2,080 matches
-
mai târziu decât tricuspida. Durata de umplere a ventriculului stâng se reduce. Dar problemele majore sunt datorate unui alt aspect al dissincronismului: cel intraventricular. Sistola prezintă o primă fază, care decurge la un nivel presional scăzut, impulsul ajuns la nivelul ventriculului drept determinând nu doar contracția mai rapidă a acestuia, dar și pe cea a septului interventricular. Contracția septală are loc în mare parte înaintea închiderii valvei mitrale, mixând astfel nefiresc sfârșitul diastolei cu începutul sistolei. Deși realizată cu consum energetic
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
cu începutul sistolei. Deși realizată cu consum energetic (practic însă pierdut pentru rezultatul final al contracției, care ar fi trebuit să fie ejectarea sângelui în aortă), această contracție septală nu poate închide mitrala, dar contribuie la întinderea peretelui lateral al ventriculului stâng, la care impulsul contractil nu a ajuns încă, întrucât viteza de deplasare prin miocard este mai lentă decât cea prin sistemul excito-conductor (fig. 20.3). În a doua fază a sistolei, desfășurată de data aceasta la un nivel presional
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
întrucât viteza de deplasare prin miocard este mai lentă decât cea prin sistemul excito-conductor (fig. 20.3). În a doua fază a sistolei, desfășurată de data aceasta la un nivel presional crescut, are loc în sfârșit contracția peretelui lateral al ventriculului stâng, care a primit abia acum comanda să o facă. Dar în acest moment septul, care se contractase inițial mai repede, începe faza de relaxare. Ca atare contracția tardivă a peretelui lateral „împinge” septul interventricular către ventriculul drept („mișcarea paradoxală
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
peretelui lateral al ventriculului stâng, care a primit abia acum comanda să o facă. Dar în acest moment septul, care se contractase inițial mai repede, începe faza de relaxare. Ca atare contracția tardivă a peretelui lateral „împinge” septul interventricular către ventriculul drept („mișcarea paradoxală a septului”) (fig. 20.4). Rezultatul constă într-un un volum de sânge care este „pasat” între pereții ventriculului stâng, în loc să fie ejectat în aortă [3-6]. Consecințele sunt reducerea ejecției cardiace și consumul ineficient de energie la
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
inițial mai repede, începe faza de relaxare. Ca atare contracția tardivă a peretelui lateral „împinge” septul interventricular către ventriculul drept („mișcarea paradoxală a septului”) (fig. 20.4). Rezultatul constă într-un un volum de sânge care este „pasat” între pereții ventriculului stâng, în loc să fie ejectat în aortă [3-6]. Consecințele sunt reducerea ejecției cardiace și consumul ineficient de energie la nivelul unui cord cu rezerve energetice și așa limitate. În plus, întinderea tardivă a miocardului septal poate avea ca urmare inomogenitatea repolarizării
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
o contracție neomogenă are ca rezultat și alterarea relaxării musculare, contribuind la disfuncția diastolică. O privire de ansamblu asupra urmărilor prezenței blocului de ramură stîngă ar arăta următoarele [3-6]: 1. Reducerea volumului sanguin ejectat: - volum de sânge pendulant între regiunile ventriculului stâng activate prematur (sept) și cele activate tardiv (perete lateral); - creșterea volumului end-sistolic. 2. Ineficiența mecano-energetică - reducerea funcției sistolice în pofida costului energetic adesea crescut. 3. Întinderea sistolică tardivă - reducerea forței; - întârzierea relaxării; - aritmii. 4. Disfuncția valvei mitrale (regurgitare mitrală) - incoordonarea
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
