1,199 matches
-
IC cronică) (13). În plus, conform statisticilor, aproximativ jumătate din numărul pacienților vârstnici cu embolie pulmonară sunt asimptomatici. Cu cât vârsta este mai înaintată, cu atât numărul pacienților cu embolie pulmonară ,,silențioasă” este mai mare. Deși majoritatea pacienților vârstnici cu embolie pulmonară prezintă TVP drept sursă inițială a embolului, doar 33% dintre subiecți au semne clinice specifice acesteia. 32.3.2. Investigații screening Evaluarea probabilității clinice pretest și determinarea D-dimerilor Conform ghidurilor actuale, în cazul suspiciunii diagnosticului de embolie pulmonară
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
cu embolie pulmonară prezintă TVP drept sursă inițială a embolului, doar 33% dintre subiecți au semne clinice specifice acesteia. 32.3.2. Investigații screening Evaluarea probabilității clinice pretest și determinarea D-dimerilor Conform ghidurilor actuale, în cazul suspiciunii diagnosticului de embolie pulmonară este necesară evaluarea probabilității clinice pretest, determinarea D-dimerilor și efectuarea investigațiilor de rutină, anterior explorărilor de linia a doua. Utilizarea scorurilor care conferă probabilitatea clinică pretest (scorurile Wells sau Geneva) poate reduce efectuarea de investigații inutile, iar diagnosticul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
este necesară evaluarea probabilității clinice pretest, determinarea D-dimerilor și efectuarea investigațiilor de rutină, anterior explorărilor de linia a doua. Utilizarea scorurilor care conferă probabilitatea clinică pretest (scorurile Wells sau Geneva) poate reduce efectuarea de investigații inutile, iar diagnosticul de embolie pulmonară poate fi exclus în prezența unui scor pretest cu probabilitate- joasă sau intermediară și o valoare negativă a D-dimerilor (22-24). În cazul subiecților vârstnici, scorurile clinice pretest prezintă în general valori ridicate, indiferent dacă embolia pulmonară este prezentă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
iar diagnosticul de embolie pulmonară poate fi exclus în prezența unui scor pretest cu probabilitate- joasă sau intermediară și o valoare negativă a D-dimerilor (22-24). În cazul subiecților vârstnici, scorurile clinice pretest prezintă în general valori ridicate, indiferent dacă embolia pulmonară este prezentă sau nu (15,25). Un studiu realizat de Righini și colaboratorii săi a arătat că utilizarea scorului Geneva este mai fidelă la pacientul vârstnic comparativ cu scorul Wells (25). Söhne și colaboratorii săi au demonstrat că sensibilitatea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
dimerilor continuă să reprezinte o investigație cu sensibilitate crescută pentru boala tromboembolică (28,29), în cazul populației vârstnice specificitatea acestui parametru scade dramatic (30). Aproximativ 60% dintre pacienții cu vârsta sub 50 de ani, la care se suspicionează diagnosticul de embolie pulmonară, prezintă un nivel crescut al D-dimerilor. În cazul subiecților cu vârsta peste 70 de ani, 92% dintre aceștia prezintă valori crescute ale D-dimerilor, probabil consecința comorbidităților coexistente, fiind bine cunoscut faptul că acest test are rezultate fals
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
efectuate de Douma și Penaloza au arătat că la pacienții cu vârsta peste 50 de ani este utilă folosirea unei valori-prag a D-dimerilor calculate după formula: vârsta îmmulțită cu 10, astfel putân- du-se crește rata de excludere a emboliei pulmonare fără a se înregistra sporirea cazurilor fals negative (28,37). Avându-se în vedere toate aceste aspecte, deși rolul D-dimerilor și al scorurilor clinice pretest este de necontestat, în cazul subiecților vârstnici este adesea necesară efectuarea de investigații
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
