1,774 matches
-
materialului trombotic. Se incizează peritoneul posterior deasupra aortei la circa 1 cm lateral de marginea duodenului, de la bifurcația aortei până la marginea inferioară a pancreasului. Se evidențiază traiectul ureterelor (poate fi dislocat de anevrism) în vederea evitării lezării acestora. Se va evita disecția extensivă la bărbații tineri efectuată la nivelul bifurcației aortice și arterei iliacei stângi în vederea evitării lezării plexului simpatic și a apariției disfuncțiilor sexuale. După mobilizarea duodenului, intestinul subțire se depărtează în cavitatea abdominală, înspre dreapta și este acoperit cu câmpuri
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
la nivelul bifurcației aortice și arterei iliacei stângi în vederea evitării lezării plexului simpatic și a apariției disfuncțiilor sexuale. După mobilizarea duodenului, intestinul subțire se depărtează în cavitatea abdominală, înspre dreapta și este acoperit cu câmpuri umede. Se evidențiază inițial în timpul disecției vena mezenterică inferioară, care dacă nu se poate tracționa într-o parte, procedeu realizabil de obicei, se poate secționa între ligaturi. Se evidențiază ulterior vena renală stângă, care se prepară și tracționează cefalic în vederea evidențierii localizării coletului anevrismal. Acesta poate
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
O caracteristică particulară este că acest tip de anevrism se rupe rar, datorită structurii peretelui [54]. Inflamația retroperitoneului cuprinde în 25% din cazuri ureterele, 50% vena cavă și renală stângă și 90% duodenul [54]. Din acest motiv este recomandată evitarea disecției duodenului de anevrism, pentru a evita ruptura peretelui acestuia. Datorită inflamației retroperitoneale, simptomatologia acestuia este mai bogată, durerea fiind prezentă în 60% din cazuri, scăderea în greutate în 20% și anorexia în 10% din cazuri. Această triadă este caracteristică pentru
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
Călăuze» În democrația originală”, „Asaltul șchiop al Europei”, „țara, Înainte și după «dumineca orbului»”, „Restaurație neocomunistă”, „Alegeri libere În «democrația originală»”, „«Hibrizii politici» În democrația originală”, „Sub fațada social-democrației”. Scrierile politice ale lui Corneliu Buzinschi sunt, de fapt, diagnostice tăioase, disecții lucide ale minciunilor și tergiversărilor care au marcat tranziția noastră nesfârșită. Pamfletele sale sunt strigate de disperare, exasperate, ale unei conștiințe ultragiate de impostura celor care și-au asumat „sarcina” de a conduce poporul român. Nimic nu scapă bisturiului său
Psihologia servituţii voluntare by Adrian Neculau () [Corola-publishinghouse/Science/854_a_1579]
-
De aceea, duodenopancreatectomia trebuie efectuată numai atunci când se consideră că poate fi rezecat tot țesutul tumoral vizibil macroscopic. Marginea de rezecție adiacentă AMS este reprezentată de țesutul perivascular și limfatic, adiacent porțiunii proximale (primii 3-4 cm) a arterei mezenterice superioare. Disecția agresivă, cu identificarea directă a AMS, și rezecția întregului țesut situat la dreapta sa, îmbunătățește controlul local al bolii și rata supraviețuirii. Utilizarea de rutină a tratamentului multimodal (chimioterapie cu sau fără chimioradioterapie) maximizează durata supraviețuirii, prin tratarea bolii metastatice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
se înregistrează cel mai frecvent o margine de rezecție invadată tumoral (rezecție de tip R1) [32, 33]. Spre deosebire de mezorect, mezopancreasul nu este înconjurat de o structură fascială, rezecția sa completă în cancerul de cap de pancreas făcându-se printr-o disecția subadventiceală a semicircumferinței drepte a AMS [34]. Această lamină retroportală prezintă o formă dreptunghiulară, cu o înălțime de 6,2 cm (5-8 cm) și o lățime de 2,5 cm (1,5-4 cm) în studiul cadaveric al lui Bouassida și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
