2,163 matches
-
Dacă se pun în evidență zone încă captante (viabile), injectarea de etanol în aceste zone este posibilă folosind ghidarea prin CEUS (fig. 106). REZULTATE Eficacitatea IPE în tratarea CHC este bună, examinarea histologică pe unele piese de rezecție demonstrând că necroza completă poate fi obținută în majoritatea nodulilor tratați. Eficacitatea IPE, exprimată ca frecvență de necroze complete, depinde de dimensiunile CHC: 80% sub 3 cm, 70-75% între 3-5 cm și 60% în tumori de 5-10 cm, încapsulate [7]. Supraviețuirea pacienților cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
este posibilă folosind ghidarea prin CEUS (fig. 106). REZULTATE Eficacitatea IPE în tratarea CHC este bună, examinarea histologică pe unele piese de rezecție demonstrând că necroza completă poate fi obținută în majoritatea nodulilor tratați. Eficacitatea IPE, exprimată ca frecvență de necroze complete, depinde de dimensiunile CHC: 80% sub 3 cm, 70-75% între 3-5 cm și 60% în tumori de 5-10 cm, încapsulate [7]. Supraviețuirea pacienților cu CHC tratați prin IPE depinde de clasa Child a cirozei pe care se grefează CHC
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
terapie ce prelungesc mult durata tratamentului. Pentru surmontarea acestor dezavantaje au apărut și s-au impus alte tehnici percutane locale, dintre care ablația cu curenți de radiofrecvență (ARF) are rezultate foarte bune. Folosind ARF se pot obține rate superioare de necroză completă în mai puține ședințe, aceste avantaje fiind însă contrabalansate de o rată mai mare a complicațiilor și o aplicabilitate mai redusă datorată localizării unor tumori. Tumorile cu aceste localizări considerate „riscante” (vezi ablația cu radiofrecvență) pot fi tratate eficient
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
cu radiofrecvență) pot fi tratate eficient prin IPE sau o combinație IPE-ARF (injectarea de alcool în zonele adiacente structurilor vitale urmate de ARF a restului tumorii) [13]. ABLATIA CU CURENTI DE RADIOFRECVENTA PRINCIPIU, APARATURĂ Ablația cu radiofrecvență (ARF) produce o necroză termică prin folosirea unui curent alternativ în domeniul radiofrecvenței (460- 500 kHz). Acest curent, condus la nivelul unui țesut printr-un electrod special, determină o agitație ionică ce produce căldură, căldură ce se propagă la nivelul leziunii tumorale. La acest
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
folosirea unui curent alternativ în domeniul radiofrecvenței (460- 500 kHz). Acest curent, condus la nivelul unui țesut printr-un electrod special, determină o agitație ionică ce produce căldură, căldură ce se propagă la nivelul leziunii tumorale. La acest nivel, prin necroza de coagulare generată, se produce moartea celulară [14]. Electrozii au diametre variabile (0,9-1,8 mm) și sunt izolați la exterior, cu excepția porțiunii distale, prin care se transmite curentul de RF și care este plasat în interiorul tumorii. Există mai multe
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
izolați la exterior, cu excepția porțiunii distale, prin care se transmite curentul de RF și care este plasat în interiorul tumorii. Există mai multe tipuri de electrozi, unipolari sau multipolari, în umbreluță. Pentru a preveni carbonizarea țesutului adiacent, limitând astfel zona de necroză, electrozii au un canal interior prin care circulă o soluție de răcire. Zona de necroză produsă depinde de tipul electrodului, prin folosirea unui electrod cu trei brațe putându-se obține o zonă de necroză de 5 cm. În cazul CHC
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
este plasat în interiorul tumorii. Există mai multe tipuri de electrozi, unipolari sau multipolari, în umbreluță. Pentru a preveni carbonizarea țesutului adiacent, limitând astfel zona de necroză, electrozii au un canal interior prin care circulă o soluție de răcire. Zona de necroză produsă depinde de tipul electrodului, prin folosirea unui electrod cu trei brațe putându-se obține o zonă de necroză de 5 cm. În cazul CHC, din cauza prezenței țesutului cirotic din jur, ce limitează dispersarea căldurii, se produce un efect de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
