1,922 matches
-
CHC (hiperfixare în faza arterială și hipofixare/spălare în faza portală sau întârziată) [7,8,56]. Identificarea unei leziuni focale hepatice cu tehnicile imagistice presupune un efort diagnostic semnificativ pentru încadrarea diagnostică [12,55,56,67,68]. Definirea corectă a nodulilor ca preneoplazici sau CHC incipient are o importanță majoră, în raport cu conduita practică. Nodulii displazici sunt urmăriți sistematic prin tehnici imagistice, deoarece o treime dintre aceștia vor dezvolta fenotipul malign. CHC incipient este abordat prin strategii terapeutice cu intenție curativă [7
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Simona Vălean () [Corola-publishinghouse/Science/92124_a_92619]
-
7,8,56]. Identificarea unei leziuni focale hepatice cu tehnicile imagistice presupune un efort diagnostic semnificativ pentru încadrarea diagnostică [12,55,56,67,68]. Definirea corectă a nodulilor ca preneoplazici sau CHC incipient are o importanță majoră, în raport cu conduita practică. Nodulii displazici sunt urmăriți sistematic prin tehnici imagistice, deoarece o treime dintre aceștia vor dezvolta fenotipul malign. CHC incipient este abordat prin strategii terapeutice cu intenție curativă [7,8]. Specificitatea diagnostică a tehnicilor radiologice cu contrast a fost de 100%, aspect
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Simona Vălean () [Corola-publishinghouse/Science/92124_a_92619]
-
să aibă limite diagnostice semnificative. Biomarkerii serici AFP, DGCP (desγ-carboxiprothrombin) și fracțiunea AFP-L3 nu par să prezinte acuratețe pentru diagnosticul în stadiul incipient al CHC. Diagnosticul histopatologic are la bază consensul grupului internațional de studiu în domeniu [8]. Pentru diferențierea nodulilor cu grad înalt de displazie, față CHC incipient, a fost recomandată imunofixarea pentru GPC3, HSP70 și glutamin-sintetază și/sau profilul expresiei genice (GPC3, LYVE1 și survivina). Pot fi luate în considerare fixări suplimentare, pentru detecția unor aspecte legate de celulele
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Simona Vălean () [Corola-publishinghouse/Science/92124_a_92619]
-
prin mecanisme indirecte, secundare inflamației cronice. Prezența VHC a fost asociată cu inflamație, stres oxidativ, producere de citokine, alterarea căilor de apoptoză. Inflamația cronică și dereglarea controlului procesului de apoptoză ar putea reprezenta mecanismele principale ale proliferării hepatocitelor și dezvoltarea nodulilor displazici și a CHC. Riscul pentru CHC apare ca fiind de 17 ori mai mare la pacienții infectați cu VHC și variază în funcție de gradul fibrozei hepatice. CHC asociat VHC a fost constatat aproape exclusiv la pacienții cu ciroză constituită [58
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Simona Vălean () [Corola-publishinghouse/Science/92124_a_92619]
-
COLANGIOCARCINOMULUI INTRAHEPATIC Extensia locală și la distanță Tumora crește lent, infiltrează pereții ductelor biliare, disecă planurile tisulare și determină obstrucția canalelor biliare. Local, invazia se poate face către ficat, porta hepatis, sau diafragm. Deseori extensia intrahepatică este sub forma unor noduli multipli - un nodul mai mare care are grupați în jur mai mulți noduli sateliți [15, 19]. Spre deosebire de hepatocarcinom, are o tendință mai redusă de invazie vasculară în vena portă sau în venele hepatice. Metastazează într-o serie de sedii extrahepatice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
locală și la distanță Tumora crește lent, infiltrează pereții ductelor biliare, disecă planurile tisulare și determină obstrucția canalelor biliare. Local, invazia se poate face către ficat, porta hepatis, sau diafragm. Deseori extensia intrahepatică este sub forma unor noduli multipli - un nodul mai mare care are grupați în jur mai mulți noduli sateliți [15, 19]. Spre deosebire de hepatocarcinom, are o tendință mai redusă de invazie vasculară în vena portă sau în venele hepatice. Metastazează într-o serie de sedii extrahepatice și are o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
