1,330 matches
-
factor". Este mediator important al declanșării și întreținerii șocului septic (201, 205). Monoxidul de azot se sintetizează fiziologic în numeroase celule ale organismului: endotelii, PMN, terminații nervoase, epiteliu renal, fibră musculară netedă, esențiale fiind celulele endoteliale și neuronii. În șocul septic crește sinteza monoxidului de azot ca urmare a acțiunii combinate a LPS, TNF-α și PAF asupra macrofagului cu stimularea inducției sintetazei monoxidului de azot (iNOS) (262). Dintre proprietățile acestei molecule menționăm următoarele: - reglează tonusul vascular bazal; - este inotrop negativ; - relaxează
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
vreme mecanismul răspunzător pentru disfuncția multiplă de organe (MODS) din bolile critice. Totuși un concept emergent în MODS este asocierea producției crescute de NO (oxid nitric), a depleției antioxidanților, concentrației scăzute a ATP-ului și a disfuncției mitocondriale la pacienții septici. Demonstrarea nivelelor scăzute de ATP în biopsiile musculare de la bolnavii decedați prin sepsis, în contrast cu nivelele crescute la cei care au supraviețuit sprijină această asociere. De asemenea nivele crescute ale presiunii oxigenului în țesuturi au fost raportate la pacienții septici. Aceste
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
pacienții septici. Demonstrarea nivelelor scăzute de ATP în biopsiile musculare de la bolnavii decedați prin sepsis, în contrast cu nivelele crescute la cei care au supraviețuit sprijină această asociere. De asemenea nivele crescute ale presiunii oxigenului în țesuturi au fost raportate la pacienții septici. Aceste dovezi susțin teoria care afirmă că disfuncția organică este mai degrabă datorată inabilității celulare de a folosi oxigenul decât hipoxiei, o stare numită hipoxie citopatică sau dizoxie tisulară. De fapt, noțiunea de dizoxie tisulară este reflectată în definiția recentă
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
șoc. Pot apare clasic două sindroame: unul caracterizat de extremități calde și puls amplu definind un status hiperkinetic, și altul caracterizat de extremități palide, reci, cu puls slab definind un status hipokinetic, apărut de obicei în faza terminală a stărilor septice grave. Deși debitul cardiac este normal sau crescut în șocul septic, fracția de ejecție ventriculară este redusă, iar volumul telediastolic este crescut atât pentru ventriculul stâng cât și pentru cel drept (10). IV.4.2. Consecințe respiratorii Disfuncția respiratorie apare
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
și puls amplu definind un status hiperkinetic, și altul caracterizat de extremități palide, reci, cu puls slab definind un status hipokinetic, apărut de obicei în faza terminală a stărilor septice grave. Deși debitul cardiac este normal sau crescut în șocul septic, fracția de ejecție ventriculară este redusă, iar volumul telediastolic este crescut atât pentru ventriculul stâng cât și pentru cel drept (10). IV.4.2. Consecințe respiratorii Disfuncția respiratorie apare precoce, este persistentă, fiind la baza formelor de insuficiență respiratorie cunoscută
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
mediatori antiinflamatori și hormoni eliberați au acțiune de reducere a fluxului renal. Vasoconstricția este indusă de norepinefrină, vasopresină, angiotensina II, tromboxan și endotelină. Vasoconstricția este contrabalansată de producerea de oxid nitric, prostacicline și prostaglandina E2 (260). Rinichiul răspunde la șocul septic prin defect de concentrare, acidoză și uremie. Capitolul V DIAGNOSTICUL INFECȚIILOR ABDOMINALE Precizarea diagnosticului infecțiilor abdominale necesită coroborarea datelor clinice și antecedentelor patologice cu examenele paraclinice. O anamneză corectă ne poate orienta asupra modalității de apariție a infecției abdominale, conducând
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