28,37). Avându-se în vedere toate aceste aspecte, deși rolul D-dimerilor și al scorurilor clinice pretest este de necontestat, în cazul subiecților vârstnici este adesea necesară efectuarea de investigații de linia a doua, pentru a exclude diagnosticul de embolie pulmonară. 32.3.3. Diagnostic paraclinic Cele mai frecvente aspecte electrocardiografice identificate în embolia pulmonară la pacientul vârstnic sunt tahicardia sinusală (18-62,5%) și blocul de ram drept (4,5-40,5%). Aspectul electrocardiografic tipic S1Q3/S1Q3T3 este identificat la 4
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
al scorurilor clinice pretest este de necontestat, în cazul subiecților vârstnici este adesea necesară efectuarea de investigații de linia a doua, pentru a exclude diagnosticul de embolie pulmonară. 32.3.3. Diagnostic paraclinic Cele mai frecvente aspecte electrocardiografice identificate în embolia pulmonară la pacientul vârstnic sunt tahicardia sinusală (18-62,5%) și blocul de ram drept (4,5-40,5%). Aspectul electrocardiografic tipic S1Q3/S1Q3T3 este identificat la 4,5-14% dintre pacienți (17). În ceea ce privește valoarea radiografiei toracice la vârstnici, datele sunt contradictorii, unele
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
frecvente modificări radiologice au fost cardio megalia(22-64%) și efuziunea pleurală (15,8-57%). Conform studiilor actuale, mai mult de 50% dintre pacienții vârstnici au prezentat disfuncție ventriculară dreaptă evidențiată la ecocardiografia transtoracică (20,35,40-42). Aspectul gazelor sanguine arteriale, caracteristic emboliei pulmonare, la subiecții vârstnici, constă în insuficiență respiratorie hipoxemică cu creșterea gradientului alveolo-arterial al oxigenului. Studiile au evidențiat, de asemenea, o scădere a presiunii parțiale a dioxidului de carbon. Conform studiilor realizate de Masotti și Ceccarelli, o treime dintre pacienții
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
subiecții vârstnici, constă în insuficiență respiratorie hipoxemică cu creșterea gradientului alveolo-arterial al oxigenului. Studiile au evidențiat, de asemenea, o scădere a presiunii parțiale a dioxidului de carbon. Conform studiilor realizate de Masotti și Ceccarelli, o treime dintre pacienții vârstnici cu embolie pulmonară prezentau alcaloză respiratorie, aspect care sugerează un răspuns inadecvat la stres (34,35). Deoarece TVP este cel mai adesea precursorul emboliei pulmonare, ecografia Doppler venos a membrelor inferioare poate fi utilă, în special la pacienții cu suspiciune clinică diagnostică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
parțiale a dioxidului de carbon. Conform studiilor realizate de Masotti și Ceccarelli, o treime dintre pacienții vârstnici cu embolie pulmonară prezentau alcaloză respiratorie, aspect care sugerează un răspuns inadecvat la stres (34,35). Deoarece TVP este cel mai adesea precursorul emboliei pulmonare, ecografia Doppler venos a membrelor inferioare poate fi utilă, în special la pacienții cu suspiciune clinică diagnostică. La pacientul vârstnic, metoda prezintă o sensibilitate superioară pentru diagnosticul TVP comparativ cu subiecții tineri, în timp ce specificitatea rămâne aproape de 100% (33). Așadar
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
ecografia Doppler venos a membrelor inferioare reprezintă o metodă diagnostică non-invazivă, sigură și astfel o investigație atractivă pentru confirmarea, dar nu excluderea diagnosticului de tromboembolism venos la pacientul vârstnic. Deși scintigrama pulmonară ventilație/perfuzie poate confirma sau infirma diagnosticul de embolie pulmonară, rezultate diagnostice de certitudine sunt posibile la un număr mic de pacienți (43). În cazul subiecților vârstnici, rata scintigramelor pulmonare ventilație/perfuzie cu interpretări ambigue, non-diagnostice este mai mare decât la restul categoriilor de vârstă (33,44). Astfel, valoarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
