1,276 matches
-
lor în urină. Într-o primă etapă, creșterea corpilor cetonici nu modifică pH-ul sanguin. O scădere a pH-ului sub 7,35 definește cetoacidoza moderată, iar sub 7,30 cetoacidoza avansată, numită și precoma diabetică. Coma diabetică cetoacidotică sau cetoacidoza diabetică severă, se definește prin scăderea pH-ului sanguin sub 7,20 și/sau a HCO3- sub 10 mEq/l (73). Deși glicemia este, de regulă, crescută peste 500 mg/dl, totuși ea nu se corelează cu severitatea cetoacidozei. O
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
sau cetoacidoza diabetică severă, se definește prin scăderea pH-ului sanguin sub 7,20 și/sau a HCO3- sub 10 mEq/l (73). Deși glicemia este, de regulă, crescută peste 500 mg/dl, totuși ea nu se corelează cu severitatea cetoacidozei. O glicemie de 600 mg/dl se poate întâlni ocazional la pacienți fără cetoacidoză, în timp ce în unele cetoacidoze severe, glicemia inițială poate fi sub 400 mg/dl. Cetoacidoza diabetică severă poate surveni la un necunoscut anterior ca diabetic ("cetoacidoză severă
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
și/sau a HCO3- sub 10 mEq/l (73). Deși glicemia este, de regulă, crescută peste 500 mg/dl, totuși ea nu se corelează cu severitatea cetoacidozei. O glicemie de 600 mg/dl se poate întâlni ocazional la pacienți fără cetoacidoză, în timp ce în unele cetoacidoze severe, glicemia inițială poate fi sub 400 mg/dl. Cetoacidoza diabetică severă poate surveni la un necunoscut anterior ca diabetic ("cetoacidoză severă inaugurală" asociată debutului diabetului zaharat), sau poate surveni la un diabetic cunoscut anterior, datorită
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
sub 10 mEq/l (73). Deși glicemia este, de regulă, crescută peste 500 mg/dl, totuși ea nu se corelează cu severitatea cetoacidozei. O glicemie de 600 mg/dl se poate întâlni ocazional la pacienți fără cetoacidoză, în timp ce în unele cetoacidoze severe, glicemia inițială poate fi sub 400 mg/dl. Cetoacidoza diabetică severă poate surveni la un necunoscut anterior ca diabetic ("cetoacidoză severă inaugurală" asociată debutului diabetului zaharat), sau poate surveni la un diabetic cunoscut anterior, datorită unei cauze bine definite
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
crescută peste 500 mg/dl, totuși ea nu se corelează cu severitatea cetoacidozei. O glicemie de 600 mg/dl se poate întâlni ocazional la pacienți fără cetoacidoză, în timp ce în unele cetoacidoze severe, glicemia inițială poate fi sub 400 mg/dl. Cetoacidoza diabetică severă poate surveni la un necunoscut anterior ca diabetic ("cetoacidoză severă inaugurală" asociată debutului diabetului zaharat), sau poate surveni la un diabetic cunoscut anterior, datorită unei cauze bine definite. Se apreciază că aproximativ 60% din cazuri se datoresc unor
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
severitatea cetoacidozei. O glicemie de 600 mg/dl se poate întâlni ocazional la pacienți fără cetoacidoză, în timp ce în unele cetoacidoze severe, glicemia inițială poate fi sub 400 mg/dl. Cetoacidoza diabetică severă poate surveni la un necunoscut anterior ca diabetic ("cetoacidoză severă inaugurală" asociată debutului diabetului zaharat), sau poate surveni la un diabetic cunoscut anterior, datorită unei cauze bine definite. Se apreciază că aproximativ 60% din cazuri se datoresc unor afecțiuni intercurente (viroze, pneumopatii acute, intoleranță digestivă, gastroenterită acută, infarct miocardic
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
diabetică ș.a.), 20% din cazuri se datoresc întreruperii insulinoterapiei (în situații accidentale sau prin abandon terapeutic) iar 20% se datoresc unor cauze diverse, mai rar întâlnite ca și cauză declanșatoare: sarcină, stres, abateri de la dietă etc (57, 76). 2. Fiziopatologia cetoacidozei severe Corpii cetonici sanguini sau mai corect cetoacizii (acidul acetilacetic, acidul hidroxibutiric și acetona), se găsesc disociați la pH-ul organismului; sunt metaboliți normali, a căror concentrație plasmatică este de circa 1 mEq/l. Două treimi sunt reprezentate de acidul
