3,301 matches
-
semnalat în studii ocidentale: Arndt et al, 1992; Cuffel et al, 1993; Warner et al, 1994; Shaner et al, 1993Seybil et al, 1993 etc ca să nu cităm decât câțiva. Totuși, pentru moment în condițiile țării noastre, principalul drog cu care psihiatru trebuie să negocieze rămâne, încă, alcoolul! Capitolul 4 Alte probleme speciale legete de debutul schizofreniei 1. Problema complianței la tratament. Descoperirea substanțelor neuroleptice și a eficienței lor în tratamentul psihozelor (chiar dacă nu se poate vorbi de un tratament etiologic
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
puternice. Van Putten (1974) regăsește o corelație strânsă între nonaderența la tratament și simptomele extrapiramidale, în special akatisia, dar și sedarea, creșterea în greutate, disfuncțiile sexuale etc. Nerespectarea unui protocol de tratament neuroleptic în ambulator reprezintă o dificultate cu care psihiatrii se confruntă frecvent. Există date din literatură (Adams & Howe, 1993; Addington et al, 1993; Awad, 1993; Davis et al, 1993; Kissling, 1994; Gaebel, 1994 ș.a.m.d.) care afirmă că 25-60% din schizofrenii tratați în ambulator iau doze mai mici
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
comunicare cu anturajul sau eventual cu medicul curant. Se pare că discutarea programului terapeutic, a tuturor efectelor posibile ale medicamentelor recomandate cu pacientul, chiar dacă este psihotic, poate determina o complianță satisfăcătoare: există aparent , întotdeauna franje neatinse ale minții sale, iar psihiatrul curant ar trebui să se adreseze tocmai acestor zone de normamalitate. 2. Probleme etice ridicate de debutul schizofreniei: Locul și rolul consimțământului pacientului în tratamentul neuroleptic. 2.1. Date teoretice. în ultimile două decenii, conștiința socială pare că s-a
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
de către OMS la Geneva în 1947. Codul de la Nurenberg (1949) a furnizat baza diferitelor coduri ulterioare, ghidând notamente cercetarea medicală făcută pe subiecți umani.în ceea ce privește psihiatria, ea își fundamentează activitatea în virtutea "Declarației de la Hawaii" a asociației mondiale a psihiatrilor. Inviolabilitatea persoanei constituie piatra de boltă a eticii biomedicale și patru mari principii par a se degaja deja de aici (Beauchamp & Childress, 1983): - principiul autonomiei, cu corolarul care rezultă de aici, acele al obținerii consimțământului informat; - principiul nonnocivității, vechiul: "primum
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
Anumite linii directoare au fost enunțate în psihiatrie privitor la evaluarea capacității unui subiect de a consimți asupra unui tratament propus (Arboleda Florez, 1988) și pot fi sintetizate după cum urmează: 1. Realizarea de către pacient a faptului că examenul efectuat de către psihiatru, este realizat în scopul determinării capacității sale mentale și a îțelegerii sale a acestui termen; 2. înțelegerea din partea pacientului a psihopatologiei pentru care un asemenea tratament i se propune; 3. înțelegerea de către pacient a scopului și naturii tratamentului; 4. înțelegerea
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
a psihopatologiei pentru care un asemenea tratament i se propune; 3. înțelegerea de către pacient a scopului și naturii tratamentului; 4. înțelegerea de către pacient a avantajelor și riscurilor pe care tratamentul propus le comportă, deci a consecințelor acceptării sau refuzului său. Psihiatrul trebuie să fie conștient că există diverse nivele de capacitate mentală, că ele pot evolua în timp sau se pot modifica în funcție de psihopatologia pacientului. 2.7. Variante ale consimțământului informat 1. "Contractul Ulisse": Pacientul, într-un interval lucid, intercritic al
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
într-un procent ce variază între 48-80%. Simptomele depresive au fost prodromale în recăderile psihotice doar într-o proporție puțin semnificativă statistic (17% din ele). Capitolul 5 Principii generale de strategie terapeutică în debutul schizofreniei Farmacoterapia 1. Considerații generale. Pentru psihiatrul care se angajează într-o relație terapeutică cu un schizofren, este necesară creionarea unui anumit design al bolii: câtă vreme legăturile terapeutice cu bolnavul vor fi unele de lungă durată, condițiile în care vor fi realizate vor trebui definite: ritmul
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
de cei doi intervenanți. Pe de altă parte, atunci când bolnavul trebuiește respitalizat, dacă simptomatologia atinge un anumit nivel de acuitate, el va trebui prevenit că va fi tratat după regulile serviciului în care va fi internat. Dimpotrivă, angajamentul pe care psihiatrul și-l asumă față de un asemenea pacient, este unul pe termen lung și oricare ar fi peripețiile evoluției sale, trebuie s i se asigure bolnavului continuitatea unei prezențe și a unei disponibilități care în timp se poate întinde pe ani
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
de la situația terapeutică de lung parcurs: - Una este deriva în sensul biologic, în care terapeutul se transformă într-un simplu distribuitor de medicamente, în funcție de simptomele aparente și cu intenția de a le controla pe măsură ce ele survin. Cu o asemenea atitudine, psihiatrul riscă, în scurt timp, să treacă încontinuu de la tratamentul simptomelor deficitare la terapia celor productive și invers. Relația terapeutică devine haotică și orice elaborarea psihologică înăbușită. De aceea o terapie multifocală este necesară, este indicat ca puseele evolutive să fie
