2,142 matches
-
miocitare prin administrarea soluției cardioplegice (depolarizarea potențialului de membrană prin cardioplegia cu sânge hiperpotasemic). Ambele principii sunt acceptate fără echivoc și rezultatul lor este scăderea consumului de oxigen. Reducând consumul de energie și, astfel cererea de oxigen, toleranța inimii la ischemie este prelungită. În lipsa acestor măsuri, inima este afectată prin leziuni ischemice ireversibile după doar 20 de minute, pe când cu actualele tehnici de protecție miocardică, oprirea cardiacă de peste 4-5 ore este tolerată fără leziuni ireversibile. Pe lângă aceste două principii majore, au
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
doar 20 de minute, pe când cu actualele tehnici de protecție miocardică, oprirea cardiacă de peste 4-5 ore este tolerată fără leziuni ireversibile. Pe lângă aceste două principii majore, au mai fost testate, introduse și alte metode de prelungire a toleranței inimii la ischemie. Ele constau în tamponarea soluției cardioplegice, în creșterea osmolarității, scăderea concentrației în calciu, adăugarea de substanțe pentru urgentarea recuperării sau încorporarea unor filtre de leucocite pentru circuitul de by-pass cardio-pulmonar. MECANISME CLINICE RELEVANTE PENTRU PRELUNGIREA TOLERANȚEI LA ISCHEMIE Cel mai
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
inimii la ischemie. Ele constau în tamponarea soluției cardioplegice, în creșterea osmolarității, scăderea concentrației în calciu, adăugarea de substanțe pentru urgentarea recuperării sau încorporarea unor filtre de leucocite pentru circuitul de by-pass cardio-pulmonar. MECANISME CLINICE RELEVANTE PENTRU PRELUNGIREA TOLERANȚEI LA ISCHEMIE Cel mai bine înțelese și mai frecvent aplicate mecanisme pentru creșterea toleranței miocardului la ischemie este hipotermia, cardioplegia sau amândouă. La pacienții în hipotermie până la 32 de grade, consumul de oxigen al întregului organism este redus la 45%, în timp ce saturația
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
calciu, adăugarea de substanțe pentru urgentarea recuperării sau încorporarea unor filtre de leucocite pentru circuitul de by-pass cardio-pulmonar. MECANISME CLINICE RELEVANTE PENTRU PRELUNGIREA TOLERANȚEI LA ISCHEMIE Cel mai bine înțelese și mai frecvent aplicate mecanisme pentru creșterea toleranței miocardului la ischemie este hipotermia, cardioplegia sau amândouă. La pacienții în hipotermie până la 32 de grade, consumul de oxigen al întregului organism este redus la 45%, în timp ce saturația arterială de oxigen crește sau rămâne constantă Deși afinitatea oxigenului pentru hemoglobină este crescută la
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
tamponării acidozei, adăugarea de inhibitori ai radicalilor liberi de oxigen, controlarea oxigenării pe parcursul by-pass-ului și suplimentarea soluției cu aditivi pentru îmbunătățirea producerii de energie pe parcursul reperfuziei. Atenuarea dezechilibrului ionic Acidoza intracelulară Procesele responsabile de generarea ionilor de H+ din timpul ischemiei sunt glicoliza anaerobă ce duce și la creșterea cantității de lactat [58] și a hidrolizei ATP-ului [59]. Astfel, se produce acidoza care are un efect inotrop negativ important [60]. În acest fel, glicoliza care este calea cea mai importantă
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
pot preveni leziunile ischemice în timpul procedurilor de by-pass coronarian. ADITIVAREA DE SUBSTRAT ENERGETIC Odată cu scăderea cererii de energie și de oxigen și a leziunilor determinate de radicalii liberi, următoarea strategie logică este încercarea de a îmbunătăți producerea de energie în timpul ischemiei. Încercările de a îmbunătăți funcția mecanică miocardică după ischemia globală includ generarea de ATP pe alte căi în afara celei aerobe sau a glicolizei anaerobe. Rau și colab. [126] au investigat utilizarea aminoacizilor pe cale anaerobă pentru a obține sinteza de ATP
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
