4,875 matches
-
anterioară a tranșei hepatice la buza anterioară a antrului. Timpul IV - Acoperim, în întregime, de jur împrejur, gura de anastomoză hepatogastrică, cu o meșă epiploică pediculată, după care se fixează la stomac și la capsula Glisson a ficatului din zonă. Drenaj zonal, obligatoriu. în concluzie, se poate afirma că drenajul retrograd al bilei, efectuat prin hepatectomia stîngă parțială și atipică, are indicații restrînse, mai ales în cancerul capului pancreasului, temă pe care o dezbatem noi. Astfel, în tumora malignă a pancreasului
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
Timpul IV - Acoperim, în întregime, de jur împrejur, gura de anastomoză hepatogastrică, cu o meșă epiploică pediculată, după care se fixează la stomac și la capsula Glisson a ficatului din zonă. Drenaj zonal, obligatoriu. în concluzie, se poate afirma că drenajul retrograd al bilei, efectuat prin hepatectomia stîngă parțială și atipică, are indicații restrînse, mai ales în cancerul capului pancreasului, temă pe care o dezbatem noi. Astfel, în tumora malignă a pancreasului drept, aceste derivații au două indicații: - atunci cînd calea
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
breșa mezocolică, dacă ansa a fost trecută supramezocolic, transmezocolic. Dacă ansa a fost trecută precolic, printr-o breșă în marele epiplon din zonă, ansa jejunală în „Y” va trebui fixată la această breșă sau chiar la colonul transvers. Timpul IX Drenajul zonei; tubul de dren se va plasa sub gura de anastomoză, fără a avea contact cu aceasta. Anastomoza colecistoduodenală nu o mai descriem, deoarece este bine cunoscută din „album”. Anastomoza colecistogastrică, cu indicații restrînse, o prezentăm numai schematic (Fig. 74
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
restrînse, așa cum aminteam și noi mai sus, și l.-l. pentru că suturile pancreatice cap la cap, sau mai corect numite anastomozele pancreato-Wirsungo-Wirsungiene-pancreatice au un indice crescut de complicații, printre care fistulele pancreatice „pure” severe, adică cele cu conținut crescut de drenaj pancreatic, sînt frecvent întîlnite. Fig. 77 - Operația: Anastomoza pancreatopancreatică. Tehnica Newton (după I. Juvara) A. Sutura peretelui posterior a bonturilor pancreatice B. Sutura pancreatopancreatică terminată. Apropo de numirea suturilor pancreatice „cap la cap”, este bine să notăm că această operație
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
va fi fixată la cele două bonturi pancreatice, apoi, după terminarea anastomozei pancreatice, va fi adusă anterior și distal suturii, astfel încît să acopere toată sutura pancreatică. Meșa epiploică va fi fixată, cu fire separate de mătase, la capsula pancreasului. Drenajul montat, obligatoriu, în apropierea suturii pancreatice și scos prin contraincizie în hipocondrul stîng, în afara laparotomiei de abord a pancreasului. Suturile (și/sau anastomozele) pancreatodigestive Generalități Sutura unui organ parenchimatos, care are și o structură eminiamente glandulară, cu foarte puțin țesut
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
bontului pancreasului, la seromusculara buzei anterioare a jejunului. Timpul VII - Dacă, local, sînt condiții, întreaga sutură pancreatojejunală poate fi acoperită cu o meșă epiploică, care se va fixa, atît de seroasa jejunului, cît și de seroasa peritoneală a bontului pancreasului. Drenaj obligatoriu în zona anastomozei; tubul de polietilen, cu diametrul convenabil, va fi scos prin contraincizie parietală abdomimnală, departe de sutura laparotomiei. Anastomoza pancreatojejunală, procedeul lui Varco (Fig. 80) Fig. 80 - Operația: Anastomoza pancreato-Wirsungo- jejunală - procedeu Varco Tehnică: Timpul I - Apropierea
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
