10,669 matches
-
intermediară]. Ambele preparate au deci acțiune bifazică, cu certe avantaje față de preparatele premixate compuse din insulină umană și NPH. Analogul cu acțiune lungă - glargina are un profil insulinemic constant pe 24 ore, ceea ce produce un echilibru glicemic foarte bun, evitânduse hipoglicemiile (inclusiv cele nocturne) și reducându-se semnificativ rata creșterii în greutate (31). Un alt avantaj al glarginei ar fi reducerea dozei totale cu 20% față de insulina intermediară administrată anterior (31). Prin introducerea glarginei în practica diabetologică curentă s-a facilitat
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
regimurile de insulinoterapie. În tabelul 13.6 sunt redate regimurile insulinoterapiei, în funcție de tipul primar al hiperglicemiei: bazal, postprandial, mixt. Trebuie precizat faptul că sunt menționate doar modificările primare, adică cele datorită bolii. Așa se 150 explică absența din tabel a hipoglicemiilor diurne sau nocturne. Ele nu sunt primare, ci sunt consecințele insulinoterapiei care deja se aplică. REGIMUL COMBINAT CU DOUĂ ADMINISTRĂRI (C2) Descriere: Regimul C2 se caracterizează prin administrarea la micul dejun și la cină a unui amestec de insulină prandială
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
preparatelor premixate este că raportul este constant. Dacă pacientul aflat la un regim premixat (30/70) va avea hiperglicemie după micul dejun, se va înlocui preparatul cu premixajul 50/50. Creșterea insulinei regular va corecta hiperglicemia, dar există riscul apariției hipoglicemiei după masa de prânz.În ziua următoare inițierii insulinoterapiei se respectă dozele și modul de administrare descris. Chiar din prima zi este necesară monitorizarea, sau mai exact automonitorizarea glicemică prin 4 determinări: 3 dozări înaintea meselor principale și o dozare
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
În ziua următoare inițierii insulinoterapiei se respectă dozele și modul de administrare descris. Chiar din prima zi este necesară monitorizarea, sau mai exact automonitorizarea glicemică prin 4 determinări: 3 dozări înaintea meselor principale și o dozare înainte de culcare. Pentru evitarea hipoglicemiei nocturne este necesară o dozare la ora 3 A.M., o dată pe săptămână, sau ori de câte ori apar simptome. Obiectivele glicemice ale primelor zile sunt redate în figura 13.3. Faza de ajustare: Ajustarea dozelor în regimul combinat C2 de administrare se face
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
glicemice. În mod obișnuit se modifică doar un tip de insulină (bazală sau prandială) la o anumită oră (dimineața sau seara). Modificările se fac prin creșteri sau scăderi ale dozelor cu 1 la 4 U în funcție de valorile glicemice. Pentru prevenirea hipoglicemiilor nu se recomandă un plus glucidic alimentar, ci reajustrea rației existente, cum ar fi redistribuirea gustărilor. Monitorizarea glicemică se face prin 4 dozări zilnice. Circumstanțele glicemice și ghidul corectării lor sunt redate în tabelul 13.8 A și B. Se
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
importante variante pe care la vom prezenta în continuare. Descriere și indicații În acest regim se administrează: Dimineața: un amestec de insulină prandială și bazală La cină: insulină prandială La culcare: insulină bazală Indicația specifică a acestui regim este existența hipoglicemiilor nocturne. Ele pot fi evitate "despărțind" amestecul de seara(din regimul combinat C2) sub forma a două injecții. În felul acesta efectul insulinei bazale va fi maxim dimineața. Inițierea, ajustarea și menținerea Regimul combinat P/NPH - 0 - P - NPH se
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
nu va produce modificări esențiale ale dozelor, o ajustare este totuși posibilă. Monitorizarea greutății corporale va preveni creșterile ponderale dacă se vor lua măsuri dietetice corespunzătoare. Precizăm că există tendința de suplimentare a rației glucidice la anumite ore, de frica hipoglicemiei. Aceasta este cel mai frecvent nejustificată (o verificare este totuși necesară). Dacă totuși este nevoie, se vor redistribui glucidele doar la gustări. Faza de menținere Presupune continuarea dozelor prin care s-a realizat echilibrul glicemic. Automonitorizarea și dozarea A1c la
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
dozelor prin care s-a realizat echilibrul glicemic. Automonitorizarea și dozarea A1c la interval de 3-4 luni sunt extrem de utile. În funcție de valorile lor se va proceda la noi ajustări de doze. Monitorizarea greutății corporale își păstrează importanța. Eventuala apariție a hipoglicemiilor va fi verificată (!!) 2-3 zile consecutiv și corectată corespunzător. Fluctuațiile stilului de viață, în special la sfârșit de săptămână vor fi avute în vedere, iar ajustarea dozelor se va face în funcție de eventualele modificări glicemice. REGIMUL C4: GLARGINA + P Descriere și
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