ADITIVAREA DE SUBSTRAT ENERGETIC Odată cu scăderea cererii de energie și de oxigen și a leziunilor determinate de radicalii liberi, următoarea strategie logică este încercarea de a îmbunătăți producerea de energie în timpul ischemiei. Încercările de a îmbunătăți funcția mecanică miocardică după ischemia globală includ generarea de ATP pe alte căi în afara celei aerobe sau a glicolizei anaerobe. Rau și colab. [126] au investigat utilizarea aminoacizilor pe cale anaerobă pentru a obține sinteza de ATP în timpul ischemiei. Infuzia a trei aminoacizi - glutamat, aspartat și
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
de a îmbunătăți funcția mecanică miocardică după ischemia globală includ generarea de ATP pe alte căi în afara celei aerobe sau a glicolizei anaerobe. Rau și colab. [126] au investigat utilizarea aminoacizilor pe cale anaerobă pentru a obține sinteza de ATP în timpul ischemiei. Infuzia a trei aminoacizi - glutamat, aspartat și ornitina - în timpul ischemiei a asigurat o recuperare îmbunătățită a funcției contractile. Baza mecanică a acestei recuperări este transaminarea glutamatului în α- ketoglutarat, care va intra direct în ciclul acizilor tricarboxilici și va asigura
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
generarea de ATP pe alte căi în afara celei aerobe sau a glicolizei anaerobe. Rau și colab. [126] au investigat utilizarea aminoacizilor pe cale anaerobă pentru a obține sinteza de ATP în timpul ischemiei. Infuzia a trei aminoacizi - glutamat, aspartat și ornitina - în timpul ischemiei a asigurat o recuperare îmbunătățită a funcției contractile. Baza mecanică a acestei recuperări este transaminarea glutamatului în α- ketoglutarat, care va intra direct în ciclul acizilor tricarboxilici și va asigura generarea glicolitică a ATP-ului. Rosenkrantz și colab. [127] au
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
și colab. au observat o reducere a mortalității și a morbidității prin administarea de inducție caldă îmbogățită cu glutamat și aspartat doar în urgențele din angina instabilă [128]. Îmbogățirea soluției cardioplegice cu aspartat și glutamat oferă beneficii la pacienții cu ischemie miocardică critică preoperatorie. PRECONDIȚIONAREA ISCHEMICĂ Chirurgii au încercat să minimalizeze eventualele efecte negative ale leziunilor de ischemie-reperfuzie prin optimizarea soluției cardioplegice și prin modificarea condițiilor de reperfuzie. Deși scurtele perioade de ischemie cardiacă pot fi asociate cu disfuncție mecanică și
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
aspartat și glutamat oferă beneficii la pacienții cu ischemie miocardică critică preoperatorie. PRECONDIȚIONAREA ISCHEMICĂ Chirurgii au încercat să minimalizeze eventualele efecte negative ale leziunilor de ischemie-reperfuzie prin optimizarea soluției cardioplegice și prin modificarea condițiilor de reperfuzie. Deși scurtele perioade de ischemie cardiacă pot fi asociate cu disfuncție mecanică și metabolică (stunning) [129], acestea pot proteja împotriva episoadelor lungi de ischemie. De la descrierea lui în 1986 [130], acest fenomen al precondiționării ischemice a fost mult studiat. Precondiționarea ischemică este un răspuns protector
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
eventualele efecte negative ale leziunilor de ischemie-reperfuzie prin optimizarea soluției cardioplegice și prin modificarea condițiilor de reperfuzie. Deși scurtele perioade de ischemie cardiacă pot fi asociate cu disfuncție mecanică și metabolică (stunning) [129], acestea pot proteja împotriva episoadelor lungi de ischemie. De la descrierea lui în 1986 [130], acest fenomen al precondiționării ischemice a fost mult studiat. Precondiționarea ischemică este un răspuns protector adaptativ endogen al miocardului la ischemia prelungită [107, 108], (fig. 8.1). Aplicarea precondiționării ischemice necesită un stop sangvin
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
disfuncție mecanică și metabolică (stunning) [129], acestea pot proteja împotriva episoadelor lungi de ischemie. De la descrierea lui în 1986 [130], acest fenomen al precondiționării ischemice a fost mult studiat. Precondiționarea ischemică este un răspuns protector adaptativ endogen al miocardului la ischemia prelungită [107, 108], (fig. 8.1). Aplicarea precondiționării ischemice necesită un stop sangvin temporar, ce poate fi dificil de realizat în multe situații clinice. O metodă pentru a evita posibilele probleme asociate aplicării clinice a precondiționării ischemice, ar fi administrarea
