2,142 matches
-
a limita la minim leziunile ischemice ireversibile. Pierderea a mai mult de 40% din masa VS determină apariția șocului cardiogen [30]. Studiile lui Jennings și colab. [31] au demonstrat reversibilitatea totală după 15 min de ischemie. După 40 minute de ischemie, încep modificările importante structurale, biochimice și funcționale ale subendocardului după reperfuzie [32]. Aceste modificări sunt reprezentate de creșterea acumulării calciului intracelular, de creșterea apei intracelulare, de apariția fenomenului de no-reflow și leziuni severe ultrastructurale și histochimice, manifestate prin tulburări de
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
modificări sunt reprezentate de creșterea acumulării calciului intracelular, de creșterea apei intracelulare, de apariția fenomenului de no-reflow și leziuni severe ultrastructurale și histochimice, manifestate prin tulburări de contractilitate, akinezie sau diskinezie [33]. Apariția leziunilor de reperfuzie este dependentă de severitatea ischemiei [34, 35]. Perioadele scurte de ischemie sau cele mai lungi, dar care prezintă flux colateral crescut [36] au șanse de conservare a mecanismelor reglatorii celulare, care vor evita apariția leziunilor de reperfuzie. Condițiile reperfuziei - Decomprimarea cardiacă totală prin drenajul cavităților
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
calciului intracelular, de creșterea apei intracelulare, de apariția fenomenului de no-reflow și leziuni severe ultrastructurale și histochimice, manifestate prin tulburări de contractilitate, akinezie sau diskinezie [33]. Apariția leziunilor de reperfuzie este dependentă de severitatea ischemiei [34, 35]. Perioadele scurte de ischemie sau cele mai lungi, dar care prezintă flux colateral crescut [36] au șanse de conservare a mecanismelor reglatorii celulare, care vor evita apariția leziunilor de reperfuzie. Condițiile reperfuziei - Decomprimarea cardiacă totală prin drenajul cavităților cardiace pentru a preveni apariția tensiunii
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
Inhibitorii radicalilor liberi de oxigen pentru limitarea efectelor citotoxice [50]. - Hiperglicemie pentru a potența efectul osmotic [49,51]. - Leucopenie [52,53]. Strategia protecției miocardice la pacienții cu IMA trebuie să asigure următoarele condiții: - Evitarea leziunilor de reperfuzie după perioada de ischemie tranzitorie, cu scopul de a restabili imediat contractilitatea segmentului afectat. - Asigurarea protecției maxime a miocardului neafectat de ischemie, pentru a evita apariția modificărilor unui segment care are deja o toleranță scăzută la ischemie. BAC este instituit rapid printr-o canulare
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
Leucopenie [52,53]. Strategia protecției miocardice la pacienții cu IMA trebuie să asigure următoarele condiții: - Evitarea leziunilor de reperfuzie după perioada de ischemie tranzitorie, cu scopul de a restabili imediat contractilitatea segmentului afectat. - Asigurarea protecției maxime a miocardului neafectat de ischemie, pentru a evita apariția modificărilor unui segment care are deja o toleranță scăzută la ischemie. BAC este instituit rapid printr-o canulare venoasă și una arterială. Pacienții care necesită preoperator resuscitare, se încanulează vena femurală printr-un cateter plasat în
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
Evitarea leziunilor de reperfuzie după perioada de ischemie tranzitorie, cu scopul de a restabili imediat contractilitatea segmentului afectat. - Asigurarea protecției maxime a miocardului neafectat de ischemie, pentru a evita apariția modificărilor unui segment care are deja o toleranță scăzută la ischemie. BAC este instituit rapid printr-o canulare venoasă și una arterială. Pacienții care necesită preoperator resuscitare, se încanulează vena femurală printr-un cateter plasat în AD și artera femurală. Se asigură drenajul VS printr-o canulă plasată în vena pulmonară
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
Apare la 10-20% [55] din pacienții cu IMA și se asociază cu o mortalitate de 80-95% dacă se tratează doar medicamentos. Pe perioada inducției se administrează cardioplegie îmbogățită cu diverse substraturi energetice necesare pentru resuscitarea miocardică, pentru creșterea toleranței la ischemie și este urmată de administrarea de cardioplegie rece cu sânge. Primul graft este practicat în zona miocardului viabil pentru maximizarea protecției zonei miocardice responsabile de menținerea debitului cardiac. Zona infarctizată este considerată cea mai puțin importantă în șocul cardiogen (mai
