1,412 matches
-
se mai utilizează variante modificate în diferite centre. Cardioplegia continuă cu sânge cald Are rolul de a preveni orice ischemie miocardică din timpul clampării aortei, prin administrarea continuă retrogradă de sânge normotermic [83]. Majoritatea chirurgilor întrerup administrarea pe timpul efectuării anastomozelor distale. Cardioplegia intermitentă anterogradă cu sânge cald A fost publicată prima dată de Calafiore în 1995 și are rolul de a elimina problema sângelui din câmpul operator din timpul administrării continue [84]. Dozele se administrează la fiecare 15 min în normotermie
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
digestivă superioară importantă datorită fistulei aorto-duodenale [22]. O altă manifestare rară poate fi determinată de fistula aorto-cavă cu insuficiența venoasă severă a membrelor inferioare, insuficiență cardiacă și suflu sistolo-distolic abdominal. Existența dilatării anevrismale produce tromboza intraanevrismală cu posibilă ischemie embolică distală ca manifestare clinică sau mai rar tromboza completă anevrismală, aceasta apărând mai des asociat cu leziuni atero-sclerotice stenozante sever pe arterele aflate distal de anevrism [21]. EXAMENUL OBIECTIV Examenul obiectiv rămâne un mijloc eficient de evidențiere a anevrismului de aortă
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
timp în cazurile de urgentă (anevrisme rupte). Confuziile de diagnostic sunt datorate faptului că existența trombozei intraanevrismale duce la existenta unui lumen circulant de diametru mult mai mic, evidențiat angiogarfic, uneori făcând dificil diagnosticul pozitiv, evidențierea originii și a extremității distale a anevrismului. Datorită extinderii anevrismului deasupra coletului, examenul angiografic efectuat într-un singur plan poate indica eronat originea deasupra arterelor renale, ceea ce de fapt nu este cazul. Nu evidențiază hematomul retroperitoneal și nici organele învecinate. De aceea, la ora actuală
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
în siguranță a anastomozei proximale. Pentru evidențierea anevrismului se pot plasa repere de tracțiune pe marginile anevrismului sau chiar se poate introduce un depărtător autostatic mic în cavitatea anevrismului. Se extrage trombul intraanevrismal cu toaleta necesară, curățind în vederea evitării emboliilor distale. Se consideră că în 10 până la 40% din cazuri trombul din anevrism poate fi infectat cu stafilococ, fără a se putea preciza mecanismul infectării, din acest motiv fiind utilă însămânțarea materialului trombotic în vederea efectuării examenului bacteriologic și irigarea cu soluție
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
din măsurile inovatoare care a schimbat rezultatele postoperatorii ducând la scăderea sângerării postoperatorii. Dacă peretele aortic este de calitate slabă sutura se poate arma la exterior cu bandelete de teflon suturate la fiecare pas. Se efectuează ulterior, similar anastomoza (anastomozele) distală. Este bine ca cel puțin într-o arteră iliacă internă să se realizeze perfuzie anterogradă pentru a evita leziunile ischemice ale colonului stâng. Controlul etanșeității anastomozelor se efectuează prin declampare inițial distală, sângele ajungând în proteză retrograd, la presiune mică
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
fiecare pas. Se efectuează ulterior, similar anastomoza (anastomozele) distală. Este bine ca cel puțin într-o arteră iliacă internă să se realizeze perfuzie anterogradă pentru a evita leziunile ischemice ale colonului stâng. Controlul etanșeității anastomozelor se efectuează prin declampare inițial distală, sângele ajungând în proteză retrograd, la presiune mică. Dacă sângerarea lipsește și se constată că anastomozele sunt etanșe se efectuează și declamparea proximală. Acesta este momentul instalării hipotensiunii datorită hipovolemiei produse prin „pierderea” sângelui în trenul inferior al pacientului ce
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