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
puțin traumatică ar fi aditivarea în soluția cardioplegică a unui agent farmacologic care să asigure efectele precondiționării. Przylenk și colab. [132] au identificat posibilitatea existenței unui astfel de mediator (adenozina), care se eliberează din miocard la câteva secunde de la debutul ischemiei [133] și poate induce majoritatea efectelor precondiționării ischemice [134]. Canalele de K ATP-dependente sunt de asemenea, implicate în mecanismul traducerii semnalului precondiționării ischemice și mai ales, cele mitocondriale, mai puțin cele sarcolemale [115]. Nicorandilul, singurul drog disponibil pentru uz uman
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
115]. Nicorandilul, singurul drog disponibil pentru uz uman în vederea stimulării deschiderii canalelor de K, nu poate fi administrat intravenos, ceea ce împietează utilizarea sa în practică. Numeroase studii au demonstrat că agenții opiod-like permit creșterea toleranței țesutului cardiac la perioadele de ischemie și hipoxie [116]. Activarea agenților opioizi pare să îmbunătățească protecția miocardică, cu efecte similare celor induse de adenozină. Un studiu experimental recent a arătat că activarea farmacologică a б-opioid receptorilor permite îmbunătățirea protecției, obținându-se o protecție similară celei clasice
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
receptorilor permite îmbunătățirea protecției, obținându-se o protecție similară celei clasice [117]. Alte studii au sugerat că peptidele eliberate în plasma animalelor care hibernează, numite triggeri de inducție a hibernării, au proprietăți similare agenților opiod-like, în ceea ce privește creșterea toleranței miocardice la ischemia rece. Administrarea acestor peptide animalelor care nu hibernează, induce modificări fiziologice care mimează hibernarea, inclusiv bradicardie, creșterea prezervării de ATP și scăderea utilizării de oxigen. Studii recente au demonstrat efectul cardio-protector al anestezicelor volatile - izofluran, desfluran și sevofluran [118,119
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
119]. Această protecție miocardică, numită protecție indusă anestezic, mimează precondiționarea ischemică. Astfel, precondiționarea ischemică este un tratament aplicat înaintea unui eveniment ischemic, în timp ce leziunile de ischemie-reperfuzie apar în timpul și după perioada ischemică. În principiu, semnalele generate în perioadele scurte de ischemie ale precondiționării ischemice sunt prezervate în componentele intracelulare. Această memorie trebuie recuperată în momentul ischemiei, determinând accelerarea semnalelor către efectorii care pot diminua leziunile de ischemie-reperfuzie. PROTECȚIA MIOCARDICĂ CLASICĂ - CONDIȚII NECESARE PE PARCURSUL BCP Hipotermia locală Are următoarele efecte asupra cordului
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
un tratament aplicat înaintea unui eveniment ischemic, în timp ce leziunile de ischemie-reperfuzie apar în timpul și după perioada ischemică. În principiu, semnalele generate în perioadele scurte de ischemie ale precondiționării ischemice sunt prezervate în componentele intracelulare. Această memorie trebuie recuperată în momentul ischemiei, determinând accelerarea semnalelor către efectorii care pot diminua leziunile de ischemie-reperfuzie. PROTECȚIA MIOCARDICĂ CLASICĂ - CONDIȚII NECESARE PE PARCURSUL BCP Hipotermia locală Are următoarele efecte asupra cordului: - Întârzie epuizarea rezervelor energetice de fosfați și acumularea de acid lactic - Întârzie deteriorarea morfologică și
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
pot determina încălzirea endocardului în absența hipotermiei. Răcirea miocardică profundă determină apariția leziunilor miocardice prin cristalizarea lipidelor membranare și prin scăderea performanței de perfuziei ventriculară. Hipotermia, ca metodă de limitare a consumului miocardic de oxigen, și astfel a leziunilor de ischemie, a început cu Bigelow [70] iar ulterior, cu Shumway și Lower [71]. Hipotermia reduce consumul miocardic de oxigen prin scăderea [72]: - Tensiunii intramiocardice - Presiunii ventriculare - Volumului ventricular - Masei miocardice - Frecvenței cardiace - Stării contractile - Relației forță-velocitate - Velocității maxime de contracție - Metabolismului