și cele activate tardiv (perete lateral); - creșterea volumului end-sistolic. 2. Ineficiența mecano-energetică - reducerea funcției sistolice în pofida costului energetic adesea crescut. 3. Întinderea sistolică tardivă - reducerea forței; - întârzierea relaxării; - aritmii. 4. Disfuncția valvei mitrale (regurgitare mitrală) - incoordonarea mușchilor papilari. 5. Remodelarea ventriculului stâng/atriului stâng Comună la pacienții cu insuficiență cardiacă este și creșterea întârzierii atrioventriculare, ce limitează contribuția atrială (care reprezintă în astfel de cazuri circa 30% din debitul bătaie) la umplerea ventriculară, favorizează regurgitarea mitrală diastolică și reduce timpul de
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
CRT și se bucură de importante beneficii clinice și obiective în timp ce la alții beneficiile sunt minime sau chiar lipsesc. Motivele acestei variații al răspunsului la CRT nu sunt încă pe deplin cunoscute [5]. ACTIVAREA ELECTRICĂ ÎN TIMPUL STIMULĂRII BIVENTRICULARE În CRT, ventriculul stâng, respectiv drept, pot fi stimulate simultan sau secvențial (VS-VD sau VD-VS). În mod uzual, stimularea se face în ventriculul drept endocardic apexian, iar în ventriculul stâng epicardic, cel mai adesea lateral sau postero-lateral. Stimularea simultană a ambilor ventriculi dă
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
acestei variații al răspunsului la CRT nu sunt încă pe deplin cunoscute [5]. ACTIVAREA ELECTRICĂ ÎN TIMPUL STIMULĂRII BIVENTRICULARE În CRT, ventriculul stâng, respectiv drept, pot fi stimulate simultan sau secvențial (VS-VD sau VD-VS). În mod uzual, stimularea se face în ventriculul drept endocardic apexian, iar în ventriculul stâng epicardic, cel mai adesea lateral sau postero-lateral. Stimularea simultană a ambilor ventriculi dă naștere la două unde de depolarizare care se întâlnesc aproximativ la mijloc. Dar, ca variantă alternativă, resincronizarea se poate obține
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
nu sunt încă pe deplin cunoscute [5]. ACTIVAREA ELECTRICĂ ÎN TIMPUL STIMULĂRII BIVENTRICULARE În CRT, ventriculul stâng, respectiv drept, pot fi stimulate simultan sau secvențial (VS-VD sau VD-VS). În mod uzual, stimularea se face în ventriculul drept endocardic apexian, iar în ventriculul stâng epicardic, cel mai adesea lateral sau postero-lateral. Stimularea simultană a ambilor ventriculi dă naștere la două unde de depolarizare care se întâlnesc aproximativ la mijloc. Dar, ca variantă alternativă, resincronizarea se poate obține și stimulând doar ventriculul stâng, utilizând
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
CRT, ventriculul stâng, respectiv drept, pot fi stimulate simultan sau secvențial (VS-VD sau VD-VS). În mod uzual, stimularea se face în ventriculul drept endocardic apexian, iar în ventriculul stâng epicardic, cel mai adesea lateral sau postero-lateral. Stimularea simultană a ambilor ventriculi dă naștere la două unde de depolarizare care se întâlnesc aproximativ la mijloc. Dar, ca variantă alternativă, resincronizarea se poate obține și stimulând doar ventriculul stâng, utilizând o astfel de întârziere atrioventriculară, încât depolarizarea care decurge în mod natural pe
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
iar în ventriculul stâng epicardic, cel mai adesea lateral sau postero-lateral. Stimularea simultană a ambilor ventriculi dă naștere la două unde de depolarizare care se întâlnesc aproximativ la mijloc. Dar, ca variantă alternativă, resincronizarea se poate obține și stimulând doar ventriculul stâng, utilizând o astfel de întârziere atrioventriculară, încât depolarizarea care decurge în mod natural pe calea ramului drept să poata furniza o „întâlnire” cu unda de depolarizare pornită de la nivelul ventriculului stâng asemănătoare celei din stimularea biventriculară. Studiile de hemodinamică
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
variantă alternativă, resincronizarea se poate obține și stimulând doar ventriculul stâng, utilizând o astfel de întârziere atrioventriculară, încât depolarizarea care decurge în mod natural pe calea ramului drept să poata furniza o „întâlnire” cu unda de depolarizare pornită de la nivelul ventriculului stâng asemănătoare celei din stimularea biventriculară. Studiile de hemodinamică relevă de altfel că ameliorarea este similară și în cazul stimulării exclusive de ventricul stîng, iar rezultatele pe termen lung sunt comparabile. Explicațiile nu lipsesc: ramul drept în sine poate fi