țesutului adiacent, limitând astfel zona de necroză, electrozii au un canal interior prin care circulă o soluție de răcire. Zona de necroză produsă depinde de tipul electrodului, prin folosirea unui electrod cu trei brațe putându-se obține o zonă de necroză de 5 cm. În cazul CHC, din cauza prezenței țesutului cirotic din jur, ce limitează dispersarea căldurii, se produce un efect de supraîncălzire (oven effect) ce determină producerea unei zone de necroză mai mare [2,13,14]. INDICAȚII CHC ideal de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
cu trei brațe putându-se obține o zonă de necroză de 5 cm. În cazul CHC, din cauza prezenței țesutului cirotic din jur, ce limitează dispersarea căldurii, se produce un efect de supraîncălzire (oven effect) ce determină producerea unei zone de necroză mai mare [2,13,14]. INDICAȚII CHC ideal de tratat prin ARF trebuie să aibă un caracter nodular și să fie bine vizibil ecografic. În prezent se tratează prin ARF pacienții care au mai puțin de trei tumori, fiecare sub
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
de operatori experimentați cu riscul însă a însămânțării tumorale [2,13,14]. În cazul ARF a unei tumori situată lângă un vas hepatic mai mare (ramură portală sau venă suprahepatică) se pierde o parte din căldura generată, scăzând astfel dimensiunea necrozei [14]. Contraindicațiile ARF sunt reprezentate de clasa Child C a cirozei (encefalopatie, icter, ascită sau tulburări de coagulare), semne de infecție activă, insuficiență renală și tulburări de coagulare. TEHNICĂ În efectuarea unei ARF există mai multe etape: Evaluarea imagistică (US
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
sau chiar anestezie generală poate fi necesară în unele cazuri [14]. Plasarea electrodului și alegerea strategiei. Electrozii pot fi introduși sub control US, CT sau IRM, US fiind metoda cea mai utilizată. Prin ecografie se poate estima, grosier însă, dimensiunea necrozei produse după mărimea norului ecogen. Acesta poate împiedica, însă, vizibilitatea marginilor tumorii, în special a celor posterioare. Alegerea strategiei se face înainte de introducerea electrodului. Obiectivele ARF sunt distrugerea tumorii și crearea unei margini de siguranță de minimum 1 cm. Dacă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
a nu împiedica vizualizarea leziunii, se tratează inițial zonele profunde. APRECIEREA EFICIENȚEI ABLAȚIEI Deși prin ARF se produce un nor ecogen ce se suprapune peste leziune și aproximează dimensiunea zonei tratate, dimensiunea acestuia măsurată ecografic se corelează slab cu dimensiunea necrozei [15]. Utilizarea CEUS permite detectarea zonelor netratate și retratarea loc în timpul aceleași ședințe. Consecința introducerii CEUS în timpul procedeelor ablative a fost scăderea numărului de noduli incomplet tratați de la 16,1% la 3,8% în 2 ani [16]. Acuratețea CEUS în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
sensibilitate de 67,5% respectiv 77% și specificitate de 97,4% respectiv 92%) (fig. 109) [20]. REZULTATE Eficiența ARF depinde de dimensiunea nodulului, tipul de electrod folosit și varianta de aplicare (percutană sau intraoperatorie). În CHC sub 3 cm rata necrozelor complete este de 90%, în cel de 3-5 cm de 71%, iar în cel peste 5cm de doar 47,6 % [14]. Electrozii unici pot necroza tumori până la 3 cm, în timp ce electrozii multipli (în umbreluță) pot trata cu succes tumori până la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
