5,131 matches
-
la o primă vedere. în realitate asemenea efecte secundare la antipsihotice sunt relativ rar întâlnite în practica psihiatrică clinică, neurolepticele apărând ca fiind unele dintre cele mai sigure și simplu de manipulat medicamente. 2. Accidentele neurologice tardive 2.1. Diskinezia tardivă. Este o tulburare hiperkinetică ce apare în mod obișnuit după tratament prelungit cu medicație neuroleptică.DT este considerată a fi cauzată de funcționarea deficitară a neuronilor dopaminergici din nucleul caudat, blocați timp îndelungat de antipsihotice (Dixon et al, 1993; McCreadie
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
a-și inhiba voluntar mișcările anormale evidențiază în mod obișnuit diskinezia. în cea mai mare parte a formelor severe, mișcările diskinetice ale gurii și gâtului pot produce dificultăți în alimentație, înghițire și, rar, în respirație. Indivizii care vor dezvolta diskinezie tardivă nu sunt preocupați de aceste anormalități care, pentru un timp, le scapă atenției. Examinarea este cel mai bine de a fi făcută atât în timpul activității cât și prin distragerea atenției pentru că pacientul conștient tinde să-și suprime DT. Diskinezia tardivă
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
tardivă nu sunt preocupați de aceste anormalități care, pentru un timp, le scapă atenției. Examinarea este cel mai bine de a fi făcută atât în timpul activității cât și prin distragerea atenției pentru că pacientul conștient tinde să-și suprime DT. Diskinezia tardivă se dezvoltă după doi ani de tratament cu antipsihotice dar poate debuta și mai curînd (3-6 luni) la indivizii care au un risc mai mare, sunt mai sensibili. Mișcările se rezolvă în 3 luni după întreruperea tratamentului și în acest
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
care au un risc mai mare, sunt mai sensibili. Mișcările se rezolvă în 3 luni după întreruperea tratamentului și în acest caz sunt denumite reversibile sau diskinezia de sevraj; dacă mișcările persistă peste 3 luni, sunt clasificate ca ireversibile. Diskinezia tardivă este în mod obișnuit exacerbată de descreșterea sau sistarea medicației neuroleptice. Prevalența diskineziei tardive între toți pacienții care iau medicație antipsihotică este de 5-65% cu acceptarea prevalenței medii de 20% a acelora tratați cu neuroleptice. Factorii de risc pentru diskinezia
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
luni după întreruperea tratamentului și în acest caz sunt denumite reversibile sau diskinezia de sevraj; dacă mișcările persistă peste 3 luni, sunt clasificate ca ireversibile. Diskinezia tardivă este în mod obișnuit exacerbată de descreșterea sau sistarea medicației neuroleptice. Prevalența diskineziei tardive între toți pacienții care iau medicație antipsihotică este de 5-65% cu acceptarea prevalenței medii de 20% a acelora tratați cu neuroleptice. Factorii de risc pentru diskinezia tardivă includ tratamentul cronic cu neuroleptice, vârsta ( bărbații tineri pot fi înclinați spre variante
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
este în mod obișnuit exacerbată de descreșterea sau sistarea medicației neuroleptice. Prevalența diskineziei tardive între toți pacienții care iau medicație antipsihotică este de 5-65% cu acceptarea prevalenței medii de 20% a acelora tratați cu neuroleptice. Factorii de risc pentru diskinezia tardivă includ tratamentul cronic cu neuroleptice, vârsta ( bărbații tineri pot fi înclinați spre variante severe și generalizate de DT, incidența și severitatea DT crește cu vârsta în timp ce șansa recuperării scade) și sexul (femeile par să aibă un risc ușor mai mare
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
162 3. Luarea în considerație a ferestrelor terapeutice pentru a evalua necesitățile de medicație pe termen lung precum și a prezenței mișcărilor anormale: la fiecare 6 luni până la 1 an în decursul tratamentului evaluați pacientul pentru a descoperi semnele de diskinezie tardivă. Utilizarea unor scale standardizate este recomandată (de ex. Abnormal Involuntary Movement Scale). Tratament. 1. Stoparea medicației antipsihotice incisive ori de cîte ori situația clinică o permite. Decizia de a sopa medicația, sau de a o continua în prezența diskineziei tardive
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
tardivă. Utilizarea unor scale standardizate este recomandată (de ex. Abnormal Involuntary Movement Scale). Tratament. 1. Stoparea medicației antipsihotice incisive ori de cîte ori situația clinică o permite. Decizia de a sopa medicația, sau de a o continua în prezența diskineziei tardive trebuiește luată în conjuncție cu pacientul; orice decizie necesită consimțămîntul informat al pacientului bazat pe posibilitatea sa de înțelegere a posibilelor consecințe negative. 2. Dacă condițiile clinice necesită continuarea medicației antipsihotice : a. se informează pacientul despre nevoia continuării medicației neuroleptice
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