vechimea și evoluția peritonitei. Dacă inițial starea generală este satisfăcătoare, iar semnele generale sunt discrete, după 24-48 de ore fenomenele se agravează instalându-se sindromul inflamator sistemic (SIRS); - febra, frecventă dar nu constantă, poate fi ridicată (38-39°C) în inflamații septice de organ ori progresivă în perforații (de la 37° la 39°C) cu subfebrilitate matinală și creșteri vesperale. Febra este absentă la vârstele extreme sau la pacienți cu imunitate deficitară; febra ridicată poate determina modificări fiziopatologice generale, catabolism, denutriție, fenomene de
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
arterială, crescută la început, scade ulterior pe măsură ce boala progresează și se instalează șocul hipovolemic; dispnee și respirație de tip costal superior din cauza leziunilor alveolare și hipoventilării pulmonare;icter instalat tardiv, semn al insuficienței hepatice, semn de gravitate ce acompaniază sindromul septic (MODS); - șocul toxico-septic ce traduce marea suferință organică determinată de drama abdominală (282). Gruparea și intensitatea manifestărilor clinice pot sugera faza de evoluție a procesului peritonitic. În funcție de acești doi parametri se cunosc trei forme evolutive de peritonită:faza de iritație
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
bolnavi; - efluent tulbure (29). Și Pimentel (2005), atât pe cazul prezentat cât și pe cele studiate din literatură, insistă asupra prezenței predominanței fenomenelor infecțioase comparativ cu semnele obiective, din care sunt prezente numai palparea dureroasă. În cazul copiilor cu sindrom septic sau cu afecțiuni ce determină scăderea imunității, manifestările IIA se concretizează prin: - semne generale de infecție; - colici și tenesme rectale; - scaune cu aspect gleros uneori cu striuri sanguinolente; agitație, stare toxică, semne neurologice;zonă de matitate abdominală ce relevă prezența
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
scăzute pot fi atribuite insuficienței hepatice sau coagulării intravasculare diseminate. - Proteina C reactivă: deși creșterea sa este nespecifică, valoarea acordată acestui parametru a crescut în anii '90 datorită: - capacității mai bune de discriminare (față de febră sau VSH) între evoluția procesului septic și recurențele febrile datorate efectelor adverse ale terapiei (11),evaluării mai bune a eficienței terapeutice decât prin VSH sau hemogramă. - Procalcitonina serică a devenit din 1997 principalul cap de afiș în domeniul testelor care obiectivează inflamația sistemică de etiologie bacteriană
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
33 de studii (3.943 de pacienti) sugerează includerea PCT în ghidurile diagnostice pentru sepsis și în practica clinică din unitățile de terapie intensivă, subliniind superioritatea acesteia față de proteina C reactivă (PCR) în diagnosticul sepsis-ului, sepsis-ului sever și al șocului septic (142). Alte date din literatura de specialitate pun semnul echivalenței între PCT și PCR în ceea ce privește sensibilitatea (93% vs 89%) și specificitatea (78% vs 75%) în diagnosticul infecțiilor bacteriene severe la adulți, precum și superioritatea lor asupra altor markeri cum sunt: antagonistul
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
DC, efectuarea EKG (care apare modificată în caz de miocardită sau abcese miocardice), examenului oftalmologic, ORL, ginecologic, chirurgical, uneori efectuarea unei scintigrafii osoase (pentru identificarea unor forme de osteomielită) sau chiar a unui CT (când semnele locale sugerează un focar septic bine delimitat, susceptibil de a fi tratat chirurgical). Izolarea și identificarea agentului patogen infectant confirmă suspiciunea clinică de sepsis și contribuie la alegerea terapiilor adecvate. Capitolul VI TRATAMENTUL INFECȚIILOR INTRAABDOMINALE Contaminarea unei cavități sterile cum este peritoneul nu implică neapărat
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