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
de cardioplegie rece cu sânge. Primul graft este practicat în zona miocardului viabil pentru maximizarea protecției zonei miocardice responsabile de menținerea debitului cardiac. Zona infarctizată este considerată cea mai puțin importantă în șocul cardiogen (mai mult de 18 ore de ischemie) și de aceea va fi ultima graftată [54]. Considerații tehnice: - Inducție caldă - Graftarea ariilor viabile se face inițial, cu prioritate - Reperfuzie cardioplegică controlată pentru zona ischemică - Menținerea cordului gol și bătând timp de 30 de minute de la terminarea perfuziei cardioplegice
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
de la terminarea perfuziei cardioplegice regionale. PROTECȚIA MIOCARDICĂ LA COPIL Într-o eră în care nici o cardiopatie congenitală nu este considerată inoperabilă, trebuie cunoscute fiziologia și biochimia cordului nou-născutului și, mai ales, diferențierile dintre acesta și cordul adult în răspunsul la ischemie. DIFERENȚE ÎNTRE CORDUL DE ADULT ȘI CEL DE COPIL Inima la copil are o structură mai densă decât cea a adultului, cu un mai mare conținut de apă și proteine pe gram de țesut. Ca rezultat al acestor diferențe structurale
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
inferioare, fiind mult mai dependente de cantitatea de calciu extracelular decât cordul adult [91]. Blocanții de calciu deprimă mai mult cordul imatur decât pe cel adult, sugerând o mai mare dependență a corului imatur de calciul extracelular [92]. TOLERANȚA LA ISCHEMIE A CORDULUI IMATUR De mult timp se consideră că inima copilului are o mai mare toleranță la ischemie și hipoxie decât cordul adult [90, 93, 94]. Mecanismele biochimice și fiziologice asociate cu o toleranță îmbunătățită includ rezervele de glicogen, metabolismul
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
mai mult cordul imatur decât pe cel adult, sugerând o mai mare dependență a corului imatur de calciul extracelular [92]. TOLERANȚA LA ISCHEMIE A CORDULUI IMATUR De mult timp se consideră că inima copilului are o mai mare toleranță la ischemie și hipoxie decât cordul adult [90, 93, 94]. Mecanismele biochimice și fiziologice asociate cu o toleranță îmbunătățită includ rezervele de glicogen, metabolismul anaerob îmbunătățit [90], nivele crescute ale substraturilor de adenozin-trifosfat [92] și o crescută utilizare a substraturilor de aminoacizi
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
90, 93, 94]. Mecanismele biochimice și fiziologice asociate cu o toleranță îmbunătățită includ rezervele de glicogen, metabolismul anaerob îmbunătățit [90], nivele crescute ale substraturilor de adenozin-trifosfat [92] și o crescută utilizare a substraturilor de aminoacizi [95]. Totuși, perioadele îndelungate de ischemie miocardică globală, par a fi dificil tolerate de către unii copii pe parcursul operației. Nivelul scăzut al fosfaților și cel crescut de lactat determină compromiterea protecției miocardice la copilul cu acidoză, cianoză sau hipertrofie preoperatorie [96]. SITUAȚII SPECIALE CARE AFECTEAZĂ PROTECȚIA MIOCARDICĂ
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
unor perioade lungi de metabolism anaerob, rezervele de glicogen scad foarte mult, făcând cordul mult mai susceptibil la leziunile ischemice. Deficitul metabolic, leziunile de reperfuzie și scăderea preluării calciului sunt precursorii unui cord sever afectat după o perioadă lungă de ischemie globală severă la acești pacienți [98]. Cianoza cronică reprezintă o condiție des întâlnită la copii care sunt supuși unei intervenții cardiace [99]. Experimental s-a dovedit că hipoxia cronică determină scăderea fracției de ejecție, scăderea dramatică a rezervelor de fosfați
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
declampării aortei este esențială. Toate măsurile enumerate mai sus desăvârșesc protecția miocardică împotriva agresiunilor posibile în cadrul intervențiilor chirurgicale pe cord. Progresele în științele fundamentale pot aduce noi date în protecția miocardului în timpul opririi cardiace necesare corectării patologiei cardiace sau în timpul ischemiei acute de cauză coronariană.