indicații În acest regim insulina glargină se poate administra în oricare parte al zilei, iar insulina prandială (regular sau analogii rapizi) la mesele principale (tabel 13.9). Indicațiile sunt date de avantajele oferite de glargină, din care menționăm reducerea frecvenței hipoglicemiilor, în special a celor nocturne. Nu este de neglijat nici faptul că numărul de injecții este mai mic. Inițierea, ajustarea și menținerea Se vor face conform regimului C4 cu NPH., cu mențiunea că doza de glargină inițială va acoperi 50
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
că doza de glargină inițială va acoperi 50% din necesar. Comentarii Introducerea glarginei în arsenalul terapeutic al diabetului oferă certe avantaje față de regimurile de administrare cu NPH. În cazul unei insulinoterapii intensive, ambele pot obține obiectivele glicemice standard, dar cu hipoglicemii mult reduse ca frecvență atunci când se administrează glargina. În acest sens cităm următorul exemplu din literatură (63), pe care noi în practică îl confirmăm aproape zilnic: Prezentăm cazul unei femei în vârstă de 55 ani, greutate 80 kg, cu dia
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
30 U) (0,88 U/kg/zi), cu menținerea timp de 1 an a A1c între 6,9 și 7,4%. În ultima perioadă, valorile glicemiei bazale și înainte de cină au crescut, iar creșterea dozei de insulină a determinat apariția hipoglicemiilor nocturne și în prima parte a zilei. S-a încercat administrarea unei combinații premix ate de 75/25 NPL și lispro, care nu a ameliorat valorile glicemiei baza le, glicemiile înainte de cină fiind chiar mai crescute cu acest tip de
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
insulinei lispro înainte de mese (15-20U) și NPH la culcare (25 U)(~ 1U/kg/zi). Cu acest regim s-a obținut un bun control glicemic, valoarea A1c menținându-se între 6,5 și 7%. În această perioadă a mai prezentat ocazional hipoglicemii nocturne, iar în 2001 NPH-ul a fost înlocuit cu glargină (aceeași doză administrată la culcare). După 6 luni de tratament cu acest regim de insulinoterapie nu a mai prezen tat hipoglicemii nocturne. Deși pacienta a atins obiectivele glicemice au
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
7%. În această perioadă a mai prezentat ocazional hipoglicemii nocturne, iar în 2001 NPH-ul a fost înlocuit cu glargină (aceeași doză administrată la culcare). După 6 luni de tratament cu acest regim de insulinoterapie nu a mai prezen tat hipoglicemii nocturne. Deși pacienta a atins obiectivele glicemice au aceast regim de insulinoterapie, ar prefera o schemă cu mai puține injecții pe zi. Uneori aceast lucru este posibil (a fost bine controlată o perioadă cu un regim mai simplu). Acesta este
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
combinație cu antidiabetice orale. Dezavantajele regimurilor C4 Regimurile C4 de administrare din cadrul insulinoterapiei intensive se aplică mai rar în diabetul tip 2. Deși are certe avantaje, trebuie să precizăm și dezavantajele care deja au fost menționate (12). - costul foarte crescut - hipoglicemii frecvente cu toate consecințele lor - creștere în greutate - condiționarea de instruirea specifică a pacientului care trebuie să aibă un nivel ridicat de inteligență și aderență - agravarea macroangiopatiei, un efect surprinzător raportat de un studiu (32), dar neconfirmat. Referitor la creșterea
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
se recomandă. Faza de inițiere, ajustarea și menținerea (12) Inițierea tratamentului se face cu 0.3 U/kg. Ajustarea raportată la valorile glicemiilor bazale se face la interval de 3-5 zile cu 1-2 U până la obținerea glicemiilor bazale normale, fără hipoglicemii sau creștere ponderală, ceea ce este foarte greu de realizat. Dacă totuși obiectivele glicemice se ating, doza se va menține sub un atent control glicemic și ponderal. Introducerea celei de a doua injecții de insulină intermediară se face în eventualitatea în
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
glicemice se ating, doza se va menține sub un atent control glicemic și ponderal. Introducerea celei de a doua injecții de insulină intermediară se face în eventualitatea în care hiperglicemia bazală persistă, necesitând mărirea dozelor, dar aceasta se însoțește de hipoglicemie. De regulă la o glicemie de după-amiază >150 mg/dl (8.3 mmol/l) este necesară creșterea dozelor. Dacă apare hipoglicemia nocturnă doza va fi divizată conform principiului 1/3 dimineața și 2/3 seara (12). Acest efect secundar nu
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
insulină intermediară se face în eventualitatea în care hiperglicemia bazală persistă, necesitând mărirea dozelor, dar aceasta se însoțește de hipoglicemie. De regulă la o glicemie de după-amiază >150 mg/dl (8.3 mmol/l) este necesară creșterea dozelor. Dacă apare hipoglicemia nocturnă doza va fi divizată conform principiului 1/3 dimineața și 2/3 seara (12). Acest efect secundar nu se întâlnește în cazul glarginei. Dacă obiectivele glicemice nu pot fi atinse cu 1-2 injecții de insulină bazală se va opta
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