biliare, disecă planurile tisulare și determină obstrucția canalelor biliare. Local, invazia se poate face către ficat, porta hepatis, sau diafragm. Deseori extensia intrahepatică este sub forma unor noduli multipli - un nodul mai mare care are grupați în jur mai mulți noduli sateliți [15, 19]. Spre deosebire de hepatocarcinom, are o tendință mai redusă de invazie vasculară în vena portă sau în venele hepatice. Metastazează într-o serie de sedii extrahepatice și are o predilecție crescută pentru stațiile ganglionare regionale (porta hepatis, ganglionii celiaci
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
în leziune sub ghidaj ecografic. După pătrunderea în tumoră, etanolul se injectează lent. Din momentul injectării, în jurul vârfului acului începe să se vizualizeze o zonă hiperecogenă, hiperecogenitatea fiind dată de microbulele de aer prezente în etanol (fig. 102). În majoritatea nodulilor mici (<3 cm), distribuția etanolului este uniformă, pe când în nodulii mai mari, din cauza prezenței septelor sau țesutului fibrotic, distribuția etanolului poate fi inomogenă. Există două modalități principale de efectuare a IPE. Tehnica în ședințe multiple presupune injectarea cantității de etanol
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
se injectează lent. Din momentul injectării, în jurul vârfului acului începe să se vizualizeze o zonă hiperecogenă, hiperecogenitatea fiind dată de microbulele de aer prezente în etanol (fig. 102). În majoritatea nodulilor mici (<3 cm), distribuția etanolului este uniformă, pe când în nodulii mai mari, din cauza prezenței septelor sau țesutului fibrotic, distribuția etanolului poate fi inomogenă. Există două modalități principale de efectuare a IPE. Tehnica în ședințe multiple presupune injectarea cantității de etanol estimate în mai multe ședințe, la 2-3 zile interval, în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
prezenței septelor sau țesutului fibrotic, distribuția etanolului poate fi inomogenă. Există două modalități principale de efectuare a IPE. Tehnica în ședințe multiple presupune injectarea cantității de etanol estimate în mai multe ședințe, la 2-3 zile interval, în zone diferite ale nodulului. Numărul de ședințe necesar este aproximativ dublul diametrului leziunii (de exemplu pentru un CHC de 2,5 cm sunt necesare 5 ședințe). Tratamentul este încheiat când perfuzia tumorii este considerată completă și nu se mai vizualizează vase în interior. Injectarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
alte tehnici speciale, utilizate pentru o difuziune mai bună a etanolului în leziune. IPE prin tehnica „inserției de ace multiple” permite injectarea etanolului în zone diferite ale leziunii în timpul aceleași ședințe. Consecința este o distribuție mai bună a etanolului în nodul și o scădere a numărului de ședințe. Etanolul injectat prin ace prevăzute cu orificii laterale multiple difuzează mult mai uniform în leziune decât dacă administrarea agentului necrotizant se face prin acele clasice. Un dezavantaj al IPE prin acest tip de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
al IPE prin acest tip de ac este controlul mai slab al pătrunderii de etanol în vase, în momentul injectării, precum și colmatarea destul de frecventă a orificiilor. Injectarea directă a etanolului, sub control Doppler color sau Power, în artera care irigă nodulul (dacă aceasta este vizibilă), produce o difuziune excelentă în întreaga leziune. Avantajele constau în cantitatea mai mică de etanol necesară necrozării leziunii (și implicit un risc mai mic de complicații) și numărul mai mic de ședințe necesar. Limitele sunt date