chirurgia anevrismului de aortă abdominală. Cauzele ce pot produce această complicație sunt reprezentate de: - embolizarea de material trombotic sau plăci ateroscletotice desprinse de la nivelul anevrismului în timpul manevrelor de control al acestuia înainte de clampare sau chiar manevrele de clampare, - tromboza vaselor distale în timpul clampajului aortic datorită absenței fluxului adecvat sau „flapsul” intimal la nivelul vaselor. - embolia materialului trombotic (cea mai frecventă cauză). În cazurile în care embolia materialului este voluminoasă va obstrua vase mari producând ischemie severă. Este posibilă și embolizarea de
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
evalueze piesa de rezecție la nivelul următoarelor margini:marginea de secțiune pancreatică;marginea de secțiune a ductului biliar;marginea de secțiune retroperitoneală, adiacentă arterei mezenterice superioare (AMS), sau mezopancreasul;marginea de la nivelul venei porte;marginea proximală a tubului digestiv;marginea distală a tubului digestiv [5]. Invazia ganglionilor limfatici în cancerul pancreatic se asociază cu o supraviețuire la 5 ani de doar 5%, această agresivitate biologică a tumorilor pancreatice susținând ideea de limfadenectomie extinsă. Începerea intervenției chirurgicale prin biopsia unor ganglioni peripancreatici
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
și pancreatojejunostomie pe ansă în Y à la Roux pentru bontul pancreatic distal. REZULTATE Chirurgia cu viză oncologică radicală rămâne, deocamdată, singurul tratament cu potențial de cură definitivă pentru bolnavii cu cancer pancreatic. Tipul de rezecție pancreatică (duodenopancreatectomie cefalică, pancreatectomie distală cu/fără prezervarea splinei sau pancreatectomie totală) depinde de localizarea tumorală (cefalică, corp sau coadă) și de extensia tumorală. Din punctul de vedere al radicalității chirurgicale rezecția presupune obținerea unei margini de rezecție negative (rezecție tip R0), realizarea unei limfadenectomii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
celei endocrine (0-9%) sunt mult reduse prin comparație cu celelalte tipuri de pancreatectomie [76]. Cu toate acestea, rata fistulei pancreatice și a morbidității perioperatorii sunt mai mari decât în cazul DPCS după cum arată o metaanaliză recentă [77]. PANCREATECTOMIA DISTALA Pancreatectomia distală reprezintă intervenția cu viză curativă pentru cancerul pancreatic localizat la nivelul corpului/cozii pancreatice. Intervenția are o mortalitate inferioară duodenopancreatectomiei practicate pentru cancerul cefalopancreatic fiind de aproximativ 1%, iar incidența fistulei pancreatice este în jurul valorii de 13% [78]. De obicei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
pancreatice. Intervenția are o mortalitate inferioară duodenopancreatectomiei practicate pentru cancerul cefalopancreatic fiind de aproximativ 1%, iar incidența fistulei pancreatice este în jurul valorii de 13% [78]. De obicei, intervenția se face în bloc cu ridicarea splinei fiind o de fapt splenopancreatectomie distală unul din obiective fiind și realizarea unei limfadenectomii corespunzătoare. Prezervarea splinei în scopul scăderii complicațiilor infecțioase se poate uneori realiza utilizând tehnica prezentată în 1988 de către Warshaw. Procedura este mai dificilă și trebuie subliniat că prioritatea rămâne radicalitatea oncologică a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
fiind și realizarea unei limfadenectomii corespunzătoare. Prezervarea splinei în scopul scăderii complicațiilor infecțioase se poate uneori realiza utilizând tehnica prezentată în 1988 de către Warshaw. Procedura este mai dificilă și trebuie subliniat că prioritatea rămâne radicalitatea oncologică a intervenției [79]. Pancreatectomia distală cu prezervarea splinei este indicată doar în leziunile cu malignitate redusă [80, 81]. Schwartz și colab. au demonstrat că prezervarea splinei în cazul pancreatectomiei distale pentru cancer permite o supraviețuire mai mare la distanță prin evitarea mortalității datorate complicațiilor asplenismului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