înlocuirea pierderilor reprezintă o componentă fundamentală în terapia bolnavului critic, nerezolvarea acesteia conducând la disfuncții organice ireversibile și deces. Resuscitarea cu fluide, precoce și susținut, va reduce incidența insuficienței renale și pulmonare, precum și letalitatea. În administrarea fluidelor la pacientul critic septic se discută două probleme: - cantitatea de lichide administrate; - compoziția fluidelor administrate. Pentru Boldt pare mai importantă administrarea fluidelor precoce și în cantitate optimă decât compoziția acestora (18). Studii experimentale par să indice că resuscitarea numai cu soluții cristaloide (Ringer lactat
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
numai după precizarea diagnosticului, pentru a nu masca tabloul clinic și întârzia diagnosticul. Rivers (221) a concretizat conceptul de terapie de resuscitare în peritonite, cunoscut sub numele de Early Goal Directed Therapy (EGDT). Acest concept trebuie aplicat pacienților cu șoc septic, complicație a formelor severe de peritonite acute. Aceste obiective sunt următoarele: - presiunea venoasă centrală 8-12 mm Hg (12-15 mm Hg la pacientul ventilat mecanic); - presiunea arterială medie > 65 mm Hg; - debit urinar > 0,5 ml Kgc/oră;saturația în oxigen
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
tabelul de mai jos: Riscul apariției rezistenței la antibiotice în cursul terapiei pacienților critici pune probleme de management al tratamentului. Antibioticoterapia de primă intenție efectuată la bolnavii de la care s-au izolat germeni rezistenți și aflați în stare de șoc septic/ sepsis sever este ineficientă (22). Ani de zile, terapia a fost făcută cu un singur antibiotic și numai când apăreau germenii noi se introduceau alte antibiotice. Acest fapt a condus la studierea și aprofundarea procesului inflamator, încât inițial în pneumoniile
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
al deceselor (105, 242). Recent, Riché și colab. (2009) au publicat rezultatele unui studiu prospectiv pe 180 pacienți cu IIA secundară generalizată, comunitară și postoperatorie. Au fost analizate manifestările clinice și factorii bacteriologici în raport cu șocul și mortalitatea (218). Frecvența șocului septic a fost de 41% și mortalitatea de 19%. În cazul bolnavilor cu șoc septic, mortalitatea a fost de 35% față de 8% în grupul care nu asocia șocul. Nu s-au constatat diferențe între infecțiile comunitare față de cele nosocomiale. Vârsta ≥ 65
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
prospectiv pe 180 pacienți cu IIA secundară generalizată, comunitară și postoperatorie. Au fost analizate manifestările clinice și factorii bacteriologici în raport cu șocul și mortalitatea (218). Frecvența șocului septic a fost de 41% și mortalitatea de 19%. În cazul bolnavilor cu șoc septic, mortalitatea a fost de 35% față de 8% în grupul care nu asocia șocul. Nu s-au constatat diferențe între infecțiile comunitare față de cele nosocomiale. Vârsta ≥ 65 ani, 2 sau mai multe microorganisme, sau prezența anaerobilor în fluidul peritoneal au constituit
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
în relație directă cu evoluția și vechimea peritonitei; s-au urmărit:temperatura, care este variabilă în funcție de etiologie și de statusul imunologic al bolnavului; - pulsul, care este concordant cu temperatura; disocierea între puls și temperatură apare în fazele terminale ale sindromului septic; - tensiunea arterială, cu valoare măsurată la debutul peritonitei și care scade progresiv pe măsura instalării șocului septic. În cazul instalării sepsis-ului sever tabloul clinic asociază una sau mai multe din manifestările datorate instalării disfuncțiilor de organ. Diagnosticul de sepsis s-
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
și de statusul imunologic al bolnavului; - pulsul, care este concordant cu temperatura; disocierea între puls și temperatură apare în fazele terminale ale sindromului septic; - tensiunea arterială, cu valoare măsurată la debutul peritonitei și care scade progresiv pe măsura instalării șocului septic. În cazul instalării sepsis-ului sever tabloul clinic asociază una sau mai multe din manifestările datorate instalării disfuncțiilor de organ. Diagnosticul de sepsis s-a stabilit pe baza prezenței a cel puțin două din următoarele patru criterii apărute într-un context