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
ajunge la aproximativ 1500 mMol/zi. Pentru ca valoarea plasmatică să rămână normală, o cantitate echivalentă trebuie utilizată de către țesuturile care pot utiliza acest carburant: creierul, rinichiul și epiteliul intestinal. O parte se elimină prin urină sub formă de NH4+ . În cetoacidoza diabetică, concentrația plasmatică a corpilor cetonici depășește 5 mEq/l ajungând până la 15-20 mEq/l. Cetogeneza excesivă se datorește în acest caz, mobilizării marcate a acizilor grași liberi din țesutul adipos (datorită hipoinsulinismului) și scăderii hepatice a malonil-CoA (datorită excesului
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
acizilor grași liberi din țesutul adipos (datorită hipoinsulinismului) și scăderii hepatice a malonil-CoA (datorită excesului de glucagon), care deviază metabolismul oxidativ al trigliceridelor către producția crescută de corpi cetonici. La această producție crescută se adaugă subutilizarea lor periferică (58). Fiziopatologia cetoacidozei diabetice severe este complexă. Deficitul absolut de insulină se întâlnește în două situații: în cetoacidoza diabetică inaugurală și în cazul întreruperii insulinoterapiei la pacienții cu diabet de tip 1. Deficitul relativ de insulină se întâlnește mult mai frecvent și se
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
de glucagon), care deviază metabolismul oxidativ al trigliceridelor către producția crescută de corpi cetonici. La această producție crescută se adaugă subutilizarea lor periferică (58). Fiziopatologia cetoacidozei diabetice severe este complexă. Deficitul absolut de insulină se întâlnește în două situații: în cetoacidoza diabetică inaugurală și în cazul întreruperii insulinoterapiei la pacienții cu diabet de tip 1. Deficitul relativ de insulină se întâlnește mult mai frecvent și se datorește hiperproducției hormonilor de contra-reglare (catecolamine, glucagon, cortizol și STH) (fig. 1 ). În ambele situații
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
în plasmă K+ este crescut, iar Na+ este scăzut. Odată cu poliuria, și mai ales cu eliminarea urinară a corpilor cetonici, se elimină în mod obligatoriu (sub formă de săruri cetonice) K+, Na+, Ca+2, Mg+2, fosfor, astfel încât într-o cetoacidoză severă, pierderile realizate sunt importante (fig. 2. și tabelul 3) Inventarul tulburărilor metabolice, hidroelectrolitice, acidobazice, nervoase, hormonale, hemodinamice, hemoreologice, enzimatice etc. este atât de mare, încât ele sunt greu de evaluat în mod complet. Nu cunoaștem altă situație patologică, în
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
tulburărilor metabolice, hidroelectrolitice, acidobazice, nervoase, hormonale, hemodinamice, hemoreologice, enzimatice etc. este atât de mare, încât ele sunt greu de evaluat în mod complet. Nu cunoaștem altă situație patologică, în care evantaiul tulburărilor să fie atât de extins precum cel din cetoacidoza diabetică severă. De aici și gravitatea acestei tulburări, și mai ales dificultatea aplicării unui tratament corespunzător fără a cunoaște parametrii biochimici esențiali (vezi tabelul). Înțelegerea fiziopatologiei cetoacidozelor diabetice este esențială, întrucât tratamentul înseamnă parcurgerea inversă a căilor patologice din fig
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
patologică, în care evantaiul tulburărilor să fie atât de extins precum cel din cetoacidoza diabetică severă. De aici și gravitatea acestei tulburări, și mai ales dificultatea aplicării unui tratament corespunzător fără a cunoaște parametrii biochimici esențiali (vezi tabelul). Înțelegerea fiziopatologiei cetoacidozelor diabetice este esențială, întrucât tratamentul înseamnă parcurgerea inversă a căilor patologice din fig. 2. În acest proces trebuie ținut seama de caracterul interdependent al tulburărilor, astfel încât o condiție esențială a succesului terapeutic constă în corectarea lent-progresivă și paralelă a tuturor