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
sursei pulsionale, se ameliorează aspectul violent al sentimentelor și, în același timp, ambivalența lor, caracteristici morbide principale ale afectelor schizofrenului, ceea ce subliniaz relațiile anormale pe care bolnavul le întreține cu cei din jur. Creând în plus o situație psihoterapeutică individuală, psihiatrul canalizează într-un fel direcția acestor pusee pulsionale care trebuie să se focalizeze asupra unui obiect. Tulburarea relațională va apărea în această situație limitată într-o situație pe care este recomandabil s-o fixeze cât mai experimental posibil. Circuitul pulsional
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
psihic: 1. Studiul cazului: Stabilirea diagnosticul și prescrierea terapiei implică studiul prealabil atent al cazului. Aceasta presupune: 2. Istoricul cazului. Un istoric detaliat personal și familial este necesar pentru a ajuta la formularea diagnosticului și posibilele efecte secundare ale terapeiei. Psihiatrul clinician ar trebui să observe și să înregistreze orice afecțiune medicală care ar putea fi, eventual, agravată de instituirea terapiei psihotrope. Este utilă consemnarea medicamentelor pe care le-a primit pacientul pentru diverse afectiuni somatice și în mod special reacțiile
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
acesteia precum și diminuarea încărcăturii EE pe care aceasta o vehiculează mai mult sau mai puțin conștient. în fine, dacă există o bună relație cu familia, aceasta poate recunoaște momentele în care administrarea de medicamente devine insuficientă și aduce pacientul la psihiatru, pentru a evita recăderea (Hogarty et al, 1974; Huddleston, 1992). 6.5. Cooperarea în cadrul echipei interdisciplinare. în instituirea și menținerea relației normale medic-pacient, este important de subliniat rolul echipei interdisciplinare în care toți membrii ei au aceeași opinie privind eficacitatea
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
dat profilactic sau după ce apare akatizia exceptând pacienții cu astm bronșic, tulburări de conducere cardiace (blocuri) sau diabet zaharat insulino-dependent. în doze scăzute, Propranololul nu afectează TA sau frecvența cardiacă. Din cauza efectului neplăcut acuzat în mod expres de către pacienți, intenția psihiatrilor practicieni a fost dintotdeuna să prevină sau măcar să controleze SEP (simptomele extrapiramidale) aceste efecte nedorite, meținând pe cât posibil intacte beneficiile antipsihotice. Astfel de o manieră generală, am întâlnit tatamentul concurent cu antiparkinsoniene într-o proporție semnificativă de circa 2/3
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
tuturor considerentelor amintite înclină în favoarea unor posibile SEP, prevenția lor cu antiparkinsoniene într-o primă intenție este licită, în caz contrar, abținerea pare cea mai recomandabilă și corectă cale. Revederea judicioasă a asociațiilor de NL, atât de tentantă pentru orice psihiatru clinician, pare o cale utilă, în egală măsură, de limitare a prescrierii medicației antiparkinsoniene. III. Cea de a treia linie, a unei profilaxii extinse conturează, prin analiza datelor, o serie de curente de opinii, interesante credem noi, și nu lipside
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
majoritatea pacienților (63%), durata spitalizării primului episod psihotic variază între 4 - 6 săptămâni. Rezultatele au dovedit în general o corelație statistică în ceea ce privește relația durată/intensitatea simptomatologiei sugerând că, în absența unor mijloace obiective de dozare a concentrației neurolepticelor în sânge, psihiatrul practician are tendința de a-și ajusta dozele prescrise și durata spitalizării funcție de o serie de parametri subiectivi în principal după cât de zgomotoasă este simptomatologia la internare (criteriu mai curând subiectiv și oricum neconcludent pentru evoluția pe viitor a pacientului
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
lor a fost demonstrat? în cea mai mare parte a cazurilor răspunsul la aceste întrebări este negativ. Este vorba deci mai curînd de rețete. Unele sînt propagate de revistele de medicină generală altele reprezintă observația clinică a cutărui sau cutărui psihiatru. Este însă posibil de a progresa? Pot fi găsite argumente logice rezonabile în favoarea acestor asociații? 2. Asocierea antidepresive ^ neuroleptice. Neurolepticele sedative sunt adesea asocieate cu antidepresivele. Avantajele și inconvenientele care decurg din inducerea unui efect sedativ în același timp cu
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
mai reduse, se pare, cu Clomipramină și Amitriptilină. Ca o consecință practică, dacă se dorește totuși această asociere, ultimile două ar fi mai recomandate. Nu este mai puțin adevărat că, la urma urmei, relația depresie/schizofrenie nu este una necunoscută psihiatrilor: trăirile drepesive asociate diferitelor momente de evoluție a tulburărilor par să fie dintre cele mai comune pacienților schizofreni spitalizați sau trăind în comunitate, chiar dacă întreaga etiologie și semnificație a acesteia nu sunt încă pe deplin înțelese. Ca atare există o
