maternă în cea fetală, transport crescut în condițiile hiperglicemiei materne, cu creșterea rezervelor fetale de aminoacizi. Greutatea fătului la naștere se corelează și cu nivelul trigliceridelor plasmatice din timpul sarcini. Macrosomia fetală: este cea mai importantă tulburare de creștere fetală determinată de diabetul zaharat matern, fiind definită printr-o: greutate la naștere mai mare de percentila 90 sau +2DS de la media normală pentru vârsta gestațională, sex
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
ca și aspectul acestuia la naștere. Această ameliorare se datorează, în parte, reducerii țesutului adipos ce se acumulează în ultimele 8-10 săptămâni de sarcină. Pe lângă glucoză, secreția fetală de insulină este stimulată și de aminoacizii ramificați, acizii grași liberi și trigliceride. O funcționare anormală a celulelor b-pancreatice fetale poate să apară din primul trimestru de sarcină, în acest sens pledând evidențierea nivelelor crescute de insulină în lichidul amniotic încă din săptămânile 14-20. Hiperinsulinemia fetală este acompaniată de transferul crescut de nutrienți
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
20% din cazuri. Efecte pe metabolismul lipidic: în ceea ce privește efectele ACO asupra metabolismului lipidic, astăzi este larg acceptat că preparatele minidozate combinate nu produc modificări importante ale metabolismului lipidic. Se știe că estrogenii stimulează sinteza VLDL, crescând astfel concentrația plasmatică a trigliceridelor, dar în același timp ei produc și o creștere a HDL-colesterolului, cu efecte favorabile din punct de vedere al riscului aterogen. În doze crescute estrogenii produc, mai ales, o creștere excesivă a trigliceridelor, cu efecte negative asupra aparatului cardiovascular. Progestativele
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
sinteza VLDL, crescând astfel concentrația plasmatică a trigliceridelor, dar în același timp ei produc și o creștere a HDL-colesterolului, cu efecte favorabile din punct de vedere al riscului aterogen. În doze crescute estrogenii produc, mai ales, o creștere excesivă a trigliceridelor, cu efecte negative asupra aparatului cardiovascular. Progestativele derivate din 19-nortestosteron au efecte opuse, de tip androgenic, ce depind de doză și de potența progestativului. Ele induc o scădere moderată a VLDL, cu scăderea concentrației plasmatice a trigliceridelor, dar și o
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
creștere excesivă a trigliceridelor, cu efecte negative asupra aparatului cardiovascular. Progestativele derivate din 19-nortestosteron au efecte opuse, de tip androgenic, ce depind de doză și de potența progestativului. Ele induc o scădere moderată a VLDL, cu scăderea concentrației plasmatice a trigliceridelor, dar și o scădere a HDL-colesterolului, cu creșterea LDL-colesterolului. Aceste efecte sunt puțin aterogene și compensate, în parte, de acțiunea estrogenilor. Din aceste motive este de preferat utilizarea anticoncepționalelor orale estroprogestative minidozate, la care raportul estrogeni/progesteron este adaptat funcție de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
adevăr, spectaculoase și ar putea în viitor să fie încă îmbunătățite (incidența cumulativă sub 10% după 20 de ani de evoluție). Secretul acestor rezultate constă în tratamentul integrat, atât al diabetului (HbA1c < 8%), cât și al factorilor de risc lipidici (trigliceride, colesterol) și, mai ales, hemodinamici (hipertensiunea arterială). De mare utilitate s-a dovedit tratamentul hipotensiv combinat (două sau trei hipotensive, fiecare în doze mai mici cu 50% față de doza obișnuită). În această strategie, efectul hipotensiv este aditiv, în timp ce efectele adverse
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92262_a_92757]