8,529 matches
-
straturi: endoteliu fenestrat (celulele endoteliale prezintă pori de 70-100 nm diametru), membrana bazală glomerulară și epiteliu podocitar (vezi figura 5). Această structură complexă este permeabilă pentru apă și moleculele mici, dar reține cea mai mare parte a proteinelor și alte molecule mai mari, precum și elementele figurate ale sângelui. Figura 5. Bariera de filtrare glomerulară Membrana bazală glomerulară este o structură fibrilară densă, cu o grosime de 350 nm și reprezintă singura barieră anatomică între sânge și urină. Este mărginită de o
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
microvilozități citoplasmatice ce realizează o „margine în perie”, ceea ce conferă acestei suprafețe o capacitate sporită de schimb între celulele tubului contort și urina primitivă. Membrana apicală este acoperită de un înveliș de glicocalix bogat în enzime, capabile de a scinda molecule și de a permite transportul lor transmembranar. Membrana citoplasmatică bazală și laterală prezintă numeroase invaginații bogate în mitocondrii. Aceste prelungiri se interdigitează și se reunesc prin joncțiuni strânse cu celulele învecinate și amplifică suprafața de schimb, facilitând reabsorbția. Tubul proximal
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
anormale. Aceste cantități depășesc capacitatea de reabsorbție tubulară, astfel că se va constata excreția urinară crescută de proteine în urină. Permeabilitatea selectivă a barierei glomerulare poate fi afectată în special în componenta sa electrică (pierderea sarcinilor electrice negative, care resping moleculele de albumină din sânge, de asemenea încărcate negativ), cum se constată în nefropatia cu leziuni minime. Dacă există o afectare structurală importantă a barierei glomerulare, atunci aceasta își pierde selectivitatea de mărime, explicând astfel prezența în urină a proteinelor cu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
acești Ac pot pătrunde în interiorul celulelor glomerulare și tubulare renale (ca și în celule extrarenale), având ca efect fie proliferarea, fie apoptoza acestora. în fine, ei sunt capabili să inducă eliberarea unor interleukine (IL-1, IL-6, IL-8), factori de creștere (TGFβ), molecule de adeziune (ICAM-1) și factori proagreganți (factorul von Willebrand), ceea ce sugerează rolul lor patogenic în generarea leziunilor glomerulare. Nucleosomii (complexe ADN-histone) sunt eliberați de celule apoptotice. Ei mediază legarea AAN de tip IgG de constituenți ai MBG (heparan-sulfatul) și sunt
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, Rickettsia mooseri, Borrelia burgdorferi, Bartonella, Ehrlichia, Leptospira, Herpesviridae sau Cryptococcus neoformans. în cursul infecțiilor, anumite Ag microbiene (precum lipopolizaharidele) și mediatori ai inflamației (IL6, IFN, TNFα) pot leza celulele endoteliale vasculare, inducând degranularea acestora, expresia unor molecule de adeziune pe suprafața lor și producția de chemokine, ce stimulează migrarea, aderarea și activarea PMN, care, la rândul lor, vor contribui la agravarea leziunilor endoteliale. Celulele endoteliale lezate/activate eliberează în plasmă diferite substanțe proagregante, în special megamultimerii factorului
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în perie” a celulelor tubulare proximale. Se produce ruperea citoscheletului de actină și a legăturilor intracelulare, împreună cu redistribuirea proteinelor transportoare (cum ar fi Na-K-ATPaza, care migrează la suprafața apicală). Rezultă pierderea polarității celulare și a funcției de transport a solviților. Moleculele de adeziune (cum ar fi integrinele) se redistribuie în mod similar, de la suprafața bazală a celulelor către suprafața luminală, astfel încât celulele tubulare se desprind în lumen. Aceste celule desprinse vor forma cilindrii epiteliali, responsabili de obstrucția intratubulară, factor contributor major
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