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
natural pe calea ramului drept să poata furniza o „întâlnire” cu unda de depolarizare pornită de la nivelul ventriculului stâng asemănătoare celei din stimularea biventriculară. Studiile de hemodinamică relevă de altfel că ameliorarea este similară și în cazul stimulării exclusive de ventricul stîng, iar rezultatele pe termen lung sunt comparabile. Explicațiile nu lipsesc: ramul drept în sine poate fi considerat un electrod „infinit”, în comparație cu sonda de stimulare eventual plasată în ventriculul drept. În plus, stimularea concomitentă a ventriculului drept, în cazul stimulării
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
altfel că ameliorarea este similară și în cazul stimulării exclusive de ventricul stîng, iar rezultatele pe termen lung sunt comparabile. Explicațiile nu lipsesc: ramul drept în sine poate fi considerat un electrod „infinit”, în comparație cu sonda de stimulare eventual plasată în ventriculul drept. În plus, stimularea concomitentă a ventriculului drept, în cazul stimulării biventriculare poate avea drept urmare inducerea unui dissincronism intraventricular la nivelul acestuia. Și, în sfârșit, la pacienții cu presiuni venoase centrale crescute, ventriculul drept ocupă mai mult loc în spațiul
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
cazul stimulării exclusive de ventricul stîng, iar rezultatele pe termen lung sunt comparabile. Explicațiile nu lipsesc: ramul drept în sine poate fi considerat un electrod „infinit”, în comparație cu sonda de stimulare eventual plasată în ventriculul drept. În plus, stimularea concomitentă a ventriculului drept, în cazul stimulării biventriculare poate avea drept urmare inducerea unui dissincronism intraventricular la nivelul acestuia. Și, în sfârșit, la pacienții cu presiuni venoase centrale crescute, ventriculul drept ocupă mai mult loc în spațiul pericardic. De aceea, activarea precoce a ventriculului
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
în comparație cu sonda de stimulare eventual plasată în ventriculul drept. În plus, stimularea concomitentă a ventriculului drept, în cazul stimulării biventriculare poate avea drept urmare inducerea unui dissincronism intraventricular la nivelul acestuia. Și, în sfârșit, la pacienții cu presiuni venoase centrale crescute, ventriculul drept ocupă mai mult loc în spațiul pericardic. De aceea, activarea precoce a ventriculului stâng îl poate favoriza pe acesta să se umple primul, în dauna ventriculului drept, crescând astfel efectul Frank-Starling [6]. Efectele electrice ale CRT aproximează o derulare
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
ventriculului drept, în cazul stimulării biventriculare poate avea drept urmare inducerea unui dissincronism intraventricular la nivelul acestuia. Și, în sfârșit, la pacienții cu presiuni venoase centrale crescute, ventriculul drept ocupă mai mult loc în spațiul pericardic. De aceea, activarea precoce a ventriculului stâng îl poate favoriza pe acesta să se umple primul, în dauna ventriculului drept, crescând astfel efectul Frank-Starling [6]. Efectele electrice ale CRT aproximează o derulare normală a depolarizării, care ar fi prezentă în lipsa blocului de ram stâng. Termenul de
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
la nivelul acestuia. Și, în sfârșit, la pacienții cu presiuni venoase centrale crescute, ventriculul drept ocupă mai mult loc în spațiul pericardic. De aceea, activarea precoce a ventriculului stâng îl poate favoriza pe acesta să se umple primul, în dauna ventriculului drept, crescând astfel efectul Frank-Starling [6]. Efectele electrice ale CRT aproximează o derulare normală a depolarizării, care ar fi prezentă în lipsa blocului de ram stâng. Termenul de „aproximează” este cel mai corect, întrucât la nivelul unui cord fără tulburări de
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
