2,080 matches
-
este o regulă). Eventual procesul invers ar putea fi luat în discuție : CRT ar putea preveni evoluția de la fibrilația atrială paroxistică la cea cronică [3, 4, 7]. MOARTEA SUBITĂ Moartea subită a pacienților cu insuficiență cardiacă este corelată cu dimensiunile ventriculului stâng, iar CRT reduce dimensiunile end-diastolice ale acestuia, ca și masa ventriculară. În prezent, datele referitoare la reducerea prin CRT a incidenței aritmiilor ventriculare sunt încă incomplete. Diminuarea stresului parietal și a dimensiunilor ventriculare, modificarea tiparelor de conducere a impulsului
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
dezvoltarea hipertrofiei asimetrice este asociată cu modificări moleculare, mai ales la nivelul peretelui ventricular cel mai hipertrofiat (adică zona laterală și posterioară), fenomen similar cu ceea ce se întîmplă la pacienții supuși stimulării cardiace permanente în formula clasică a apexului de ventricul drept (situație în care se „generează”de fapt un echivalent de bloc de ram stâng). În aceste ultime cazuri, când „inducerea” dissincronismului este exact cunoscută ca moment al instituirii, s-a constatat că sunt necesari circa 5 ani până când cordul
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
când „inducerea” dissincronismului este exact cunoscută ca moment al instituirii, s-a constatat că sunt necesari circa 5 ani până când cordul respectiv, sănătos din punct de vedere contractil, va da semne de insuficiență. Dacă însă se instituie stimularea apexiană a ventriculului drept la nivelul unui cord deja insuficient, nu e nevoie decât de un an pentru ca insuficiența cardiacă să se dezvolte. Iată deci că plasarea unei sonde de stimulare cardiacă permanentă a dobândit valențe foarte delicate prin implicațiile hemodinamice și, în
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
de a altera prognosticul pacientului cu stimulator cardiac permanent [4, 6, 7]. S-au observat distribuții inegale ale grosimii parietale la nivel inferior, septal, anterior sau lateral la pacienți cu cardiomiopatie dilatativă. La 3 luni de la instituirea CRT reducerea masei ventriculului stâng și a grosimii parietale regionale era deja un fenomen conturat, dovada remodelării inverse structurale [3] (fig. 20.10). Recent, importanța remodelării inverse a fost pusă în prin plan de constatarea că aceasta este un predictor puternic al scăderii mortalității
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
miocardice, CRT contribuind și pe această cale la prelungirea vieții acestor pacienți [7]. TEHNICA DE RESINCRONIZARE Sistemul de resincronizare cuprinde un aparat, care poate fi un stimulator cardiac cu trei ieșiri de tip sesizare-stimulare, corespunzătoare deja clasicelor atriu drept și ventricul drept, respectiv ventriculul stâng, dar poate fi (și cel mai adesea este în prezent - circa 90% în Statele Unite, respectiv 70-80% în Europa) un defibrilator implantabil cu 3 canale de ieșire (sesizare-stimulare atriu drept, sesizare-stimulare-defibrilare ventricul drept și sesizare-stimulare ventricul stâng
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
și pe această cale la prelungirea vieții acestor pacienți [7]. TEHNICA DE RESINCRONIZARE Sistemul de resincronizare cuprinde un aparat, care poate fi un stimulator cardiac cu trei ieșiri de tip sesizare-stimulare, corespunzătoare deja clasicelor atriu drept și ventricul drept, respectiv ventriculul stâng, dar poate fi (și cel mai adesea este în prezent - circa 90% în Statele Unite, respectiv 70-80% în Europa) un defibrilator implantabil cu 3 canale de ieșire (sesizare-stimulare atriu drept, sesizare-stimulare-defibrilare ventricul drept și sesizare-stimulare ventricul stâng). La acesta se
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
deja clasicelor atriu drept și ventricul drept, respectiv ventriculul stâng, dar poate fi (și cel mai adesea este în prezent - circa 90% în Statele Unite, respectiv 70-80% în Europa) un defibrilator implantabil cu 3 canale de ieșire (sesizare-stimulare atriu drept, sesizare-stimulare-defibrilare ventricul drept și sesizare-stimulare ventricul stâng). La acesta se adaugă sondele corespunzătoare (sonda de stimulare clasică atriu drept, sonda de stimulare clasică ventricul drept sau sonda de stimulare-defibrilare ventricul drept, respectiv o sondă de o construcție particulară de ventricul stâng, dar
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
și ventricul drept, respectiv ventriculul stâng, dar poate fi (și cel mai adesea este în prezent - circa 90% în Statele Unite, respectiv 70-80% în Europa) un defibrilator implantabil cu 3 canale de ieșire (sesizare-stimulare atriu drept, sesizare-stimulare-defibrilare ventricul drept și sesizare-stimulare ventricul stâng). La acesta se adaugă sondele corespunzătoare (sonda de stimulare clasică atriu drept, sonda de stimulare clasică ventricul drept sau sonda de stimulare-defibrilare ventricul drept, respectiv o sondă de o construcție particulară de ventricul stâng, dar cu aceleași funcții de
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