creatininic (vezi capitolul „Determinarea funcției excretorii renale”) și debitul urinar. în viitor, pe lângă mijloacele clasice de diagnostic vor fi probabil utilizați markeri mai fideli ai funcției renale (de exemplu, cistatina C), precum și markeri ai leziunii tubulare (interleukina 18, kidney injury molecule 1, neutrophil gelatine-associated lipocalin etc.). 3. Diagnosticul diferențial se face cu boala renală cronică avansată (insuficiența renală cronică): • în IRA, rinichii sunt de dimensiuni normale; • anemia este, de regulă, absentă; • există documentația recentă a unei funcții renale normale; • leziunile de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
a fosfaților anorganici. Capilarul glomerular funcționeză în mod normal într-un regim de presiune de 5 ori mai mare decât în oricare capilar din organism. Reducerea masei nefronale determină o hipertrofie morfologică și funcțională compensatorie a nefronilor restanți, mediată de molecule vasoactive, citochine și factori de creștere. Această hipertrofie reprezintă un răspuns la hiperfiltrarea adaptativă, determinată de creșterea presiunii și debitului în capilarele glomerulare din nefronii restanți. Vasodilatația preglomerulară favorizează transmisia presiunilor arteriale aortice într-o structură capilară. Asocierea creșterii presiunii
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
relevat unii factori de progresie, tratarea lor ducând la încetinirea progresiei insuficienței renale: HTA (vezi mai sus); Proteinuria determină progresia insuficienței renale prin: toxicitate mezangială, supraîncărcare tubulară cu liberare lizozomală în țesutul interstițial a anumitor proteine toxice (transferina), producția de molecule proinflamatorii. Această noțiune este un argument în favoarea regimului de restricție proteică, capabil de a diminua proteinuria, la fel ca și medicația care interferă cu SRAA; Angiotensina II: creșterea nivelului angiotensinei II va stimula expresia factorilor de creștere și a citokinelor
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
argument în favoarea regimului de restricție proteică, capabil de a diminua proteinuria, la fel ca și medicația care interferă cu SRAA; Angiotensina II: creșterea nivelului angiotensinei II va stimula expresia factorilor de creștere și a citokinelor: TGF ß1, TNF α, osteopontina, molecule de adeziune vasculară (VCAM - 1), PDGF, NF - kB, b FGF, IGF, toți acești factori vor provoca o proliferare celulară și fibroză. Angiotensina II stimulează de asemenea stresul oxidativ, care la rândul său va potența efectul vasoconstrictor al peptidului și va
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
PDGF, NF - kB, b FGF, IGF, toți acești factori vor provoca o proliferare celulară și fibroză. Angiotensina II stimulează de asemenea stresul oxidativ, care la rândul său va potența efectul vasoconstrictor al peptidului și va stimula expresia citokinelor și a moleculelor de adeziune; Hiperlipidemia: alături de rolul său în dezvoltarea aterosclerozei, s-a demonstrat la animale că supraîncărcarea cu colesterol favorizează atingerea glomerulară, statinele având un rol protector. Hiperlipidemia activează celulele mezangiale (care au receptori LDL), determinând proliferarea lor și producerea de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
apar secundar pierderii de nefroni funcționali, Ang II exercită și efecte non-hemodinamice semnificative în medierea progresiei bolii renale. Acestea includ: lezarea nefronului produsă direct de către aldosteron; creșterea filtrării proteinelor plasmatice; stimularea stresului oxidativ; producerea de citokine, chemokine, TGF-β; creșterea expresiei moleculelor de adeziune. Mediatorii menționați sunt responsabili de proliferarea celulelor mezangiale, creșterea sintezei proteinelor matricei extracelulare, stimularea producției de PAI-1 (plasminogen activation inhibitor-1) de către celulele musculare netede endoteliale și vasculare, precum și activarea macrofagelor și stimularea fagocitozei. De asemenea, Ang II realizează