este mai dificilă și trebuie subliniat că prioritatea rămâne radicalitatea oncologică a intervenției [79]. Pancreatectomia distală cu prezervarea splinei este indicată doar în leziunile cu malignitate redusă [80, 81]. Schwartz și colab. au demonstrat că prezervarea splinei în cazul pancreatectomiei distale pentru cancer permite o supraviețuire mai mare la distanță prin evitarea mortalității datorate complicațiilor asplenismului chirurgical [82]. Ca atare, acesta recomandă prezervarea splinei de câte ori radicalitatea oncologică nu este încălcată, chiar și în operațiile de tip pancreatectomie totală [83]. Există autori
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
evitarea mortalității datorate complicațiilor asplenismului chirurgical [82]. Ca atare, acesta recomandă prezervarea splinei de câte ori radicalitatea oncologică nu este încălcată, chiar și în operațiile de tip pancreatectomie totală [83]. Există autori care de principiu consideră că păstrarea splinei în cursul pancreatectomiei distale interferează cu radicalitatea oncologică și ca atare dezavuează prezervarea splinei [78, 84]. REZECȚII EXTINSE Limfadenectomia extinsă Limfadenectomia are un rol important în intervențiile radicale pentru cancer pancreatic. Necesitatea unei stadializări exacte impune obținerea unui minim de 12 ganglioni conform AJCC
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
2,7% și în 14 cazuri de rezecții vasculare arteriale și venoase combinate a înregistrat o mortalitate perioperatorie de 35,7% [117]. Invazia trunchiului celiac apare mai frecvent în tumorile corporeocaudale. Hirano și colab. a demonstrat fezabilitatea și siguranța pancreatectomiei distale cu rezecție concomitentă de trunchi celiac (DP-CAR) [118]. În acest studiu pe 23 cazuri mortalitatea a fost 0, iar morbiditatea 40%. Mult mai interesant, supraviețuirea mediană a fost de 21 de luni ceea ce susține afirmațiile autorului. Datele din literatură au
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
fost utilizată inițial în cancerul pancreatic în scop de stadializare. Inițial, prima pancreatoduodenectomie fost raportată în 1994 de către Gagner și Pomp indicația fiind pancreatita cronică [121]. La un interval nu foarte mare de timp au fost raportate și primele pancreatectomii distale realizate pe cale laparoscopică [122]. De atunci, odată cu progresele tehnice, rezecțiile pancreatice au fost abordate laparoscopic și în cazul cancerului. Deocamdată, nu există date certe cu privire la rezultatele pe termen lung ale rezecțiilor pancreatice pe cale laparoscopică deși fezabilitatea acestor intervenții a fost
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
Deocamdată, nu există date certe cu privire la rezultatele pe termen lung ale rezecțiilor pancreatice pe cale laparoscopică deși fezabilitatea acestor intervenții a fost demonstrată [123]. Intervențiile au o durată mai lungă, dar costurile par să fie echivalente, în special în cazul pancreatectomiilor distale efectuate pe cale laparoscopică, datorită avantajelor cunoscute ale chirurgiei minim invazive (durere mai redusă, spitalizare redusă, reinserție socială mai rapidă, aspect cosmetic) [124]. De asemenea, pierderile sanguine par să fie mai mici în cazul pancreatectomiilor distale efectuate pe cale laparoscopică cum la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
în special în cazul pancreatectomiilor distale efectuate pe cale laparoscopică, datorită avantajelor cunoscute ale chirurgiei minim invazive (durere mai redusă, spitalizare redusă, reinserție socială mai rapidă, aspect cosmetic) [124]. De asemenea, pierderile sanguine par să fie mai mici în cazul pancreatectomiilor distale efectuate pe cale laparoscopică cum la fel, ceva mai redusă este morbiditate postoperatorie [124, 125]. Rezultatele par să fie similare și în cazul duodenopancreatectomiilor realizate laparoscopic (morbiditate mai redusă, pierderi sanguine mai mici) dar ca și în cazul pancreatectomiilor distale efectuate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
pancreatectomiilor distale efectuate pe cale laparoscopică cum la fel, ceva mai redusă este morbiditate postoperatorie [124, 125]. Rezultatele par să fie similare și în cazul duodenopancreatectomiilor realizate laparoscopic (morbiditate mai redusă, pierderi sanguine mai mici) dar ca și în cazul pancreatectomiilor distale efectuate laparoscopic, nu există studii randomizate care să aducă dovezi clare din acest punct de vedere [123, 126]. În 2003, a fost realizată prima pancreatectomie distală asistată robotic de către Melvin și colab. [127]. De atunci, un număr important de cazuri