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
a reieșit din analiza lotului studiat: I. în cursul fazei acute, în spital, terapia antidepresivă menținându-se apoi un timp după externare; II. După ștergerea simptomatologiei psihotice acute când în loc par să rămână în prim plan simptomele depresive. Este ceea ce psihiatrii numesc “depresia post psihotică, sau post schizofrenică”, entitate se pare din ce în ce mai acceptată și mai bine conturată; III. {i în fine, asocierea undeva pe parcursul tratamentului de întreținere cu NL depôt, a antidepresivelor, posibil în ideea ameliorării unei simptomatologii deficitare sau corectării
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
3 ori mai mari ? O asemenea tentativă presupune mai întâi o analiză a repartizării acestor asocieri după condiția de asistență: spitalicească sau ambulatorie. Se observă mai întâi, faptul că există o predilecție rescută pentru asocierile de antipsihotice în special de către psihiatrii clinicieni. Toate variantele de asocieri par a se regăsi la acești pacienți spitalizați: molecule cu polaritate similară sau diferită: polivalente ^ sedative; polivalente ^ dezinhibitorii, dezinhibitorii ^ sedative, sedative ^ sedative - imaginația clinicienilor pare nelimitată! Astfel de asocieri de molecule cu polaritate diferită sunt
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
în cazul benzamidelor) dar aceasta conduce la schimbarea unui produs dintr-o serie chimică cu un produs echivalent din altă serie chimică și nu la o asociere. Problema asocierii neurolepticelor merită, în fine, să fie discutată și în plan clinic. Psihiatrii clinicieni recunosc cu ușurință că asocierile de NL permit o prescripție ușor modulabilă (Chabannes & Lambert, 1989), chiar “personalizată” (Loas & Blondiaux, 1991). Nu este lipsit de semnificație faptul că (în ancheta Dupire et al., 1993) majoritatea psihiatrilor preferă în monoterapie NL
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
și în plan clinic. Psihiatrii clinicieni recunosc cu ușurință că asocierile de NL permit o prescripție ușor modulabilă (Chabannes & Lambert, 1989), chiar “personalizată” (Loas & Blondiaux, 1991). Nu este lipsit de semnificație faptul că (în ancheta Dupire et al., 1993) majoritatea psihiatrilor preferă în monoterapie NL polivalente, sau pe acelea care sunt susceptibile să prezinte o gamă de efecte strâns corelate cu doza. Asocierile de antipsihotice par să se justifice cu atât mai mult cu cât , în plan clinic, efectul farmacologic nu
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
momentul trecerii la ortostatism). De avut în vedere diminuarea posologiei decât creșterea acestor substanțe dacă se vrea o creștere în eficacitate. 6. Durata tratamentului antipsihotic în schizofrenie. Durata tratamentului antipsihotic este dificil de fixat și în experiența cotidiană a practicianului psihiatru se prezintă adesea ca indefinită, cont ținând de regularitatea recăderilor generate de întreruperile spontane a tratamentului. Este adevărat că psihiatrul nu revede cu regularitate decât tocmai acești pacienți care prezintă recăderi mai rar având ocazia să consulte acei pacienți care
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
eficacitate. 6. Durata tratamentului antipsihotic în schizofrenie. Durata tratamentului antipsihotic este dificil de fixat și în experiența cotidiană a practicianului psihiatru se prezintă adesea ca indefinită, cont ținând de regularitatea recăderilor generate de întreruperile spontane a tratamentului. Este adevărat că psihiatrul nu revede cu regularitate decât tocmai acești pacienți care prezintă recăderi mai rar având ocazia să consulte acei pacienți care se prezintă din proprie inițiativă sau la presiunea anturajului. Asemenea probleme sunt sensibil asemănătoare, indiferent dacă se are în vedere
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
minime optimale suficiente doar pentru a putea controla exacerbările simptomelor psihotice. Strategiile terapeutice în schizofrenie tind să se axeze în jurul dezbaterii asupra dozelor necesare menținerii controlului pacientului: dozele scăzute sau foarte scăzute sunt atractive din cauza preocupării tot mai mari a psihiatrilor în legatură cu posibilitatea apariției efectelor secundare extrapiramidale serioase, comparativ cu potențialul dovedit de antipsihotice de a produce ameliorari notabile în funcționarea socială a bolnavilor. Studiile în dublu-orb efectuate până în prezent (Goldstein et al, 1978; Kane et al, 1983; Marder
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
al, 1993). Studiile efectuate de Cookson, 1987; Cookson et al, 1983; McCreadie, 1990 ș.a.par să sugereze că, aparent, doi factori importanți par să contribuie la prescrierea dozelor mari de neuroleptice: rezistența la terapia în doze standard și dorința medicului psihiatru de a încerca să elimine trăsăturile psihotice mai degrabă decât să lase pacientul detașat de realitate. Suicidul moartea subită sau efectele secundare grave nu par să crească semnificativ la megadozele administrate, dimpotrivă calitatea vieții pare în schimb ameliorată la cei
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]