Se coase, apoi, peretele anterior al Wirsungului, la peretele anterior al orificiului din mucoasa jejunului, cu fire separate de ață. Timpul VI - Coaserea cu fire separate de ață a capsulei anterioare a bontului pancreasului la peretele anterior al seromusculoasei jejunului. Drenaj cu tub de polietilenă. Anastomoza pancreatojejunală, prin telescoparea bontului pancreatic în jejun, procedeul lui Soupault (Fig. 81) Fig. 81 - Operația: Anastomoza pancreato-jejunală prin „telescopare” - procedeu Soupault Avantaje: - telescoparea întregului bont pancreatic în jejun duce la drenarea totală a sucului pancreatic
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
sutură, trecute în „U”. Timpul VI - După terminarea suturii pancreatojejunale, se închide tranșa dreaptă a intestinului, în două planuri. Timpul VII - Completarea suturii pancreatojejunale de pe fața stîngă, cu cîteva fire separate de sutură trecute prin capsula pancreatică și seroasa jejunală. Drenajul obligatoriu al zonei intervenției. Anastomoza pancreatojejunală, termino-terminală, prin procedeul de telescopare (Fig. 82). Cunoscut ca fiind un procedeu mai simplu ca precedentul, care poate fixa tot atît de bine bontul pancreasului, fără a face o dublă breșă în jejun și
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
pentru a asigura etanșeitatea. Timpul III - Pentru siguranță, se aduce în zonă și se „înconjoară” gura de anastomoză pancreatojejunală cu o meșă epiploică pediculată, care se fixează atît pe pancreas, capsula sa, cît și pe intestin, acoperind în întregime suturile. Drenaj în zonă cu un tub de polietină. Alte tipuri de anastomoză pancreatojejunală - le prezentăm, cu scopul de a le cunoaște și practica acolo unde au indicații. Nu le mai descriem tehnica, ci expunem doar schițele operațiilor. Aceastea sînt, după cum urmează
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
fost repolisată și cusută, însă valva care ridică ficatul leza viscerul paracolecistic stîng, provocînd o plagă de aproximativ 8 cm. A fost avivată economicos soluția de continuitate, după care plaga traumatică a fost cusută cu fire separate de catgut cromat. Drenaj larg. A cincea zi posoperator, s-a intervenit de urgență pentru peritonită. Explorarea arăta peritonită biliară francă, avînd drept cauză prezența la nivelul plăgii cusute a unui vas biliar din care se scurgea bilă. Ligatura vasului biliar și resutura plăgii
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
a intervenit de urgență pentru peritonită. Explorarea arăta peritonită biliară francă, avînd drept cauză prezența la nivelul plăgii cusute a unui vas biliar din care se scurgea bilă. Ligatura vasului biliar și resutura plăgii prin fire trecute printre cele vechi. Drenaj. Evoluția postoperatorie dificilă. A făcut complicații severe și anume: pleurizie purulentă stîngă și apoi pericardită supurată, care au necesitat reintervenții, pleurotomie și pericardotomie de drenaj, efectuate seriat. Vindecare după 66 de zile de spitalizare. III. în fine, a treia categorie
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
se scurgea bilă. Ligatura vasului biliar și resutura plăgii prin fire trecute printre cele vechi. Drenaj. Evoluția postoperatorie dificilă. A făcut complicații severe și anume: pleurizie purulentă stîngă și apoi pericardită supurată, care au necesitat reintervenții, pleurotomie și pericardotomie de drenaj, efectuate seriat. Vindecare după 66 de zile de spitalizare. III. în fine, a treia categorie de leziuni din timpul pancreatectomiilor este cea care se referă la leziuni mixte, atît ale vaselor din zonă, cît și ale viscerelor vecine pancreasului. Un
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
este format din strîmtorarea gurii de anastomoză, se va putea proceda în două feluri: - dacă este corp străin, calcul, se va îndepărta calculul, restabilind soluția de continuitate creată, prin sutura cu fire separate de ață și, mult mai rar, prin drenajul CBP-ului (aceasta cu indicații speciale, printre care am aminti colangita supurată contactată datorită strîmtorării gurii de anastomoză); - dacă strîmtorarea gurii de anastomoză este generată de strîmtorarea evidentă a gurii prin țesut scleros, dat, de obicei, din cauza unui CBP mai