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
au corectat deja tulburările hidroelectrolitice majore. În absența unei infecții, numărul de leucocite este, de regulă, crescut. Întrucât factorul declanșator este variabil, la acest tablou se mai adaugă semnele afecțiunii inițiatoare: infarctul miocardic, pneumonia, accidentul vascular cerebral etc 4. Diagnosticul cetoacidozei severe Diagnosticul corect al acestei tulburări nu poate fi făcut decât pe baza tabloului biochimic (36). Obținerea rezultatelor de la prima prelevare de sânge poate dura 30 minute, timp în care se montează o perfuzie cu ser fiziologic. Dintre parametrii biochimici
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
motiv, corectarea acidozei trebuie făcută lent și paralel cu administrarea clorurii de potasiu. Ureea sanguină crescută indică catabolismul proteic excesiv și un grad de insuficiență renală funcțională, secundară deshidratării și dezechilibrelor electrolitice din celulele tubilor renali. Deficiențele hidroelectrolitice din cursul cetoacidozei redate în tabelul 3 sunt mai mari în cetoacidoza inaugurală decât în cea survenită la diabeticii deja cunoscuți. Investigații suplimentare pot fi necesare: traseul ECG, Rx toracic, hemoleucograma, hemocultura, urocultura. Modificările ECG din hiperpotasemii includ: creșterea amplitudinii undei T (“T
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
administrarea clorurii de potasiu. Ureea sanguină crescută indică catabolismul proteic excesiv și un grad de insuficiență renală funcțională, secundară deshidratării și dezechilibrelor electrolitice din celulele tubilor renali. Deficiențele hidroelectrolitice din cursul cetoacidozei redate în tabelul 3 sunt mai mari în cetoacidoza inaugurală decât în cea survenită la diabeticii deja cunoscuți. Investigații suplimentare pot fi necesare: traseul ECG, Rx toracic, hemoleucograma, hemocultura, urocultura. Modificările ECG din hiperpotasemii includ: creșterea amplitudinii undei T (“T ascuțit”), dispariția undei T, lărgirea QRS, traseu bifazic QRS
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
de gradul I, ritm nodal sau idioventricular, fibrilație ventriculară și oprire cardiacă. Modificările ECG din hipopotasemii includ: scăderea amplitudinii undei T, subdenivelarea segmentului ST, alungirea intervalului QT, mascat de regulă, de apariția undei U (undă comună T-U). 5. Tratamentul cetoacidozei severe În momentul sosirii pacientului, se va face rapid examenul clinic (inspecția tegumentelor, determinarea gradului de deshidratare, tensiunii arteriale și ritmului cardiac, examenul abdominal și examenul neurologic cu determinarea profunzimii comei), paralel cu recoltarea urinei și sângelui pentru determinările biochimice
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
administrarea serului fiziologic. Doza inițială de insulină se adaptează la nivelul glicemiei și greutatea corporală a pacientului, urmând ca ulterior să fie ajustată în funcție de răspuns, urmărindu-se o scădere glicemică cu maxim 70-100 mg/dl /oră . În cazul în care cetoacidoza este inaugurală sau atunci când semnele ECG indică hipopotasemia, KCl va fi introdusă de la început, 1g (13, 5 mEq K) în 250 ml ser fiziologic. Soluția alcalinizantă va fi aleasă în funcție de valoarea Na plasmatic: Na normal sau scăzut - se folosește bicarbonatul
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
va fi inițial mai rapid, urmând apoi să fie scăzut în raport cu evoluția parametrilor hemodinamici și cu diureza bolnavului. Calea orală de rehidratare poate fi folosită în mod excepțional la pacienții conștienți și cu toleranță digestivă bună, situație mai rară în cetoacidoza severă. Un aport oral prea mare de lichide se va manifesta prin apariția vărsăturilor. Acestea pot să exprime o dilatație acută gastrică asociată unei gastrite erozive și manifestată prin vărsături "în zaț de cafea". Când patul venos al pacientului este