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
laparoscopic (morbiditate mai redusă, pierderi sanguine mai mici) dar ca și în cazul pancreatectomiilor distale efectuate laparoscopic, nu există studii randomizate care să aducă dovezi clare din acest punct de vedere [123, 126]. În 2003, a fost realizată prima pancreatectomie distală asistată robotic de către Melvin și colab. [127]. De atunci, un număr important de cazuri inclusiv de cancere pancreatice au fost abordate cu asistență robotică. Ca și în cazul experienței laparoscopice, nu există studii randomizate raportările fiind în general serii de la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
vedere al morbidității și mortalității perioperatorii [83]. Rata de conversie a fost în medie de 10% [128]. COMPLICATII Chirurgia radicală a cancerului pancreatic presupune, cel mai adesea, realizarea duodenopancreatectomiei cefalice pentru tumorile cefalice reprezentând peste 70-75% dintre acestea sau pancreatectomie distală în diferite variante pentru tumorile localizate la nivelul corpului/cozii pancreasului. Duodenopancreatectomia cefalică (DPC) reprezintă o intervenție complexă grevată și în prezent de o mortalitate importantă, până în 5% în centrele specializate și de o morbiditate de peste 30-65% [129]. Complicațiile pancreatectomiei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
în diferite variante pentru tumorile localizate la nivelul corpului/cozii pancreasului. Duodenopancreatectomia cefalică (DPC) reprezintă o intervenție complexă grevată și în prezent de o mortalitate importantă, până în 5% în centrele specializate și de o morbiditate de peste 30-65% [129]. Complicațiile pancreatectomiei distale se întâlnesc cu o frecvență de 20-28% fiind dominate de cele infecțioase datorate și splenectomiei, frecvent realizate în cadrul intervenției pentru cancer pancreatic. Parte din aceste complicații sunt absente când se recurge la prezervarea splinei, nu întotdeauna posibilă și grevată de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
imaginile bronhografice cu aspectele anatomopatologice;- scăderea prevalenței bolii, atribuită probabil tratamentului antituberculos eficace și imunizării antipertusis și rujeolă. De obicei, bronșiectaziile interesează bronșiile de calibru mediu de tip segmentar sau subsegmentar, cărora le alterează structural peretele și le obliterează ramificațiile distale realizând așa-numitul „fund de sac”. Majoritatea bronșiectaziilor se exprimă clinic după grefarea locală a infecției bacteriene de tip supurativ care generează bronhoreea purulentă, care are un caracter recurent și o marcată tendință la cronicizare [41, 44]. Epidemiologie În era
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
secrețiilor. Lobul mediu și lingula sunt interesate cu o frecvență intermediară. Unele statistici indică o interesare mai frecventă a plămânului stâng [56]. Parenchimul pulmonar peribronșiectatic este interesat de un proces de condensare pulmonară de tip infiltrativ, atelectatic sau fibrotic. Ramificațiile distale ale bronșiilor dilatate sunt sediul unor bronșite obliterante, ceea ce dă impresia că ele se termină în „fund de sac”. Mucoasa are un aspect inflamat, polipoid sau ulcerat. Întregul perete bronșic este bine vascularizat, chiar cu aspect de hiperemie [35]. Concepția
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]
-
repetate. Bronhografia evidențiază următoarele:- semne directe;Bronșiectaziile se vizualizează prin umplerea cu substanță de contrast și apar sub una sau mai multe din următoarele forme de dilatații bronșice;- cilindrice cu calibru anormal de mare și absența îngustării prin ramificarea lor distală cu terminare bruscă, luând aspectul de „arbore desfrunzit”;- moniliforme, care se mai numesc și varicoase și au aspect de „șirag de mătănii”. Ele se termină în fund de sac;- saculare sau ampulare cu aspect de saci alungiți;- chistice rotunde, cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat () [Corola-publishinghouse/Science/92105_a_92600]