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de EPO (α) se asociază cu manifestări alergice severe, determinate de dezvoltarea imunității la EPO și manifestându-se clinic prin aplazie pură a celulelor hematice, deci anemie severă. Această aplazie se datorează aparent efectului alergenic al unui adjuvant conținut în molecula de EPO-α. O alternativă la EPO o constituie un derivat al acesteia, darbepoietina, cu aceleași efecte eritropoietice, însă cu administrare mai rară - la 2-4 săptămâni. Administrarea de darbepoietină s.c. are dezavantajul că este dureroasă. Tratamentul adjuvant al anemiei renale
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
care separă sângele bolnavului de o soluție hidroelectrolitică. în timpul dializei, sângele curge de-a lungul unei fețe a unei membrane semipermeabile (sintetice sau semisintetice), în timp ce pe cealaltă parte a membranei se deplasează, în contracurent, o soluție cristaloidă (lichidul de dializă). Moleculele cu greutate moleculară mică trec prin procesul de difuziune prin pori de dimensiunile a zeci de îngstromi datorită gradientului de concentrație. Concentrația ureei, creatininei și fosfaților în lichidul de dializă este zero, iar cea a potasiului de 2 mmol/l
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
datorită gradientului de concentrație. Concentrația ureei, creatininei și fosfaților în lichidul de dializă este zero, iar cea a potasiului de 2 mmol/l, în timp ce concentrația de sodiu în dializat este fiziologică (135-140 mmol/l). Conform legilor difuziunii, cu cât o moleculă este mai mare, cu atât rata de transfer prin membrană este mai lentă. Astfel, difuziunea ureei (60 daltoni) este mai rapidă, în timp ce epurarea moleculelor de creatinină (113 daltoni) este mai lentă. Clearence-ul fosfaților anorganici este atât de lent, încât hiperfosfatemia
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
concentrația de sodiu în dializat este fiziologică (135-140 mmol/l). Conform legilor difuziunii, cu cât o moleculă este mai mare, cu atât rata de transfer prin membrană este mai lentă. Astfel, difuziunea ureei (60 daltoni) este mai rapidă, în timp ce epurarea moleculelor de creatinină (113 daltoni) este mai lentă. Clearence-ul fosfaților anorganici este atât de lent, încât hiperfosfatemia este aproape invariabil prezentă la pacientul dializat tratat prin hemodializă. Clearance-ul substanțelor cu greutate moleculară medie (de ex. β2-microglobulină) este foarte modest. Eliminarea apei
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de cateter rareori funcționează mai mult de 1 an, fiind expus trombozei sau chiar infecției. Eficiența hemodializei depinde de: fluxul sangvin (ideal >300 ml/min) fluxul dializatului (500-900 ml/min) eficiența dializorului (parametri precum suprafața, clearance-ul pentru uree, clearance-ul pentru molecule cu greutate moleculară medie) greutatea moleculară a solviților timpul de dializă Evaluarea eficienței hemodializei se realizează prin: evaluarea clinică (starea generală, starea de nutriție, prezența foetorului uremic, controlul tensional) parametri biochimici (uree, creatinină, albumină serică) parametri specifici: rata de reducere
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
difuziunea încetează. Pentru menținerea difuziunii, după echilibrare, este necesară drenarea dializatului și instilarea unui nou volum de dializat proaspăt. 3) Permeabilitatea membranei peritoneale pentru solviți. Aceasta depinde, la rândul ei, de dimensiunile, de masa, de sarcina electrică și de configurația moleculelor. Substanțele cu masă moleculară mică, precum ureea (60 D), difuzează cu mai multă ușurință decât substanțele cu masă moleculară mare, precum creatinina (113 D) sau albumina (69.000 D). Totuși, în DP, spre deosebire de HD, se dializează cantități mai mari de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
liberă, fără solviți. Aproximativ 50 % din transportul apei se produce prin acești pori. Convecția se referă la trecerea solviților din sânge în dializat, odată cu apa, datorită gradientului de presiune osmotică. Convecția este un mod important de transport mai ales pentru moleculele mari (proteine). Ultrafiltrarea (UF) reprezintă transportul apei prin membrana peritoneală, care se bazează pe fenomenul de osmoză și care depinde, în principal, de doi factori: Gradientul de presiune osmotică, creat de prezența unui agent osmotic în soluția de DP. Acest