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
am amintit cu altă ocazie, apare infecția ascendentă a căilor biliare, care se propagă pînă la nivelul canalelor intrahepatice, sub forma de colangită supurată, icterigenă și uremigenă. Operația va trebui să diagnosticheze cauza și să rezolve supurația CBP- ului, prin drenaj biliar extern. Nu intrăm în detalii asupra cauzelor acestei grave complicații postoperatorii, amintind-o doar. O ultimă posibilitate de apariție a icterului postpancreatectomie este aceea a recidivei cancerului, cel primitiv fiind neoplasmul coledocului terminal, de obicei. Nu sînt șanse de
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
terminal, de obicei. Nu sînt șanse de a rezeca tumora coledociană recidivată decît în procente mici. Singurele operații de derivație biliară, în asemenea cazuri, sînt acele anastomoze bilio-digestive practicate cu canalele intrahepatice, numite generic hepatectomii (segmentectomii II și III) de drenaj biliar retrograd. Angiocolitele acute Sînt complicații severe postpancreatectomii, ele fiind generate, în principiu, de substenozele gurii de derivație bilio- digestivă, avînd mecanismul arătat în descrierea icterului postoperator. Nu revenim asupra detaliilor, dar amintim că infecția căilor biliare este determinată de
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
de cele mai multe ori, icterigenă și uremigenă. Conduita este complexă și comportă un caracter de urgență. Aceasta constă în două elemente de bază: - combaterea infecției prin administrarea de antibiotice oarecum specifice, în cantitate mare sau chiar administrarea de poliantibiotice, și - asigurarea drenajului biliar liber, care, de cele mai multe ori, se realizează prin două procedee: - cel medical - prin antispastice, insuficient, dar poate fi asociat, de cele mai multe ori, cu - cel chirurgical care constă, fie din drenaj, fie din refacerea gurii de anastomoză, prin
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
sau chiar administrarea de poliantibiotice, și - asigurarea drenajului biliar liber, care, de cele mai multe ori, se realizează prin două procedee: - cel medical - prin antispastice, insuficient, dar poate fi asociat, de cele mai multe ori, cu - cel chirurgical care constă, fie din drenaj, fie din refacerea gurii de anastomoză, prin unul din procedeele cunoscute. Numai drenajul chirurgical al căilor biliare nu asigură în permanență drenajul biliar comod; de aceea, coledocotomiile de drenaj biliar au indicații rare, ele putînd favoriza conduita locală, prin perfuzarea
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
mai multe ori, se realizează prin două procedee: - cel medical - prin antispastice, insuficient, dar poate fi asociat, de cele mai multe ori, cu - cel chirurgical care constă, fie din drenaj, fie din refacerea gurii de anastomoză, prin unul din procedeele cunoscute. Numai drenajul chirurgical al căilor biliare nu asigură în permanență drenajul biliar comod; de aceea, coledocotomiile de drenaj biliar au indicații rare, ele putînd favoriza conduita locală, prin perfuzarea de antibiotice pe această cale, directă. În rezumat, va trebui să procedăm astfel
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
medical - prin antispastice, insuficient, dar poate fi asociat, de cele mai multe ori, cu - cel chirurgical care constă, fie din drenaj, fie din refacerea gurii de anastomoză, prin unul din procedeele cunoscute. Numai drenajul chirurgical al căilor biliare nu asigură în permanență drenajul biliar comod; de aceea, coledocotomiile de drenaj biliar au indicații rare, ele putînd favoriza conduita locală, prin perfuzarea de antibiotice pe această cale, directă. În rezumat, va trebui să procedăm astfel: - conduită poliantibiotică masivă, fără a aștepta prea mult, asociată
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