fig. 308). Tot țesutul adipos și limfatic situat medial de vena genitală dreaptă și anterior de VCI trebuie ridicat împreună cu capul pancreatic. Vasele genitale drepte constituie un reper important, pentru protecția ureterului, care este situat posterior de acestea. Pasul 3 - Disecția pediculului hepatic Disecția pediculului hepatic se începe prin identificarea arterei hepatice comune, al cărei traiect este disecat către distal, evidențiind artera gastrică dreaptă și artera gastroduodenală. Secționarea arterelor gastrică dreaptă și gastroduodenală permite mobilizarea arterei hepatice comune și proprii către
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
țesutul adipos și limfatic situat medial de vena genitală dreaptă și anterior de VCI trebuie ridicat împreună cu capul pancreatic. Vasele genitale drepte constituie un reper important, pentru protecția ureterului, care este situat posterior de acestea. Pasul 3 - Disecția pediculului hepatic Disecția pediculului hepatic se începe prin identificarea arterei hepatice comune, al cărei traiect este disecat către distal, evidențiind artera gastrică dreaptă și artera gastroduodenală. Secționarea arterelor gastrică dreaptă și gastroduodenală permite mobilizarea arterei hepatice comune și proprii către superior și la stânga
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
și traiect ascendent, lateral față de VP și posterior față de CBP. Chirurgul trebuie să analizeze preoperator imaginile CT, căutând cu atenție existența acestei variante anatomice, prezente în până la 20% din cazuri. După secționarea CBP, se expune peretele anterior al VP, dar disecția nu trebui să fie extensivă, pentru a nu leza vena pancreaticoduodenală posterosuperioară ce drenează în VP, la nivelul segmentului său superolateral. Pasul 4 - Secționarea stomacului sau a duodenului În acest moment se secționează stomacul, rezecând antrul gastric într-o DPC
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
său superolateral. Pasul 4 - Secționarea stomacului sau a duodenului În acest moment se secționează stomacul, rezecând antrul gastric într-o DPC tip Whipple sau duodenul la 2 cm distal de pilor în DPC tip Traverso-Longmire cu prezervarea pilorului. Pasul 5 - Disecția ligamentului Treitz și secționarea jejunului Se secționează ligamentul lui Treitz, se secționează jejunul la 10-15 cm de unghiul duodenojejunal, iar apoi se secționează mezenterul către proximal. Se reflectă apoi jejunul și duodenul IV și III, pe sub vasele mezenterice, la dreapta
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
secționează ligamentul lui Treitz, se secționează jejunul la 10-15 cm de unghiul duodenojejunal, iar apoi se secționează mezenterul către proximal. Se reflectă apoi jejunul și duodenul IV și III, pe sub vasele mezenterice, la dreapta lor. Pasul 6 - Secționarea colului pancreatic, disecția piesei de VMS-VP, disecția piesei de AMS Se plasează fire de tracțiune la nivelul marginii superioare și inferioare a pancreasului, după care acesta se secționează cu bisturiul sau cu electrocauterul la nivelul VP. Dacă este suspicionată invazia VP-VMS, pancreasul este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
se secționează jejunul la 10-15 cm de unghiul duodenojejunal, iar apoi se secționează mezenterul către proximal. Se reflectă apoi jejunul și duodenul IV și III, pe sub vasele mezenterice, la dreapta lor. Pasul 6 - Secționarea colului pancreatic, disecția piesei de VMS-VP, disecția piesei de AMS Se plasează fire de tracțiune la nivelul marginii superioare și inferioare a pancreasului, după care acesta se secționează cu bisturiul sau cu electrocauterul la nivelul VP. Dacă este suspicionată invazia VP-VMS, pancreasul este secționat mai către stânga
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