efectuată la pacienții cu imagini radiologice pulmonare normale, fără antecedente personale de boli cardiovasculare, iar în cazul unui rezultat non-diagnostic se impune efectuarea de urgență a unei explorări angio-CT (45). Conform ghidurilor actuale, angio-CT este investigația imagistică recomandată pentru diagnosticul emboliei pulmonare. Acesta nu numai că prezintă o sensibilitate și o specificitate înaltă pentru diagnostic, dar adesea oferă o alternativă diagnostică atunci când se exclude embolia pulmonară. Studiile arată că nu există diferențe privind sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă negativă și pozitivă a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
urgență a unei explorări angio-CT (45). Conform ghidurilor actuale, angio-CT este investigația imagistică recomandată pentru diagnosticul emboliei pulmonare. Acesta nu numai că prezintă o sensibilitate și o specificitate înaltă pentru diagnostic, dar adesea oferă o alternativă diagnostică atunci când se exclude embolia pulmonară. Studiile arată că nu există diferențe privind sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă negativă și pozitivă a angio-CT la subiecții vârstnici comparativ cu pacienții tineri și astfel această investigație imagistică reprezintă la momentul actual principala opțiune pentru majoritatea pacienților, indiferent de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
putea fi mai mare (48). La momentul actual angiografia pulmonară este rar necesară, deoarece testele diagnostice non-invazive oferă rezultate concludente. Studiile recente care au inclus pacienți cu vârsta peste 65 de ani au arătat că troponinele au rol prognostic pentru embolia pulmonară, valorile crescute ale acestor enzime cardiace identificând pacienții cu risc de deces prin embolie pulmonară (49-52). În schimb, în ceea ce privește rolul prognostic al peptidului natriuretic atrial, studiul realizat de Ray și colaboratorii săi a demonstrat că acest parametru nu reprezintă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
diagnostice non-invazive oferă rezultate concludente. Studiile recente care au inclus pacienți cu vârsta peste 65 de ani au arătat că troponinele au rol prognostic pentru embolia pulmonară, valorile crescute ale acestor enzime cardiace identificând pacienții cu risc de deces prin embolie pulmonară (49-52). În schimb, în ceea ce privește rolul prognostic al peptidului natriuretic atrial, studiul realizat de Ray și colaboratorii săi a demonstrat că acest parametru nu reprezintă un indicator al riscului de deces prin embolie pulmonară la vârstnici, spre deosebire de alte categorii de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
identificând pacienții cu risc de deces prin embolie pulmonară (49-52). În schimb, în ceea ce privește rolul prognostic al peptidului natriuretic atrial, studiul realizat de Ray și colaboratorii săi a demonstrat că acest parametru nu reprezintă un indicator al riscului de deces prin embolie pulmonară la vârstnici, spre deosebire de alte categorii de vârstă (53). 32.3.4. Algoritm de diagnostic În 2005, Righini și colaboratorii săi au propus la pacientul vârstnic un algoritm de diagnostic în care se punea accent pe utilizarea investigațiilor non-invazive de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
2005, Righini și colaboratorii săi au propus la pacientul vârstnic un algoritm de diagnostic în care se punea accent pe utilizarea investigațiilor non-invazive de primă linie, respectiv a probabilității clinice pretest și a ecografiei Doppler venoase, cu confirmare ulterioară a emboliei pulmonare prin angio-CT. Conform acestei strategii diagnostice, D-dimerii nu erau recomandați de rutină, ci doar în cazuri selectate (disponibilitate limitată a altor teste diagnostice sau risc înalt de reacții adverse la substanța de contrast necesară angio-CT). Cu toate acestea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
evita efectuarea unor teste inutile sau când riscul dezvoltării efectelor adverse la substanța de contrast pentru angio-CT este mare, ca de exemplu în cazul subiecților cu insuficiență renală. În 2008, Masotti și colaboratorii săi propun un algoritm de diagnostic al emboliei pulmonare la vârstnici, având la bază cele mai recente date clinice din literatura de specialitate (figura 32.1) (17). 32.3.5. Opțiuni terapeutice și profilactice Embolia pulmonară este caracterizată printr-o rată ridicată de mortalitate la pacienții vârstnici (15