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
DIAGNOSTIC Determinarea procalcitoninei (PCT-Q) este o metodă care, deși scumpă, a început să fie utilizată și la noi, ca un parametru specific de diagnostic al infecțiilor bacteriene, în special al celor cu evoluție severă, complicate cu sepsis sever sau șoc septic. Această metodă crește precizia diagnosticului și a deciziei terapeutice la pacienții critici, aflați la terapie intensivă, cu sisteme imunitare deficitare prin boli sau induse terapeutic, precum și la bolnavii operați, cu înalt risc al infecției. Am avut posibilitatea determinării acestui test
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
vârstele extreme sau la pacienții cu imunitate deficitară;tensiunea arterială crescută sau normală la începutul afecțiunii, scade ulterior pe măsură ce boala progresează și se instalează șocul hipovolemic; icterul instalat tardiv, semn al insuficienței hepatice este un semn de gastrită însoțind sindromul septic; - șocul toxico-septic traduce marea suferință organică determinată de drama abdominală. Pe cazuistica noastră șocul toxico-septic l-am întâlnit în 16 cazuri (4,2%). Principalele simptome evidențiate la pacienții cu peritonită terțiară au fost febra ridicată, dureri abdominale difuze, inapetență și
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
32-37. 47. Cisneros JM, Reyes MJ, Pachon J, Becerril B, Caballero FJ, Garcia-Garmendia JL, Ortiz C, Cobacho AR: Bacteremia due to Acinetobacter baumannii: Epidemiology, clinical findings, and prognostic features. Clin Infect Dis 1996, 22:1026-1032. 48. Cohen J: Sepsis and septic shock: inching forwards. Clin Med, 2009; 9(3): 256-257. 49. Condon E Robert: Peritonites and intraabdominal abscesses. In: Principles of Surgery Schwartz McGraw-Hill Book Comp 1993; pp 13971423. 50. Condon RE, Malangoni MA: Peritonites and intraabdominal abcesses. Schwartz 4 th
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
Butterworh-Heinermann International Ed 1995; 1408-1432. 57. De Hoog GS, Guarro J, Gené J and Figueras MJ: Atlas of clinical fungi. Centraalbureau voor Schimmelcultures, 2000, Utrecht, The Netherlands. 58. Dellinger RP: Surviving Sepsis Compaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 38:858-872. 59. Deshpande LM, Rhomberg PR, Sader HS, Jones RN: Emergence of serine carbapenemases (KPC and SME0 among clinical strains of Enterobacteriaceae isolated in the United States Medical Centers: Report from the MYSTIC Program
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
microbiological profiles of community - acquired and nosocomial intraabdominal infections: results of the French prospective, observational EBIIA study. J Antimicrob Chemother 2009, 63(4):78594. 172. Morre EA, Jones TN, MC Croskey BC: TEN versus TPN following major abdominal trauma reduces septic mortality. J.Trauma,1989; 29:916-920. 173. Mowat C, Stanley AJ: Spontaneous bacterial peritonitis: diagnosis, treatment and prevention. Alimentary Pharm. and Therapeutics 2001, 15(2): 1851-1859. 174. Mulari K, Leppaniemi A: Severe secundary peritonites following gastrointestinal tract perforation. Scand J
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
88(3C):2S-6S. 179. Nguyen WD, Dapa E. Spontaneous perforation on the right hepatic duct. Hepatogastroenterology 2001; 48(40):1028-1029. 180. Nobre V, Harbarth S, Graf JD, Rohner P, Pugin J: Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients. A randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2008, 177:498-505. 181. Norskov-Lauritsen N, Marchandin H, Dowzicky MJ: Antimicrobial susceptibility of tigecycline and comparators against bacterial isolates collected as part of the TEST study in Europe (20042007). Int
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]