se secționează cu bisturiul sau cu electrocauterul la nivelul VP. Dacă este suspicionată invazia VP-VMS, pancreasul este secționat mai către stânga, pentru a pregăti etapa de rezecție vasculară. În continuare, piesa de rezecție este reflectată către dreapta, și se realizează disecția și separarea ei de VP-VMS, prin ligatura ramurilor venoase mici, ce drenează capul și procesul uncinat către VP. În timpul disecției procesului uncinat de VMS trebuie identificată ramura jejunală a acesteia. Aceasta drenează sângele de la nivelul anselor jejunale, are traiect posterior
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
stânga, pentru a pregăti etapa de rezecție vasculară. În continuare, piesa de rezecție este reflectată către dreapta, și se realizează disecția și separarea ei de VP-VMS, prin ligatura ramurilor venoase mici, ce drenează capul și procesul uncinat către VP. În timpul disecției procesului uncinat de VMS trebuie identificată ramura jejunală a acesteia. Aceasta drenează sângele de la nivelul anselor jejunale, are traiect posterior de AMS (rareori anterior) și se varsă în VMS la nivelul peretelui său posterolateral drept, primind câteva ramuri de la nivelul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
VMS trebuie identificată ramura jejunală a acesteia. Aceasta drenează sângele de la nivelul anselor jejunale, are traiect posterior de AMS (rareori anterior) și se varsă în VMS la nivelul peretelui său posterolateral drept, primind câteva ramuri de la nivelul procesului uncinat. După disecția completă a confluentului venos portomezenteric, acesta este retractat către medial, iar intervenția continuă cu expunerea peretelui lateral al AMS, la nivelul primilor 3-4 cm de la originea din aortă, și ligatura arterei pancreaticoduodenale inferioare. Este foarte important să se realizeze disecția
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
disecția completă a confluentului venos portomezenteric, acesta este retractat către medial, iar intervenția continuă cu expunerea peretelui lateral al AMS, la nivelul primilor 3-4 cm de la originea din aortă, și ligatura arterei pancreaticoduodenale inferioare. Este foarte important să se realizeze disecția completă a confluentului venos VMS-VP înainte de a se încerca separarea piesei de AMS (fig. 309). Dacă nu se realizează mobilizarea completă a VMS-VP există riscul lezării accidentale a AMS, dar și riscul nerezecării complete a procesului uncinat și mezopancreasului, cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
dren, drenajul percutanat ghidat imagistic sau relaparotomia. Abordul „artery first” Pe parcursul ultimilor ani tehnica DPC a suferit modificări, în încercarea permanentă de a obține margini de rezecție neinvadate tumoral. În tehnica clasică a DPC, atenția era îndreptată către planul de disecție al piesei la nivelul peretelui lateral al VMSVP, deoarece invazia tumorală a acestor structuri venoase indica stadiul nerezecabil al bolii. Evidența actuală susține fezabilitatea tehnică a rezecției de venă mezenterică superioară - venă portă și beneficiile privind supraviețuirea în situația obținerii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
mare, de aproximativ 95%, dar ea scade dramatic la pacienții care primesc tratament neoadjuvant, cu o valoare predictivă pozitivă de doar 25% [42]. În cazul acestor pacienți cu tratament neoadjuvant, precum și în grupul pacienților cu tumori borderline rezecabile este necesară disecția chirurgicală, cu stabilirea intraoperatorie a invadării sau nu a AMS, și de aici a efectuării sau nu a DPC. Tumorile borderline rezecabile sunt definite ca:tumorile cu invadarea VMS sau VP (distorsionare, îngustarea sau ocluzia lumenului), dar care prezintă un
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
și distal al venei ce permite rezecția și reconstrucția în siguranță;raportul tumorii cu < 50% (< 180 grade) din circumferința AMS;încadrarea unui segment scurt al arterei hepatice hepatice [43]. Din această necesitate a stabilirii infiltrării sau nu a AMS prin disecție chirurgicală, înainte de secționarea pancreasului, cât încă se mai poate renunța la rezecție, a fost dezvoltat conceptul de abord „artery first” (fig. 316). Abordul posterior Abordul posterior inițial al AMS a fost publicat în anul 2006 de către Pesaux și colab (fig