necesită consimțămîntul informat al pacientului bazat pe posibilitatea sa de înțelegere a posibilelor consecințe negative. 2. Dacă condițiile clinice necesită continuarea medicației antipsihotice : a. se informează pacientul despre nevoia continuării medicației neuroleptice, potențialele beneficii precum și riscurile de apariție a diskineziei tardive. Pacientul ar trebui să-și formuleze o opțiune voluntară și informată despre continuarea tratamentului și este bine să existe un consimțămînt formulat în scris în acest sens. b. Se reduce doza agentului neuroleptic la cel mai mic nivel necesar menținerii
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
mai puțin anticolinergic sau dacă anticolinergice sunt retrase prea curand. Acesta poate fi sever, dar scurt și previzibil. 2. Diskinezia de întrerupere, de ex. simptome extrapiramidale, acatisie rebound (pot fi confundate cu anxietatea sau psihoza), distonie și diskinesie. Această agravare tardivă poate fi parțial legată de rebound-ul colinergic, și a fost raportată la persoane sănătoase mental, sub tratament cu luând metoclopramida ca antiemetic. Poate fi minimizată prin reducere lentă a dozelor. 3. Alte simptome întrerupere, de exemplu SNM. 4. Recădere sau
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
lor de acțiune implică alți mediatori decât cei responsabili de efectul terapeutic și concomitent de efectele extrapiramidale. Indicații. - Sunt indicate esențialmente, în cursul apariției unui sindrom pseudoparkinsonian. Eficacitatea este rău stabilită în cazul tulburărilor hiperkinetice de tipul akatisiei. Agravează diskineziile tardive care încă nu și-au găsit un "corector eficient". - Sindromul extrapiramidal nu este un efect constant al neurolepticelor: prescripția de antiparkinsoniene nu trebuie să fie sistematică. - Existența unui sindrom extrapiramidal este însă, unul din efectele secundare cele mai neplacute, care
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
hiperkinetice de tipul akatiziei și/sau crizelor oculo-cefalogire provocate cel mai adesea de antipsihotice dezinhibitorii. Unii clinicieni preconizează folosirea benzodiazepinelor i.m. cu acțiune rapidă sau beta-blocante (Propranolol) și pe termen lung, schimbarea neurolepticului sau creșterea dozelor. - Antiparkinsonienele agravează diskinezia tardivă. - Ele diminuă efectele terapeutice ale neurolepticelor prin diminuarea nivelurilor sangvine. - Ele stau la originea toxicomaniilor. {i în aceeași ordine de idei adesea pacienții își sistează neurolepticul, nepăstrînd decît corectorul. - Este inutil de a crește dozele prescrise. Rezultatele nu sunt mai
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
limitată de o serie de factori. - în primul rând o serie de pacienți (a căror proporție poate varia până la 40-50%), nu beneficiază de terapiile pe termen lung datorită non complianței. - în al doilea rând o rată de apariție a diskineziei tardive de până la 15%, reprezintă un risc care trebuiește considerat cu atenție. - în ultimul rând în fine, un procentaj de 20-30% din pacienți sunt rezistenți sau parțial rezistenți la tratamentele antipsihotice pe termen lung. 1. Argumente în favoarea menținerii unui tratament neuroleptic
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
ameliorarea comportamentului vital al pacientului devine mai degrabă calitativ (Peron Magnan, 1991; Ginestet, 1991). 2. Argumente împotiva menținerii unui tratament neuroleptic continuu sunt avansate de considerarea din ce în ce mai frecventă a raportului beneficiu-risc. 2.1. Efectele secundare ale neurolepticelor, în special diskineziile tardive, fac obiectul a numeroase studii și sunt discutate în plan medico-legal în special în Statele Unite. Protocoalele terapeutice axate pe doze minimale de antipsihotice (prin diminuarea dozei totale administrate) par actualmente cele mai adecvate, chiar mai mult decât tratamentele intermitente. 2
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
într-un interval de 24 - 48 de ore și dispar într-unul de 7 la 22 săptămâni, fiind se pare, mai frecvente la femei decât la bărbați. Diskinezii mascate s-ar observa în 5 până la 40% din cazuri: spre deosebire de diskineziile tardive, subiecții sunt asimptomatici din punc de vedere neurologic până la oprirea tratamentului neuroleptic care pare să "demaște" mișcările coreo-atetozice localizate în special la fața, gură și membre. Apariția unei hipokinezii, a unei hipertonii, a unui tremor este mai ales constatată odată cu
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
puse la punct: tratamente cu doze reduse (50 până la 10% din dozele puternice); tratamente discontinui etc. Toate vizează diminuarea posologiei și toate par să raporteze o diminuare a eficacității (prin nivelul recăderilor) dar și o diminuare a efectelor secundare tardive ale neurolepticelor. 7.1. întreruperea controlată a curei antipsihotice (tratamente discontinui): reprezintă o nouă strategie de cercetare în biologie și clinică (Hofmann, 1993). Așa cum subliniam anterior, în cursul terapiei cu neuroleptice, acestea au tendința să fie stocate la nivelul diferitelor
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
după sevrajul neuroleptic de recăderile rapide ce au fost calificate drept psihoze de hipersensibilizare și care succed unui tratament prelungit cu antipsihotice (Chouinard, 1980). Această hipersensibilitate ar recunoaște mecanisme oarecum analoge cu mecanismul care implică nucleii striatali în geneza diskineziilor tardive. 8.1.1. Alegerea momentului sistării curei și a bolnavilor care pot beneficia de ea. De acord cu Gardons, 1976 și Bleuler, 1978 considerăm că în principiu, fiecare pacient schizofren tratat în ambulator ar trebui să poată beneficia de o