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
evaluarea eficienței IPE. Țesutul necrotic este uniform hipointens în secvențele T2, pe când țesutul tumoral viabil rămâne hiperintens. Secvențele T1 după administrarea substanței de contrast pot fi de asemenea utile pentru diferențierea țesutului tumoral viabil de zonele de necroză. În urmărirea nodulilor tratați prin IPE sau alte tehnici percutane, IRM are o acuratețe superioară CT în detectarea țesutului tumoral rezidual viabil [6]. Ecografia armonică folosind agenți de contrast noi (Sonovue) și tehnici speciale de scanare (cu indice mecanic mic) a fost utilizată
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
a fost utilizată în ultimii ani pentru aprecierea eficienței terapiei. Folosind această tehnică, necroza completă se definește ca dispariția oricărei captări a agentului de contrast anterior demonstrate prin CEUS în timp ce necroza incompletă ca persistența unor zone în interiorul sau la periferia nodulului (fig. 104 și 105). Aprecierea eficacității IPE (sau altor tehnici percutane) se face între ședințele de terapie sau chiar și în timpul unei ședințe de tratament. Dacă se pun în evidență zone încă captante (viabile), injectarea de etanol în aceste zone
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
captante (viabile), injectarea de etanol în aceste zone este posibilă folosind ghidarea prin CEUS (fig. 106). REZULTATE Eficacitatea IPE în tratarea CHC este bună, examinarea histologică pe unele piese de rezecție demonstrând că necroza completă poate fi obținută în majoritatea nodulilor tratați. Eficacitatea IPE, exprimată ca frecvență de necroze complete, depinde de dimensiunile CHC: 80% sub 3 cm, 70-75% între 3-5 cm și 60% în tumori de 5-10 cm, încapsulate [7]. Supraviețuirea pacienților cu CHC tratați prin IPE depinde de clasa
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
în afara zonelor considerate riscante sau nepotrivite pentru ARF. Se consideră a fi riscantă tratarea unei tumori situată lângă diafragm, capsula hepatică, colecist sau hilul hepatic, din cauza posibilității lezării termice a acestor structuri. Principalul risc îl constituie lezarea colonului în cazul nodulilor situați subcapsular pe fața inferioară a ficatului și lezarea căilor biliare sau colecistului în cazul nodulilor situați în vecinătatea hilului sau a colecistului. Alte localizări subcapsulare pot fi tratate prin ARF de operatori experimentați cu riscul însă a însămânțării tumorale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
situată lângă diafragm, capsula hepatică, colecist sau hilul hepatic, din cauza posibilității lezării termice a acestor structuri. Principalul risc îl constituie lezarea colonului în cazul nodulilor situați subcapsular pe fața inferioară a ficatului și lezarea căilor biliare sau colecistului în cazul nodulilor situați în vecinătatea hilului sau a colecistului. Alte localizări subcapsulare pot fi tratate prin ARF de operatori experimentați cu riscul însă a însămânțării tumorale [2,13,14]. În cazul ARF a unei tumori situată lângă un vas hepatic mai mare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
leziune și aproximează dimensiunea zonei tratate, dimensiunea acestuia măsurată ecografic se corelează slab cu dimensiunea necrozei [15]. Utilizarea CEUS permite detectarea zonelor netratate și retratarea loc în timpul aceleași ședințe. Consecința introducerii CEUS în timpul procedeelor ablative a fost scăderea numărului de noduli incomplet tratați de la 16,1% la 3,8% în 2 ani [16]. Acuratețea CEUS în detectarea țesutului tumoral rezidual la 1 lună după ablație variază între 91 și 100% și este similară celei obținute prin CT (fig. 107 a,b
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