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
ATP-aza Na+K+). Cohen și colab. [76] susțin că funcționarea acestor pompe pe parcursul depolarizării ar reprezenta sursa leziunilor ischemice prin scăderea resurselor energetice și prin generarea dezechilibrului ionic. Combinația hipotermie - oprirea hiperpotasemică în diastolă s-a dovedit extrem de eficientă în comparație cu ischemia caldă. După această primă utilizare, au fost adăugați continuu diverși constituenți soluției cardioplegice. Soluțiile cardioplegice reci s-au dovedit cu siguranță mai avantajoase și cu un grad crescut de protecție miocardică, atât prin temperatură cât și prin constituenții adăugați. Această
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
Hiperpotasemia: induce și menține oprirea cardioplegică - Hipocalcemia: evită supraîncărcarea mitocondrială cu calciu și previne leziunile miocitare ireversibile - Agentul tampon: previne apariția acidozei tisulare - Hiperosmolaritatea și hiperglicemia: previn instalarea edemului miocardic - Glutamatul și aspartatul: acești aminoacizi reîmprospătează ciclul Krebs depletizat în timpul ischemiei, prin promovarea metabolismului aerob și a proceselor reparatorii. Cardioplegia cu sânge este formată din sânge, amestecat în proproție de 4-1, cu soluție cristaloidă. Administrarea cardioplegiei include un circuit suplimentar în circuitul de circulație extracorporeală [fig. 8.2] cu pompe rotative
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
după ocluzia coronariană acută. După practicarea anastomozelor distale, se administrează cardioplegia cu un flux de 50 ml/min pe graft cu o presiune de perfuzie de maximum 50 mmHg timp de 20 minute [80]. Cardioplegia cu sânge și filtrare leucocitară Ischemia miocardică și reperfuzia sunt asociate cu activarea neutrofilelor și expresia moleculelelor de adeziune pe suprafața endoteliului miocitar. În situația unui timp de clampare crescut, a IMA sau în cazul transplantului cardiac, activarea leucocitară în sângele cardioplegic poate duce la leziuni
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
continuă cu sânge cald, filtrat leucocitar și la primele contracții miocardice, cordul este declampat. Pe lângă tehnica standard de administrare a cardioplegiei, se mai utilizează variante modificate în diferite centre. Cardioplegia continuă cu sânge cald Are rolul de a preveni orice ischemie miocardică din timpul clampării aortei, prin administrarea continuă retrogradă de sânge normotermic [83]. Majoritatea chirurgilor întrerup administrarea pe timpul efectuării anastomozelor distale. Cardioplegia intermitentă anterogradă cu sânge cald A fost publicată prima dată de Calafiore în 1995 și are rolul de
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
cauzat de ocluzia coronariană acută și reprezintă principala cauză de deces în Europa și în SUA. Primele rezultate chirurgicale ale BAC în insuficiența ventriculară stângă au fost dezamăgitoare [23, 24] deoarece, la afectarea severă a miocardului se mai adaugă și ischemia intraoperatorie. Revascularizarea miocardică a fost restrânsă, de obicei, doar la cazurile elective cu IMA revascularizate imediat prin PTCA cu sau fără terapie trombolitică. În majoritatea cazurilor, PTCA-ul imediat sau PTCA după tromboliza imediată asigură o reperfuzie miocardică mult mai
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
în primele 4-6 ore, pentru a limita la minim leziunile ischemice ireversibile. Pierderea a mai mult de 40% din masa VS determină apariția șocului cardiogen [30]. Studiile lui Jennings și colab. [31] au demonstrat reversibilitatea totală după 15 min de ischemie. După 40 minute de ischemie, încep modificările importante structurale, biochimice și funcționale ale subendocardului după reperfuzie [32]. Aceste modificări sunt reprezentate de creșterea acumulării calciului intracelular, de creșterea apei intracelulare, de apariția fenomenului de no-reflow și leziuni severe ultrastructurale și
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]