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
secționarea pancreasului, cât încă se mai poate renunța la rezecție, a fost dezvoltat conceptul de abord „artery first” (fig. 316). Abordul posterior Abordul posterior inițial al AMS a fost publicat în anul 2006 de către Pesaux și colab (fig. 314) [44]. Disecția chirurgicală începe prin coborârea unghiului drept colonic și decolarea coloepiploică, cu deschiderea bursei omentale, expunerea largă a feței anterioare pancreatice și identificarea anterior de duodenul III a VMS. Se efectuează apoi decolarea duodenopancreatică tip Kocher, până la nivelul marginii stângi a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
efectuează apoi decolarea duodenopancreatică tip Kocher, până la nivelul marginii stângi a aortei, realizând o bună expunere a regiunii interaorticocave. Se identifică originea AMS imediat superior de vena renală stângă, cu înconjurarea arterei cu un loop vascular. Se continuă către inferior disecția țesutul conjunctiv perivascular de pe flancul drept al arterei. În 15-20% din cazuri, la 1-2 cm de originea AMS se va întâlni o arteră hepatică dreaptă accesorie sau înlocuitoare, element ce trebuie prezervat o dată cu continuarea disecției. Dacă se identifică invazia tumorală
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
vascular. Se continuă către inferior disecția țesutul conjunctiv perivascular de pe flancul drept al arterei. În 15-20% din cazuri, la 1-2 cm de originea AMS se va întâlni o arteră hepatică dreaptă accesorie sau înlocuitoare, element ce trebuie prezervat o dată cu continuarea disecției. Dacă se identifică invazia tumorală a AMS se abandonează rezecția. Următorul pas al intervenției chirurgicale este disecția ligamentului hepatoduodenal, cu evidențierea suprapancreatică a VP. În continuarea se continuă disecția la nivelul feței posterolaterale a VP, cu ligatura celor 2-3 tributare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
cazuri, la 1-2 cm de originea AMS se va întâlni o arteră hepatică dreaptă accesorie sau înlocuitoare, element ce trebuie prezervat o dată cu continuarea disecției. Dacă se identifică invazia tumorală a AMS se abandonează rezecția. Următorul pas al intervenției chirurgicale este disecția ligamentului hepatoduodenal, cu evidențierea suprapancreatică a VP. În continuarea se continuă disecția la nivelul feței posterolaterale a VP, cu ligatura celor 2-3 tributare de la acest nivel. În acest moment va fi secționat colul pancreatic [44]. Abordul inferior infracolic În anul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
hepatică dreaptă accesorie sau înlocuitoare, element ce trebuie prezervat o dată cu continuarea disecției. Dacă se identifică invazia tumorală a AMS se abandonează rezecția. Următorul pas al intervenției chirurgicale este disecția ligamentului hepatoduodenal, cu evidențierea suprapancreatică a VP. În continuarea se continuă disecția la nivelul feței posterolaterale a VP, cu ligatura celor 2-3 tributare de la acest nivel. În acest moment va fi secționat colul pancreatic [44]. Abordul inferior infracolic În anul 2010, Weitz și colab. au descris abordarea inițială, dinspre inferior a AMS
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
în evidență a venei renale stângi. Pentru a identifica originea AMS, ansele intestinale subțiri sunt tracționate către dreapta și se incizează peritoneul la stânga jejunului proximal și a unghiului duodenojejunal. În acest moment se identifică vena renală stângă și se continuă disecția către superior, cu identificarea originii AMS. Se disecă în continuare, pe câțiva centimetri, flancul drept și posterior al AMS. În continuare, AMS și VMS vor fi identificate infracolic, inferior de tumoră, iar disecția AMS va continua către cranial. După disecția
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]