la rezultate fals pozitive, de tumoră reziduală, datorită hiperemiei din jurul leziunii. COMPLICAȚII Rata de complicații este mică, cea mai frecvent întâlnită fiind durerea locală. Alte complicații semnalate sunt: sindromul tardiv (febră, astenie, letargie, transpirații) apărut la 3-5 zile post ARF, necroză capsulară, hemoragii intraperitoneale, complicații toracice (hemotorax, colecții pleurale), lezarea diafragmului, abcese hepatice, însămânțarea pe traiectul acului [14,23]. INJECTAREA PERCUTANĂ DE ETANOL VERSUS ABLAȚIE PRIN RADIOFRECVENȚĂ Ablațiile percutane sunt eficiente în mai mult de 80% din cazurile de CHC sub
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
bune rezultate sunt obținute la pacienții în stadiu foarte timpuriu (1 leziune sub 2 cm, Child Pugh A), acești pacienți fiind candidații ideali pentru astfel de tratamente. În tratamentul percutan al CHC mic, ARF este superioară IPE în ceea ce privește procentul de necroze complete (90% față de 80%) și numărul de ședințe aplicate (1,2 față de 4,8), dar ARF este grevată de apariția mai multor complicații (10% față de 0%) [7]. În ultimii ani au fost publicate 4 studii randomizate care au comparat cele
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
1,2 față de 4,8), dar ARF este grevată de apariția mai multor complicații (10% față de 0%) [7]. În ultimii ani au fost publicate 4 studii randomizate care au comparat cele 2 metode în ceea ce privește eficiența (evaluată ca și rată de necroze complete), complicațiile, supraviețuirea (generală și fără semne de boală) și procentul de recidive [22] (tabelul 40). Rezultatele acestor studii arată superioritatea ARF față de IPE în ceea ce privește supraviețuirea la 3 ani post-terapie și că această superioritate este semnificativă statistic. Creșterea supraviețuirii în favoarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
au arătat faptul ca ARF și TCM au efecte terapeutice echivalente, rate de tratamente incomplete și complicații similare. Rezultatele a două studii publicate în anii 2006-2007 au arătat că TMC este inferioară ARF în tratamentul CHC incipient în ceea ce privește gradul de necroze complete, rata de recidive locale și că este grefată de un risc mai mare de complicații [39-40]. Rata de necroză completa a unui nodul de CHC sub 3 cm este de 94% în timp ce rata de supraviețuire cumulativă la 1, 3
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
două studii publicate în anii 2006-2007 au arătat că TMC este inferioară ARF în tratamentul CHC incipient în ceea ce privește gradul de necroze complete, rata de recidive locale și că este grefată de un risc mai mare de complicații [39-40]. Rata de necroză completa a unui nodul de CHC sub 3 cm este de 94% în timp ce rata de supraviețuire cumulativă la 1, 3 și 5 ani în cazul pacienților cu CHC sub 5 cm tratați prin TCM este de 92,7%, 72,9
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
metode ablative (TCM sau ARF) au arătat o supraviețuire similară între cele două loturi de pacienți [42,43]. Folosirea noilor generatoare ce utilizează frecvențe mai mici (915 MHz) permite eliberarea unei cantități mai mari de energie, ceea ce produce zone de necroză mai extinse într-un interval de timp mai scurt și de asemenea obținerea unei temperaturi mai mari la 5 mm de antenă [44,45]. Într-un studiu experimental pe ficatul de porc, atât in vitro cât și in vivo, eficiența
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
celei prin RF atât pentru frecvența de 915 MHz cât și pentru cel de 2400 MHz [46]. Într-un studiu publicat de Poggi efectuat pe un lot de 144 de pacienți cu CHC (dimensiunea medie 2,7 cm) rata de necroza completă a fost de 100% . Rata de recidivă locală la 19,5 luni a fost de 5,1% cu cea de complicații minore de 5,1%. Nu au fost menționate complicații majore sau decese in acest studiu [47]. Cu tot
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