în Statele Unite, respectiv 70-80% în Europa) un defibrilator implantabil cu 3 canale de ieșire (sesizare-stimulare atriu drept, sesizare-stimulare-defibrilare ventricul drept și sesizare-stimulare ventricul stâng). La acesta se adaugă sondele corespunzătoare (sonda de stimulare clasică atriu drept, sonda de stimulare clasică ventricul drept sau sonda de stimulare-defibrilare ventricul drept, respectiv o sondă de o construcție particulară de ventricul stâng, dar cu aceleași funcții de stimulare-sesizare). Tehnica de implant are etape superpozabile cu cea a implantului clasic de stimulator cardiac, majoritatea covârșitoare a
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
un defibrilator implantabil cu 3 canale de ieșire (sesizare-stimulare atriu drept, sesizare-stimulare-defibrilare ventricul drept și sesizare-stimulare ventricul stâng). La acesta se adaugă sondele corespunzătoare (sonda de stimulare clasică atriu drept, sonda de stimulare clasică ventricul drept sau sonda de stimulare-defibrilare ventricul drept, respectiv o sondă de o construcție particulară de ventricul stâng, dar cu aceleași funcții de stimulare-sesizare). Tehnica de implant are etape superpozabile cu cea a implantului clasic de stimulator cardiac, majoritatea covârșitoare a sistemelor fiind implantate în prezent pe cale
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
drept, sesizare-stimulare-defibrilare ventricul drept și sesizare-stimulare ventricul stâng). La acesta se adaugă sondele corespunzătoare (sonda de stimulare clasică atriu drept, sonda de stimulare clasică ventricul drept sau sonda de stimulare-defibrilare ventricul drept, respectiv o sondă de o construcție particulară de ventricul stâng, dar cu aceleași funcții de stimulare-sesizare). Tehnica de implant are etape superpozabile cu cea a implantului clasic de stimulator cardiac, majoritatea covârșitoare a sistemelor fiind implantate în prezent pe cale endovenoasă. Pacientul poate fi abordat atât în regiunea pectorală dreaptă
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
suficiente cazuri în care pragul de defibrilare este adecvat chiar la implanturi drepte [8]. Procedura de implant decurge în mai multe etape: - stabilirea accesului venos - abordul sinusului coronarian - venografia sinusului coronarian - abordul ramurilor adecvate ale sinusului coronarian - plasarea sondelor de ventricul drept/atriu drept - cuplarea aparatului. 1. Stabilirea accesului venos se face clasic pe calea venei subclaviculare pentru că vena cefalică, utilizată uzual la implantul de stimulator cardiac, este adesea improprie plasării a 3 sonde (dintre care una eventual de defibrilare). Poate
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
plasării a 3 sonde (dintre care una eventual de defibrilare). Poate fi utilizată și vena cefalică în asociere cu altă venă centrală în cazul în care este abordată pentru plasarea doar a unei sonde (cea de defibrilare sau cea de ventricul stâng). Cel mai adesea însă sistemul se plasează prin vena subclaviculară, care este suficient de mare și permite manipularea (adesea laborioasă) a sondei de ventricul stâng. Acest lucru însă crește riscul de producere a unui pneumotorace, respectiv de „crush-phenomenon” (maltratarea
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
care este abordată pentru plasarea doar a unei sonde (cea de defibrilare sau cea de ventricul stâng). Cel mai adesea însă sistemul se plasează prin vena subclaviculară, care este suficient de mare și permite manipularea (adesea laborioasă) a sondei de ventricul stâng. Acest lucru însă crește riscul de producere a unui pneumotorace, respectiv de „crush-phenomenon” (maltratarea sondei în tunelul osos dintre clavicula și coasta I), complicații caracteristice abordului de venă subclaviculară și lipsind în cazul cefalicei. În ceea ce ne privește, utilizăm
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
la pacienții cu insuficiență cardiacă și cavități drepte dilatate sau cu intervenții chirurgicale cardiace anterioare, este posibil ca identificarea și abordul ostiumului de sinus coronar să fie imposibile. În aceste condiții se continuă cu plasarea sondelor de atriu drept și ventricul drept, se obturează ieșirea aparatului dedicată ventriculului stâng și se încearcă un nou abord 4-6 săptămâni mai târziu sau se referă pacientul chirurgului, care poate plasa chiar în ziua următoare o sondă de stimulare epicardică la nivelul dorit [11]. 3
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
drepte dilatate sau cu intervenții chirurgicale cardiace anterioare, este posibil ca identificarea și abordul ostiumului de sinus coronar să fie imposibile. În aceste condiții se continuă cu plasarea sondelor de atriu drept și ventricul drept, se obturează ieșirea aparatului dedicată ventriculului stâng și se încearcă un nou abord 4-6 săptămâni mai târziu sau se referă pacientul chirurgului, care poate plasa chiar în ziua următoare o sondă de stimulare epicardică la nivelul dorit [11]. 3. Angiografia de sinus coronar este un pas
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