1 lună prin CEUS sau CT pentru certificarea ablației complete. Rezultatele slabe ale CEUS (și ale CT) la 24-48 ore post ablație pot fi explicate astfel:prezența unor modificări vasculare în jurul leziunii tratate - hiperemie periferică, fistule arterio-venoase;prezența gazului în interiorul nodulului;leziuni dificil de examinat (prea profunde sau localizate în ficat steatozic);pacient necooperant (în cazul examinărilor imediat post ablației) [16,18]. După ARF, atât la CEUS cât și la CT, în jurul nodului tratat rămâne o zonă hipercaptantă de hiperemie care
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
recidivelor locale și a recurențelor intrahepatice din timpul monitorizării, CEUS are performanțe inferioare examinării CT, considerată examinare standard (sensibilitate de 67,5% respectiv 77% și specificitate de 97,4% respectiv 92%) (fig. 109) [20]. REZULTATE Eficiența ARF depinde de dimensiunea nodulului, tipul de electrod folosit și varianta de aplicare (percutană sau intraoperatorie). În CHC sub 3 cm rata necrozelor complete este de 90%, în cel de 3-5 cm de 71%, iar în cel peste 5cm de doar 47,6 % [14]. Electrozii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
CHC incipient și trebuie utilizată în toate cazurile când este posibilă. Injectarea percutană de etanol rămâne o alternativă serioasă în cazul CHC foarte incipient (sub 2 cm) dar și celui peste 2 cm dacă ARF nu este aplicabilă din cauza localizării nodulului. Combinația IPE + ARF poate fi utilizată în cazul nodulilor de CHC peste 2 cm cu localizări riscante sau celor cu dimensiuni între 3 și 5 cm pentru creșterea efectului antitumoral al ARF. TERAPIA COAGULATIVĂ PERCUTANĂ CU MICROUNDE (TCM) A fost
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
este posibilă. Injectarea percutană de etanol rămâne o alternativă serioasă în cazul CHC foarte incipient (sub 2 cm) dar și celui peste 2 cm dacă ARF nu este aplicabilă din cauza localizării nodulului. Combinația IPE + ARF poate fi utilizată în cazul nodulilor de CHC peste 2 cm cu localizări riscante sau celor cu dimensiuni între 3 și 5 cm pentru creșterea efectului antitumoral al ARF. TERAPIA COAGULATIVĂ PERCUTANĂ CU MICROUNDE (TCM) A fost pentru prima dată descrisă de Seki în 1994 ca
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
anii 2006-2007 au arătat că TMC este inferioară ARF în tratamentul CHC incipient în ceea ce privește gradul de necroze complete, rata de recidive locale și că este grefată de un risc mai mare de complicații [39-40]. Rata de necroză completa a unui nodul de CHC sub 3 cm este de 94% în timp ce rata de supraviețuire cumulativă la 1, 3 și 5 ani în cazul pacienților cu CHC sub 5 cm tratați prin TCM este de 92,7%, 72,9%, respectiv 51% [41]. Studii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
și doar două trialuri randomizate. Acestea au arătat faptul că prin terapia ablativă percutană se obțin supraviețuiri similare cu cele obținute prin rezecție. În studiul lui Huang, efectuat pe 76 de pacienți cu CHC sub 3 cm (1 sau 2 noduli) care au fost tratați fie prin IPE fie rezecție, supraviețuirea la 1 și 5 ani a fost de 100% respectiv 46% pentru cei tratați prin IPE și 97,4% respectiv 81,8% pentru cei tratați prin rezecție [58]. Supraviețuirea fără
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
conversii de la ablație la rezecție (21%). Rezultatele studiilor comparative publicate până în 2010 sunt prezentate în tabelul 41. Un studiu prospectiv recent a fost efectuat în Japonia pe un număr foarte mare de cazuri de CHC (sub 3 cm, maxim 3 noduli). Pacienții au fost tratați prin rezecție (2857 pacienți), IPE (1306 pacienți) respectiv ARF (3022 pacienți) [59]. Rezultatele acestui studiu sunt prezentate în tabelul 42. Din analiza datelor se remarcă faptul că, deși supraviețuirea la 1 și 2 ani este similară
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]