orali. Aceștia fie că se adaugă insulinei, fie insulina se adaugă terapiei orale. Motivația combinării este (21): - Creșterea "puterii" antihiperglicemice prin combinarea corectării simultane a diferitelor anomalii - Reducerea dozelor fiecărui medicament din care rezultă diminuarea efectelor lor secundare, în special hipoglicemiile și creșterea ponderală. Principiile insulinoterapiei combinate în practica diabetologică sunt (18): utilizarea unor combinații cu un cost minim ("strategia costului minim") asocierea medicamentelor care nu produc creșteri ponderale sau care modifică nesemnificativ greutatea ("strategia plusului ponderal minim") reducerea, pe cât posibil
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
ca o consecință a insulinorezistenței, rezultând cunoscuta hiperglicemie bazală. Deoarece ficatul este de 3-4 ori mai sensibil la acțiunea insulinei decât mușchiul, administrarea unor doze moderate de insulină intermediară seara sau la culcare va ameliora insulinorezistența hepatică, fără a produce hipoglicemie prin utilizarea excesivă a glucozei la nivelul mușchilor. În timpul zilei se administrează sulfonilureice. Acțiunea lor de stimulare a insulinosecreției va fi favorizată de normalizarea glicemiei bazale, obținută prin insulina administrată seara (21). În felul acesta, echilibrul glicemic va avea o
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
minime de insulină care asigură un bun echilibru glicemic. Avantajele asocierii: scăderea glicemiei bazale cu 60-80 mg/dl ( 3.3-4.4 mmol/l) și a A1c cu 1.7-2.5% reducerea dozelor de insulină cu 30%. Dezavantaje: frecvența crescută a hipoglicemiilor majore creșterea ponderală cea mai semnificativă în cadrul terapiei combinate (4-5 kg). Contraindicații: Existența unor contraindicații la sulfonilureice anulează posibilitatea asocierii lor cu insulina. Precizare: Există multe controverse asupra utilității acestei combinații, atât referitoare la eficacitatea glicemică, cât și la efectele
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
în cadrul combinației mențin echilibrul glicemic. Avantajele asocierii: scăderea glicemiei bazale cu 60-80 mg/dl (3.3-4.4 mmol/l) și a HbA1c cu 1.7-2.5 % una dintre cele mai nesemnificative creșteri ponderale în cadrul terapiilor combinate frecvența foarte redusă a hipoglicemiilor reducerea dozelor de insulină cu 25% la pacienții cu o durată scurtă a bolii și cu doze mici de metformin este posibilă întreruperea insulinei. Aceasta se constată la 10-20% din cei tratați prin această combinație. Dezavantaje: minorele efecte secundare (digestive
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
progresivă și se scad dozele de insulină până la minimul care asigură controlul. Avantajele asocierii: scăderea glicemiei bazale cu cel mult 16 mg/dl, reducerea semnificativă a celei postprandiale și scăderea A1c cu 0.4-0.5% nu se înregistrează modificări ponderale hipoglicemiile sunt rare, dar atunci când apar trebuie tratate cu glucoză, nu cu zahăr, a cărui absorbție este perturbată datorită efectului acarbozei. Dezavantaje: disconfortul abdominal eficacitate redusă asupra controlului glicemic. Contraindicații: În cazul în care există contraindicații pentru acarboză nu se va
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
din tabelul 13.14 (23). Reținem următoarele: Algoritmul este foarte simplu și se bazează pe activități care se desfășoară în condiții ambulatorii. Aceasta presupune o foarte bună instruire a pacientului, precum și posibilitatea automonitorizării. Abandonarea sulfonilureicului se face pentru a preveni hipoglicemiile. Metforminul va avea efecte ponderale benefice (24). Avantajele, dezavantajele și contraindicațiile asocierii sunt similare cu cele descrise în cazul combinației insulină+metformin. O altă modalitate de introducere a insulinoterapiei la persoanele tratate cu terapie orală combinată este redată în figura
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
de obținut, chiar cu multiple injecții de insulină. Aceasta se datorește insuficienței progresive a celulelor beta care induce un deficit absolut de insulină. Barierele în ≤ 177 calea unui bun control glicemic sunt: - hiperglicemia marcată care impune creșterea dozelor de insulină - hipoglicemiile ce apar ca o consecință a dozelor mari de insulină . Insulinoterapia temporară (19) Diabetul zaharat tip 2 nu este doar o boală progresivă, ci și una caracterizată prin perioade de decompensare glicemică care necesită o "re-reglare" prin insulină. Aceste perioade
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
precis MODY, care a fost identificat prin demonstrarea unei mutații în factorul nuclear 1-alfa din hepatocite (53). 13.2.5 Efectele secundare ale insulinoterapiei în DZ tip 2 Principalele efectele secundare ale insulinoterapiei în diabetul zaharat de tip 2 sunt hipoglicemia și creșterea ponderală. Hipoglicemiile sunt mai rare în tipul 2 comparativ cu tipul 1; corectarea lor se face pe baza datelor prezentate în cap. 15. Pe baza unei analize recente (50) se consideră că totuși riscul de hipoglicemie crește cu
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]