poate fi urmată nu de ameliorare, ci chiar de deprecierea eficacității cardiace [6]. Mecanismele prin care CRT ameliorează funcția ventriculară și statusul clinic al pacienților cu insuficiență cardiacă congestivă sunt complexe [3-5]: - modificări hemodinamice acute, care au drept urmare creșterea eficacității ventriculului stâng, - ameliorarea/dispariția dissincronismului intraventricular, - ameliorarea/dispariția dissincronismului interventricular, - ameliorarea dissincronismului „intraparietal”, - remodelarea favorabilă a ventriculului stâng, - reducerea regurgitării mitrale, - remodelarea favorabilă a atriului stâng, - normalizarea factorilor neurohormonali, - ameliorarea controlului autonom cardio-vascular. CRT poate reduce dissincronismul mecanic interventricular, care poate
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
CRT ameliorează funcția ventriculară și statusul clinic al pacienților cu insuficiență cardiacă congestivă sunt complexe [3-5]: - modificări hemodinamice acute, care au drept urmare creșterea eficacității ventriculului stâng, - ameliorarea/dispariția dissincronismului intraventricular, - ameliorarea/dispariția dissincronismului interventricular, - ameliorarea dissincronismului „intraparietal”, - remodelarea favorabilă a ventriculului stâng, - reducerea regurgitării mitrale, - remodelarea favorabilă a atriului stâng, - normalizarea factorilor neurohormonali, - ameliorarea controlului autonom cardio-vascular. CRT poate reduce dissincronismul mecanic interventricular, care poate fi indus de orice tulburare a conducerii interventriculare. Deși de cele mai multe ori discutăm despre blocul major
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
major de ram drept. Majoritatea acestor pacienți au ceea ce a fost denumit drept „un bloc de ram drept care maschează un bloc de ram stâng”. Acest lucru explică de ce la pacienții cu cardiomiopatie și bloc de ram drept nu doar activarea ventriculului drept este întârziată ci și cea a ventriculului stâng, ultima de o amploarea similară cu cea întâlnită în cazul prezenței blocului de ram stâng propriu-zis [6]. Reducerea dissincronismului mecanic intraventricular este însă mult mai importantă, deoarece astfel se obține ameliorarea
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
ceea ce a fost denumit drept „un bloc de ram drept care maschează un bloc de ram stâng”. Acest lucru explică de ce la pacienții cu cardiomiopatie și bloc de ram drept nu doar activarea ventriculului drept este întârziată ci și cea a ventriculului stâng, ultima de o amploarea similară cu cea întâlnită în cazul prezenței blocului de ram stâng propriu-zis [6]. Reducerea dissincronismului mecanic intraventricular este însă mult mai importantă, deoarece astfel se obține ameliorarea globală a funcției ventriculare stângi. În plus, date
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
date recente iau în discuție și așa-numitul „dissincronism intraparietal” (contracție dissincronă în septul interventricular sau peretele lateral) ca factor contributiv la alterarea performanței cardiace [4,6]. Trialurile actuale au demonstrat modificări în parametrii ecocardiografici ce denotă remodelarea favorabilă a ventriculului stâng, incluzând reducerea dimensiunilor end-sistolice și end-diastolice ale acestuia. Modificărilor de durată de acest fel li se adaugă și modificări acute ale eficienței ventriculare stângi. La nivel ventricular global, efectul CRT se instalează imediat. Parametrii hemodinamici ca rata maximă a
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
CRT, ducând la coaptarea normală a valvulelor valvei mitrale. Pe termen lung reducerea dimensiunilor end-sistolice și end-diastolice duc la reducerea dilatării inelului mitral și diminuarea suplimentară a regurgitării mitrale [3-5, 7]. Un efect al reducerii regurgitării mitrale și a dimensiunilor ventriculului stâng este reducerea dimensiunilor atriului stâng, până la nivelul la care anumiți pacienți aflați în fibrilație atrială cronică au revenit la ritm sinusal (chiar dacă acest efect nu este o regulă). Eventual procesul invers ar putea fi luat în discuție : CRT ar
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]