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
fără complicații cronice majore, ea poate fi totdeauna evitată. Dimpotrivă, la vârstnici, la care există un factor declanșator sever (infarct miocardic, accident vascular cerebral, infecții severe, abdomen acut etc.), moartea poate surveni chiar și în momentul în care tulburările specifice cetoacidozei au fost total sau parțial corectate. Moartea se datorește în acest caz, nu comei diabetice, ci factorului declanșant care nu a putut fi stăpânit terapeutic (40). Există o mare diferență între mortalitatea înregistrată în centrele specializate (sub 5% în comele
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
terapeutic (40). Există o mare diferență între mortalitatea înregistrată în centrele specializate (sub 5% în comele "simple" și între 5-15% în comele "complicate") și cea înregistrată în serviciile medicale nespecializate (5-10% în comele "simple", 20-50% în cele "complicate"). 7. Particularitățile cetoacidozei inaugurale Cetoacidoza inaugurală merită o atenție deosebită datorită particularităților sale diagnostice, biochimice și terapeutice (37). Diagnosticul cetoacidozei survenite la un pacient necunoscut ca diabetic este, de regulă întârziat, datorită nerecunoașterii ei la vreme. Un diabetic internat în comă inaugurală este
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
Există o mare diferență între mortalitatea înregistrată în centrele specializate (sub 5% în comele "simple" și între 5-15% în comele "complicate") și cea înregistrată în serviciile medicale nespecializate (5-10% în comele "simple", 20-50% în cele "complicate"). 7. Particularitățile cetoacidozei inaugurale Cetoacidoza inaugurală merită o atenție deosebită datorită particularităților sale diagnostice, biochimice și terapeutice (37). Diagnosticul cetoacidozei survenite la un pacient necunoscut ca diabetic este, de regulă întârziat, datorită nerecunoașterii ei la vreme. Un diabetic internat în comă inaugurală este văzut în
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
și între 5-15% în comele "complicate") și cea înregistrată în serviciile medicale nespecializate (5-10% în comele "simple", 20-50% în cele "complicate"). 7. Particularitățile cetoacidozei inaugurale Cetoacidoza inaugurală merită o atenție deosebită datorită particularităților sale diagnostice, biochimice și terapeutice (37). Diagnosticul cetoacidozei survenite la un pacient necunoscut ca diabetic este, de regulă întârziat, datorită nerecunoașterii ei la vreme. Un diabetic internat în comă inaugurală este văzut în medie de 2-3 medici înaintea instalării comei și a precizării diagnosticului. Biochimic, cetoacidoza inaugurală se
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
37). Diagnosticul cetoacidozei survenite la un pacient necunoscut ca diabetic este, de regulă întârziat, datorită nerecunoașterii ei la vreme. Un diabetic internat în comă inaugurală este văzut în medie de 2-3 medici înaintea instalării comei și a precizării diagnosticului. Biochimic, cetoacidoza inaugurală se caracterizează printr-o masivă depleție i.c. de potasiu, printr-o acidoză mai profundă (epuizarea bazelor tampon ale organismului), în timp ce glicemia este uneori mai mică decât ne-am aștepta (sub 500 mg), raportat la gravitatea comei. Aceste caracteristici
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
epuizarea rezervelor hidroelectrolitice, de baze tampon și de glicogen hepatic. Din punct de vedere terapeutic, sensibilitatea la insulină este bună, iar complicațiile reprezentate de hipopotasemie și edemul cerebral se întâlnesc mult mai frecvent (64). Pentru acest motiv urmărirea evoluției unei cetoacidoze inaugurale trebuie să fie foarte atentă, iar parametrii biochimici determinați la intervale mai scurte de timp (la fiecare 1-2 ore). 8. Particularitățile cetoacidozei severe a copilului Tratamentul cetoacidozei la copii este mai dificil decât la adult, mai ales în condițiile
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]