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
chiar hemoragie digestivă superioară importantă datorită fistulei aorto-duodenale [22]. O altă manifestare rară poate fi determinată de fistula aorto-cavă cu insuficiența venoasă severă a membrelor inferioare, insuficiență cardiacă și suflu sistolo-distolic abdominal. Existența dilatării anevrismale produce tromboza intraanevrismală cu posibilă ischemie embolică distală ca manifestare clinică sau mai rar tromboza completă anevrismală, aceasta apărând mai des asociat cu leziuni atero-sclerotice stenozante sever pe arterele aflate distal de anevrism [21]. EXAMENUL OBIECTIV Examenul obiectiv rămâne un mijloc eficient de evidențiere a anevrismului
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
În cazul intervenției chirurgicale efectuate în urgență pentru ruptura anevrismului mortalitatea se situează în literatură între 20 și 90% cu o medie de 50% [38]. Factorii predictivi pentru deces sunt reprezentați de : - pacient vârstnic peste 75 ani; - modificări ECG de ischemie miocardică, decompensarea hemodinamică preoperator instalată, hipotensiunea arterială; - alterarea stării de conștiență; - Hb sub 10 mg/dl și creatinină peste 1,5 mg/dl. Existența a trei din cei cinci factori duc la decesul pacientului. EVOLUȚIA POSTOPERATORIE Supraviețuirea după corecția chirurgicală
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
transbrahial, chirurgical și avansat până în aorta toraco-abdominală. Balonul este umflat la nevoie în cazul deteriorării hemodinamice severe chiar preoperator sau în sala de operație în momentul efectuării laparatomiei. Trebuie ca acesta să fie folosit doar la nevoie pentru a limita ischemia prelungită a organelor abdominale. Ca și metode de tratament chirurgical alternativ mai puțin invaziv menționăm efectuarea de by-pass extra-anatomic axilo-bifemural urmat de ligatura arterelor iliace sau chiar a celor femurale. Tromboza anevrismului la 72 de ore apare în proporție de
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
cazul anevrismului aortic rupt, când nu dispunem de timp de efectuare a arteriografiei, este de preferat efectuarea by-pass-ului aorto-bifemural decât reconstrucția singulară a aortei, apariția în acest ultim caz la un pacient cu afectare multiplă și severă a organismului, a ischemiei unuia din membrele inferioare poate destabiliza un echilibru fragil, necesitând încă o intervenție chirurgicală de revascularizare. Asocierea cu leziuni aterosclerotice renale pune întrebarea dacă acestea necesită să fie corectate chirurgical simultan cu anevrismul abdominal. Există comunicări, în literatură, de efectuare
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
3% [56]. Manifestarea clinică este de insuficiență cardiacă, cu debit cardiac crescut datorită creșterii întoarcerii venoase. Sunt prezente, de asemenea, semne de hipertensiune venoasă cu edeme severe, sângerare rectală sau priapism. În schimb, datorită „furtului” sanguin din trenul inferior apare ischemia membrelor inferioare, a rinichilor, și a organelor abdominale și suflu sistolico-diastolic abdominal. Intervenția chirurgicală constă și în sutura fistulei după deschiderea anevrismului. Mortalitatea este mai crescută decât în cazurile de anevrism simplu [56]. FISTULA AORTO-INTESTINALĂ Este o complicație rară, dar
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