nou abord 4-6 săptămâni mai târziu sau se referă pacientul chirurgului, care poate plasa chiar în ziua următoare o sondă de stimulare epicardică la nivelul dorit [11]. 3. Angiografia de sinus coronar este un pas important în plasarea sondei de ventricul stâng întrucât permite vizualizarea venelor țintă pentru obținerea unei resincronizări optime. Totodată permite anticiparea dificultăților datorate unor vene mici, unghiurilor ascuțite dintre venele țintă și sinusul coronar, prezenței valvelor sau tortuozităților [8-10,12-14]. Se face utilizând o sondă cu balonaș
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
în preziua, ziua și postziua implantului a 1000 ml ser fiziologic (dacă situația hemodinamică o permite), combinat cu 2×600 mg acetilcisteină/24 ore [8,10,13,14]. Există și implantatori extrem de experimentați care pot și efectuează plasarea sondei de ventricul stâng chiar și fără angiografia de sinus coronar. 4. Accepțiunea actuală generală este că plasarea ideală a sondei de ventricul stâng se face la nivelul postero-lateral, această zonă oferind rezultate optime atât imediate cât și la distanță. Stimularea apexului ventriculului
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
mg acetilcisteină/24 ore [8,10,13,14]. Există și implantatori extrem de experimentați care pot și efectuează plasarea sondei de ventricul stâng chiar și fără angiografia de sinus coronar. 4. Accepțiunea actuală generală este că plasarea ideală a sondei de ventricul stâng se face la nivelul postero-lateral, această zonă oferind rezultate optime atât imediate cât și la distanță. Stimularea apexului ventriculului stâng sau a peretelui anterior este descurajată pentru că poate fi urmată chiar de agravarea statusului hemodinamic al pacientului și poate
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
ventricul stâng chiar și fără angiografia de sinus coronar. 4. Accepțiunea actuală generală este că plasarea ideală a sondei de ventricul stâng se face la nivelul postero-lateral, această zonă oferind rezultate optime atât imediate cât și la distanță. Stimularea apexului ventriculului stâng sau a peretelui anterior este descurajată pentru că poate fi urmată chiar de agravarea statusului hemodinamic al pacientului și poate crește gradul de regurgitare mitrală. Sonda de ventricul stâng se plasează într-o venă posterioară sau laterală sau în una
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
zonă oferind rezultate optime atât imediate cât și la distanță. Stimularea apexului ventriculului stâng sau a peretelui anterior este descurajată pentru că poate fi urmată chiar de agravarea statusului hemodinamic al pacientului și poate crește gradul de regurgitare mitrală. Sonda de ventricul stâng se plasează într-o venă posterioară sau laterală sau în una dintre ramurile acestora. În caz de necesitate se pot accepta și venele antero-laterale. Marea venă cardiacă sau interventriculara anterioară, întinzându-se de-a lungul septului interventricular, trebuie abordate
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
dorit se fac determinările electrice uzuale (prag de sesizare, impedanța și, cel mai important, prag de stimulare). Deși este de dorit să se obțină cel mai mic prag de stimulare (în general, acest parametru este ceva mai mare la nivelul ventriculului stâng în comparație cu cel al cavităților drepte) pentru a prelungi durata de funcționare a sistemului, acest tip de implant are un aspect particular: se adresează pacienților în stadii avansate de evoluție a insuficienței cardiace, pentru care orice ameliorare hemodinamică poate fi
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
Sondele plasate în ramurile sinusului coronar sunt în general bine suportate, temerile inițiale legate de tromboza acestuia dovedindu-se nefondate. Ocluzionarea unor vene mici, ca și fibroza aferentă, sunt surclasate de variantele anastomotice ale circulației venoase cardiace. Dislocarea sondei de ventricul stâng dintr-o poziție optimă, mai ales când este recurentă, poate fi rezolvată prin stentare clasică, stentul fixând sonda de peretele venos. Această metodă este de ultimă soluție, întrucât poate pune probleme în caz de necesitate de îndepărtare a sondei
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
acceptarea unei soluții suboptime anatomic sau electric, pentru a evita obligativitatea de a reinterveni ulterior [8,10,13,14]. Odată găsit locul optim, se îndepărtează cateterul ghid, de obicei printr-un instrument special de tăiere care se adaptează sondei de ventricul stâng și se orientează în axul lung al cateterului ghid, printr-o mișcare fără întrerupere, care nu necesită monitorizare fluoroscopică. Apoi sonda se fixează în mod clasic de planul subiacent. 5. În perioadele de început ale CRT sonda de ventricul
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
ventricul stâng și se orientează în axul lung al cateterului ghid, printr-o mișcare fără întrerupere, care nu necesită monitorizare fluoroscopică. Apoi sonda se fixează în mod clasic de planul subiacent. 5. În perioadele de început ale CRT sonda de ventricul stâng era plasată prima. Practica a fost în mare parte abandonată întrucât tentativele de cateterizare ale sinusului coronar pot fi urmate de bloc de ram drept traumatic în circa 20% din cazuri, ceea ce poate avea drept consecință blocul total (să
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]