hepatocelular (în cazul căruia captarea produsului de contrast este rapidă în faza arterială și cu spălare în faza tardivă, „trombii” tumorali sunt mult mai frecvenți, iar retracția capsulară este neobișnuită), dar și cu metastazele (care de obicei sunt multiple iar necroza centrală este mai des întâlnită). Mai trebuie avute în vedere și alte tumori hepatice primare, precum și abcesele hepatice în care caz contextul clinic este foarte important. Tipul infiltrativ periductal se caracterizează prin creșterea tumorii de-a lungul unui duct biliar
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
tratamentului imunosupresor. Este deseori reversibilă, dacă se corectează doza de imunosupresoare care acționează direct pe imunitatea celulară. Examenul anatomopatologic al pieselor de biopsie arată infiltrat limfocitar sau eozinofilic important, leziuni endoteliale cu infiltrat inflamator dispus perivascular, tromboze în microcirculație sau necroză. La început limfocitele T aderă la celula non-self și interacționează cu antigenele de histocompatibilitate majore sau cu cele minore. Prin activarea limfocitelor sunt sintetizate limfokine, din care cele cu rol de stimulare a macrofagelor (MAF, MIF, MCF) vor determina prin
Capitolul 18: TRANSPLANTUL DE ORGANE. In: Chirurgie generală. Vol. I. Ediția a II-a by Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, Dr. Cristian Lupaşcu () [Corola-publishinghouse/Science/751_a_1226]
-
începe să funcționeze după câteva zile în 20-40% cazuri. În primele zile postoperator diureza poate crește până la 5-10 L/zi necesitând o reechilibrare hidroelectrolitică adecvată. Dacă reluarea funcției grefei întârzie să apară se au în vedere insuficiența renală acută prin necroză tubulară acută, tromboza arterei sau a venei renale, rejetul hiperacut sau accelerat, obstrucția ureterală sau o fistulă urinară. Pentru stabilirea diagnosticului se vor practica nefrograma radioizotopică cu 131IHippuran (pentru evidențierea circulației sanguine la nivelul grefei), echografia (care va decela obstrucția
Capitolul 18: TRANSPLANTUL DE ORGANE. In: Chirurgie generală. Vol. I. Ediția a II-a by Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, Dr. Cristian Lupaşcu () [Corola-publishinghouse/Science/751_a_1226]
-
și o ramură a aortei, în timp ce canalul biliar este anastomozat la o ansă jejunală adusă în „Y”. Complicațiile chirurgicale (tehnice) ale transplantului hepatic sunt: a. vasculare: tromboza arterei hepatice (2-10%) care poate fi precoce (apărută în primele luni postoperator datorită necrozei hepatice care determină insuficiență hepatică acută), tardivă sau nemanifestă clinic (diagnosticată cu ocazia unui control de rutină); factorii etiopatogenici posibili sunt administrarea preoperatorie de plasmă proaspătă congelată, creșterea valorilor hematocritului în primele zile postoperator, neadministrarea tratamentului anticoagulant, rejetul acut precoce
Capitolul 18: TRANSPLANTUL DE ORGANE. In: Chirurgie generală. Vol. I. Ediția a II-a by Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, Dr. Cristian Lupaşcu () [Corola-publishinghouse/Science/751_a_1226]
-
diferențiat de o greșeală tehnică, un proces infecțios sau ischemia allogrefei; foarte ilustrativ pentru diagnostic este examenul anatomopatologic al puncției-biopsie hepatice care în rejetul acut evidențiază infiltrat mononuclear în spațiile porte, proliferări celulare subendoteliale, leziuni ale ductelor biliare, colestază și necroză hepatocelulară, iar în rejetul cronic colestază, îngustarea lumenului vascular și fibroză portală. Tratamentul în rejetul acut constă în administrarea de doze crescute de corticosteroizi sau, în cazul ineficienței acestora, anticorpi antilimfocitari și FK506. Răspunsul la tratamentul imunosupresor este diferit: reversia
Capitolul 18: TRANSPLANTUL DE ORGANE. In: Chirurgie generală. Vol. I. Ediția a II-a by Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, Dr. Cristian Lupaşcu () [Corola-publishinghouse/Science/751_a_1226]