asociat, de cele mai multe ori, cu - cel chirurgical care constă, fie din drenaj, fie din refacerea gurii de anastomoză, prin unul din procedeele cunoscute. Numai drenajul chirurgical al căilor biliare nu asigură în permanență drenajul biliar comod; de aceea, coledocotomiile de drenaj biliar au indicații rare, ele putînd favoriza conduita locală, prin perfuzarea de antibiotice pe această cale, directă. În rezumat, va trebui să procedăm astfel: - conduită poliantibiotică masivă, fără a aștepta prea mult, asociată cu operația de refacere a gurii de
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
rare, ele putînd favoriza conduita locală, prin perfuzarea de antibiotice pe această cale, directă. În rezumat, va trebui să procedăm astfel: - conduită poliantibiotică masivă, fără a aștepta prea mult, asociată cu operația de refacere a gurii de anastomoză bilio-digestivă, cu drenaj biliar extern, dacă mai este nevoie, pentru administrarea antibioticelor endoluminal biliar. Rezultatele sînt bune, de obicei, dacă diagnosticul a fost stabilit precoce și dacă conduita complexă a fost instituită cît mai devreme și corect dirijată. Peritonitele postoperatorii Etiologie - Biliare, cînd
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
ori, adăugîndu-se și factorul subiectiv al chirurgului, diagnosticul acestor forme de peritonită să se stabilească cu întîrziere Diagnosticul stabilit duce, fără alte comentarii, la reintervenție, care are drept scop diagnosticarea cauzei și repararea ei, și spălarea cavității peritoneale urmată de drenaj. Postoperator - conduita obișnuită a peritonitelor, din care nu trebuie să lipsească antibioticoterapia, dacă se poate și specifică (recoltarea conținutului purulent din cavitatea peritoneală, însămînțarea, diagnosticul microbiologic, antibiograma - urmată de antibioticoterapia specifică). Evoluția postoperatorie, de cele mai multe ori, este favorabilă. mortalitatea înregistrată
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
de a practica o hepatectomie „minimă”, bineînțeles, atipică, și sutura soluției de continuitate hepatică pe „tutore”, adică pe o meșă epiploică pediculată și adusă în zonă. În unele situații, rezolvarea sursei biliare de poluare a peritoneului este urmată și de drenajul biliar, efectuat prin montarea unui tub Kehr în CBP. Cauzele peritonitelor biliare mai pot fi și unele soluții de continuitate de la nivelul căilor biliare extrahepatice produse cu ocazia pancreatectomiilor și neobservate în timpul operației. Un exemplu de-al nostru demonstrează cele
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
putînd reduce ambele complicații: - asupra fenomenelor de pancreatită acută - prin acțiune chirurgicală care, în funcție de stadiul leziunilor glandulare, pot consta din: deschiderea colecțiilor bontului pancreatic, însoțite și de necrectomii, de obicei digitale, ori, de la început, numai din necrectomii cu sau fără drenajul colecțiilor retropancreatice; în extremis, cînd în întregime bontul pancreasului restant este necrozat, se impune, de la început, pancreatectomia de bont necrozat; - asupra icterului de asociere, de cele mai multe ori, explorarea căii biliare principale, finalizată, după dezobstrucție, cu drenajul biliar și
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
sau fără drenajul colecțiilor retropancreatice; în extremis, cînd în întregime bontul pancreasului restant este necrozat, se impune, de la început, pancreatectomia de bont necrozat; - asupra icterului de asociere, de cele mai multe ori, explorarea căii biliare principale, finalizată, după dezobstrucție, cu drenajul biliar și, mult mai rar, cu crearea unei noi derivații bilio-digestive, este atitudinea care poate rezolva complicația. O observație concretizează cele expuse mai sus. Obs.: Bolnava B.M., de 55 de ani, a fost operată, practicîndu-i-se pancreatectomie dreaptă, pentru ampulom vaterian
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]