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
renală. În 2008, Masotti și colaboratorii săi propun un algoritm de diagnostic al emboliei pulmonare la vârstnici, având la bază cele mai recente date clinice din literatura de specialitate (figura 32.1) (17). 32.3.5. Opțiuni terapeutice și profilactice Embolia pulmonară este caracterizată printr-o rată ridicată de mortalitate la pacienții vârstnici (15), ceea ce subliniază necesitatea atât a unui diagnostic precoce, cât și instituirea unui tratament prompt. Măsurile suportive trebuie inițiate tuturor pacienților și acestea includ: analgezie, oxigenoterapieși reechilibrare hidroelectrolitică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
ridicată de mortalitate la pacienții vârstnici (15), ceea ce subliniază necesitatea atât a unui diagnostic precoce, cât și instituirea unui tratament prompt. Măsurile suportive trebuie inițiate tuturor pacienților și acestea includ: analgezie, oxigenoterapieși reechilibrare hidroelectrolitică. Ghidurile actuale recomandă ca pacienții cu embolie pulmonară masivă și cu instabilitate hemodinamică sau disfuncție ventriculară dreaptă să beneficieze de terapie trombolitică. Conform unui studiu amplu publicat de Stein și colaboratorii săi în 2012, mortalitatea a fost mai redusă la pacienții instabili hemodinamic care au primit terapie
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
la pacienții cu vârsta peste 70 de ani, comparativ cu subiecții cu vârsta sub 50 de ani (58). În plus, Stein și colaboratorii săi, într-un studiu publicat în 2012, au arătat că prevalența hemoragiei cerebrale în rândul pacienților cu embolie pulmonară tratați cu trombolitic crește cu vârsta (59). Un studiu amplu din 2013 arată că, la pacienții vârstnici, inclusiv la cei cu comorbidități, riscul de hemoragii fatale drept complicație a tratamentului trombolitic este mai mic decât numărul de decese, consecința
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
pulmonară tratați cu trombolitic crește cu vârsta (59). Un studiu amplu din 2013 arată că, la pacienții vârstnici, inclusiv la cei cu comorbidități, riscul de hemoragii fatale drept complicație a tratamentului trombolitic este mai mic decât numărul de decese, consecința emboliilor pulmonare instabile hemodinamic, la bolnavi la care nu s-a inițiat terapia trombolitică. În plus, acest studiu a arătat că în cazul pacienților cu vârsta peste 60 de ani, fără comorbidități, terapia trombolitică s-a inițiat într-un număr semnificativ
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
0%) versus 5.340 din 22.780 (23,4%). Studiul a arătat că, indiferent de vârsta pacientului sau de comorbiditățile asociate, mortalitateaa fost mai mare la pacienții care nu au primit terapie trombolitică (61). În concluzie, având în vedere că embolia pulmonară masivă la vârstnici se caracterizează printr-un prognostic infaust (62), orice posibil risc de sângerare este cel mai probabil compensat de potențialele beneficii. La pacienții cu embolie pulmonară non-masivă, stabili hemodinamic, anticoagularea reprezintă terapia optimă. Eficiența heparinei nefracționate privind
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
nu au primit terapie trombolitică (61). În concluzie, având în vedere că embolia pulmonară masivă la vârstnici se caracterizează printr-un prognostic infaust (62), orice posibil risc de sângerare este cel mai probabil compensat de potențialele beneficii. La pacienții cu embolie pulmonară non-masivă, stabili hemodinamic, anticoagularea reprezintă terapia optimă. Eficiența heparinei nefracționate privind scăderea recurenței tromboembolismului venos a fost demonstrată într-un studiu condus de Hull care a inclus 115 pacienți (82% dintre ei cu vârsta peste 60 de ani) (63
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]