tranzitului și reechilibrarea spațiului III, este necesară reducerea administrării volemice. Decompresia gastrică cu sonda nasogastrică se realizează până la reluarea tranzitului intestinal. Se va observa cu grijă clinic și la nevoie eco-Doppler circulația sângelui la nivelul membrelor inferioare. Orice semn de ischemie apărut se va obiectiva imediat și va necesita sancțiune terapeutică urgentă, fiind posibilă destabilizarea pacientului aflat postoperator și așa într-o stare fragilă. Principala etiologie este cea trombembolică necesitând controlul permeabilității vasculare cu sonda Fogarty. Evoluția postoperatorie este monitorizată până
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
bandeletelor de teflon pentru asigurarea suturilor; - sutura dublă a peretelui aortic în posterior. Toate acestea reprezintă măsuri intraoperatorii de control al sângerării. Hipotensiunea apărută la declampare este o complicație ce apare datorită hipovolemiei pacientului și existenței în timpul clampajului a unei ischemii severe și prelungite în tot trenul inferior al pacientului. Studii experimentale pe câini arată că dacă debitul sanguin în membrele inferioare este de 6%, în repaus după 4 ore de ischemie ajunge la 24% din debitul cardiac [36]. Existența acestui
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
datorită hipovolemiei pacientului și existenței în timpul clampajului a unei ischemii severe și prelungite în tot trenul inferior al pacientului. Studii experimentale pe câini arată că dacă debitul sanguin în membrele inferioare este de 6%, în repaus după 4 ore de ischemie ajunge la 24% din debitul cardiac [36]. Existența acestui fenomen de „furt” intravascular duce la diminuarea debitului renal, coronar, hepatic și cerebral cu 35-50%. Monitorizarea agresivă, administrarea de volum în cantitate corespunzătoare și relaxarea progresivă a clampului aortic duc la
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
administrarea intraoperatorie înainte de clampajul aortic a manitolului 12,5-25 mg, i.v. și a furosemidului 20-40 mg [60]. O umplere volemică corespunzătoare și menținerea unui debit cardiac corespunzător intra- și postoperator sunt, de asemenea, necesare în vederea prevenirii acestei complicații [71]. Ischemia membrelor inferioare Este o complicație frecventă care apare în chirurgia anevrismului de aortă abdominală. Cauzele ce pot produce această complicație sunt reprezentate de: - embolizarea de material trombotic sau plăci ateroscletotice desprinse de la nivelul anevrismului în timpul manevrelor de control al acestuia
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
chiar manevrele de clampare, - tromboza vaselor distale în timpul clampajului aortic datorită absenței fluxului adecvat sau „flapsul” intimal la nivelul vaselor. - embolia materialului trombotic (cea mai frecventă cauză). În cazurile în care embolia materialului este voluminoasă va obstrua vase mari producând ischemie severă. Este posibilă și embolizarea de fragmente mici ce duc la apariția unor zone ischemice parcelare, tegumentare cu pulsuri prezente. În cazul emboliilor mari cu ischemii severe dar și al microemboliilor ce afectuează pe o suprafață mare tegumentul adiacent, se
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
cauză). În cazurile în care embolia materialului este voluminoasă va obstrua vase mari producând ischemie severă. Este posibilă și embolizarea de fragmente mici ce duc la apariția unor zone ischemice parcelare, tegumentare cu pulsuri prezente. În cazul emboliilor mari cu ischemii severe dar și al microemboliilor ce afectuează pe o suprafață mare tegumentul adiacent, se impune intervenția chirurgicală de urgență. Prevenirea apariției acestor complicații se realizează prin administrarea de heparină intravenos înainte de efectuarea clampajului, evitarea mobilizării anevrismului înainte de efectuarea clampajului, controlul
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]