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
până în prezent (Goldstein et al, 1978; Kane et al, 1983; Marder et al, 1987; Johnson et al, 1987; Hogarty et al, 1988; etc.) măsoară variabilele clinice minime necesare pentru a aprecia corect rata beneficii/riscuri (recăderi, efecte extrapiramidale severe, dikinezie tardivă, funcționare socială). Asemenea studii iau în calcul lotul de pacienți, gradul de rezoluție al simptomelor, durata stabilizării sau intervalul scurs de la externarea pacientului, sex ratio și proporția primului episod psihotic, variabile foarte heteroclite prin însăși enunțul lor. Sinteza rezultatelor acestor
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
program flexibil al dozării bazat pe monitorizarea atentă a simptomatologiei pozitive. Dacă inițial se nota o reducere semnificativă a procentului de simptome extrapiramidale, aceste diferențe tind să se micșoreze după 12 luni de tratament. in ceea ce privește riscul pentru diskinezie tardivă nu au fost raportate diferențe semnificative, dar există indicii a unor rate mult mai mici de apariție pentru loturile cu doze mici de AP. Nu se raportează ameliorări semnificative în funcționarea socială în cazul pacienților care au primit microdoze, dar
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
același beneficiu terapeutic ca și cele continui, dar la un risc de apariție al complicațiilor și incidentelor iatrogene mult mai redus. Alte argumente ar putea fi deasemeni avansate: - Câtă vreme cantitatea totală de antipsihotice ingerate rămâne corelată cu incidența diskineziilor tardive, apare clar interesul pentru o modalitate de prescriere intermitentă, care, prin reducerea dozelor totale, ar reduce în consecință și riscul diskineziilor (Kane et al, 1986). - Majoritatea pacienților schizofrenici evoluează după un model cronic marcat de apariția unor faze de exacerbare
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
conform diferitelor studii. Astfel a apărut logică ideea considerării curelor antipsihotice discontinui, care ar putea oferi același beneficiu terapeutic ca și cele continui, dar la un risc de apariție al complicațiilor și incidentelor iatrogene mult mai redus. Riscul unor complicații tardive consecutive neurolepticelor (în special diskinezia tardivă) este crescut în cazul unor tratamente prelungite sau în doze mari cu antipsihotice și o întreagă literatură în special anglosaxonă subliniază acest lucru. 7.5. Efectele terapiilor asociate. Printre chestiunile ce par a rămâne
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
logică ideea considerării curelor antipsihotice discontinui, care ar putea oferi același beneficiu terapeutic ca și cele continui, dar la un risc de apariție al complicațiilor și incidentelor iatrogene mult mai redus. Riscul unor complicații tardive consecutive neurolepticelor (în special diskinezia tardivă) este crescut în cazul unor tratamente prelungite sau în doze mari cu antipsihotice și o întreagă literatură în special anglosaxonă subliniază acest lucru. 7.5. Efectele terapiilor asociate. Printre chestiunile ce par a rămâne fără un răspuns defnitiv și tranșant
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
aici, luând drept criteriu de evaluare creșterea intervalului recăderilor. Acestea fiind spuse, o serie de autori (Goumilloux et al, 1993) subliniază importanța luării în calcule a factorului timp (incertitudinile referitoare la istoricul natural al tulburărilor, diminuarea factorilor ambientali nefavorabili, adaptare tardivă cu dminuarea vulnerabilității ș.a.m.d.) pe lângă persistența necunoscutelor privind eficacitatea reală a terapiilor psihosociale. Deși prognosticul pe termen lung al pacienților cu schizofrenie pare să se fi ameliorat evident odată cu introducerea terapiilor cu antipsihotice pe termen lung, aplicarea lor
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
limitată de o serie de factori. în primul rând o serie de pacienți (a căror proporție poate varia până la 4050%), nu beneficiază de terapiile pe termen lung datorită non complianței. în al doilea rând o rată de apariție a diskineziei tardive de până la 15% reprezintă un risc care trebuiește considerat cu atenție. în ultimul rând în fine, un procentaj de 20-30% din pacienți sunt rezistenți sau parțial rezistenți la tratamentele antipsihotice pe termen lung. 7.6. Indicațiile strategiilor neuroleptice. în final
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
limitată de o serie de factori. în primul rînd o serie de pacienți (a căror proporție poate varia până la 4050%), nu beneficiază de terapiile pe termen lung datorită non complianței. în al doilea rând o rată de apariție a diskineziei tardive de până la 15%, reprezintă un risc care trebuiește considerat cu atenție. în ultimul rând în fine, un procentaj de 20-30% din pacienți sunt rezistenți sau parțial rezistenți la tratamentele antipsihotice pe termen lung. în cursul terapiei cu neuroleptice, acestea au
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]