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
metabolismul medicamentelor Insuficiența renală poate modifica cinetica medicamentelor, intervenind în toate stadiile lor de acțiune în organism: absorbția digestivă distribuția (transport și difuziune) metabolismul sensibilitatea receptorilor eliminare 1. Absorbția In administrarea orală, absorbția unui medicament depinde de caracteristicile fizico-chimice ale moleculei (hidrosolubilitate sau liposolubilitate, gradul de hidratare, pH stomacal,etc). în insuficiența renală absorbția digestivă este puțin sau deloc modificată. Totuși, unele prescripții medicamentoase, curent utilizate la insuficienții renali, pot perturba mult absorbția digestivă a medicamentelor: geluri de aluminiu, săruri de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
creșterea concentrației plasmatice când hematocritul scade) La fel, modificările spațiilor lichidiene în tulburările de hidratare (deshidratare sau hiperhidratare) pot modifica volumul de distribuție. 3. Metabolismul Majoritatea medicamentelor suferă în organism fenomene metabolice a căror finalitate este de a crește hidrofilia moleculei pentru a favoriza eliminarea lor. Aceste reacții enzimatice sunt în principal hepatice: reacții de oxidare, reducere, hidroliză, conjugare (sulfatare, acetilare). Majoritatea proceselor de oxidare și glicurono-conjugarea nu sunt modifcate în IR. în IR este încetinită acetilarea care intervine în metabolismul
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
adapta astfel posologia medicamentului în funcție de gradul IR. IV. Medicamentele și epurația extrarenală (EER) Diferitele procedee de EER au o eficacitate diferită. în plus, valorile de eliminare variază în funcție de dializoarele utilizate, permeabilitatea membranei și debitele sangvine și dializatul. în cursul dializei, moleculele din soluție părăsesc compartimentul sangvin prin difuziune, traversând o membrană semipermeabilă, după un gradient de concentrație. Peritoneul, din cauza unui flux sangvin și de dializat slab (și nu datorită unei permeabilități membranare reduse) nu permite să depășească un clearance de 8
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
că DP este o metodă continuă, în timp ce o ședință de HD nu durează decât 4-6 ore. Membranele înalt permeabile și dializa cu flux mare permit creșterea clearance-ului medicamentelor cu greutate moleculară mare. Schimburile convective sunt în mod particular importante în ceea ce privește moleculele mari, care sunt cel mai bine epurate prin hemofiltrare și hemodiafiltrare. în general, moleculele excretate în principal prin FG au un clearance crescut în dializă. Acelea care necesită un transport sau un metabolism tubular au un clearance mult mai dificil
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
4-6 ore. Membranele înalt permeabile și dializa cu flux mare permit creșterea clearance-ului medicamentelor cu greutate moleculară mare. Schimburile convective sunt în mod particular importante în ceea ce privește moleculele mari, care sunt cel mai bine epurate prin hemofiltrare și hemodiafiltrare. în general, moleculele excretate în principal prin FG au un clearance crescut în dializă. Acelea care necesită un transport sau un metabolism tubular au un clearance mult mai dificil de estimat. Un medicament este considerat „dializabil” dacă EER permite să se elimine într-
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
unor citokine (IL-1, IL-6, TNFα), prostaglandine și leucotriene proinflamatorii; inhibă adeziunea neutrofilelor la endoteliul vascular (împiedicând astfel diapedeza); inhibă acumularea eozinofilelor și a mastocitelor în focarele alergice; inhibă numeroase funcții ale celulelor endoteliale, precum: expresia MHC de clasă II, expresia moleculelor de adeziune (ELAM-1 și ICAM-1), secreția unor factori ai complementului (C3 și factorul B), a IL-1 și a ciclooxigenazei-2; inhibă funcțiile fibroblastelor: proliferarea, sinteza de colagen, IL-1, TNFα, metaloproteinaze și metaboliți ai acidului arahidonic; blochează numeroase procese implicate în activarea
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]