3,133 matches
-
pentru cei care prezintă un număr de comorbidități cronice. Pacienții cu boli hepatice au un risc deosebit de mare de morbiditate și mortalitate postoperatorie atât datorită stresului chirurgical cât și datorită efectelor anesteziei generale [69]. Boala hepatică decompensată crește riscul complicațiilor postoperatorii (insuficiență hepatică acută, infecții inclusiv sepsis, sângerări, cicatrizare deficitară, disfuncții renale). Riscul operator depinde de gradul disfuncției hepatice, de tipul intervenției chirurgicale și de starea preclinică a pacientului. Stratificarea cantitativă a riscului perioperator la pacienții cu ciroză utilizează scorurile ChildTurcotte-Pugh
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
a fost inițial utilizat pentru predicția mortalității după chirurgia de șunt portocav, dar actualmente este utilizat pentru predicția morbidității și mortalității la pacienții supuși chirurgiei intra-abdominale hepatice sau nonhepatice [70]. Pacienții cu CTP clasa A au o mortalitate estimată postoperatorie de 10%, mortalitatea crescând la 30%, respectiv 70-80% pentru clasele CTP B și C. În cazul în care intervențiile chirurgicale se efectuează în centre cu expertiză de hepatologie și transplant hepatic, mortalitatea se reduce semnificativ la 2% pentru CTP A
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
contraindică efectuarea TIPS, cu excepția cazurilor în care acesta reprezintă ultima măsură de control a sângerărilor variceale. Utilizarea scorului MELD pentru predicția mortalității și morbidității după alte proceduri chirurgicale a arătat că un scor de peste 8 semnifică un risc de complicații postoperatorii, inclusiv deces, după colecistectomie și chirurgie cardiacă ce necesită bypass cardiopulmonar [72]. Scorul MELD poate fi un predictor independent al mortalității postoperatorii la 30, 90 de zile și la un an [73]. Recomandările generale sunt pentru chirurgia electivă la scor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
și morbidității după alte proceduri chirurgicale a arătat că un scor de peste 8 semnifică un risc de complicații postoperatorii, inclusiv deces, după colecistectomie și chirurgie cardiacă ce necesită bypass cardiopulmonar [72]. Scorul MELD poate fi un predictor independent al mortalității postoperatorii la 30, 90 de zile și la un an [73]. Recomandările generale sunt pentru chirurgia electivă la scor MELD sub 10 și cu precauție la un scor MELD între 10 și 15 [74]. Studii recente confirmă faptul că mortalitatea perioperatorie
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
necesitatea transfuziilor intraoperatorii și nivelul preoperator al Na sub 130 mmol/l reprezintă factori prognostici independenți. Pentru chirurgia de urgență CTP și nu scorul MELD este predictiv pentru evoluție [75]. Vârsta și clasa ASA sunt de asemenea predictori ai mortalității postoperatorii. Clasa de risc a statusului fizic ASA se bazează pe existența comorbidităților care amenință viața sau limitează activitatea. Clasa ASA este un predictor independent al mortalității postoperatorii la pacienții supuși rezecției hepatice pentru hepatocarcinom [76]. Evaluarea preoperatorie Vizează examenul clinic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
pentru evoluție [75]. Vârsta și clasa ASA sunt de asemenea predictori ai mortalității postoperatorii. Clasa de risc a statusului fizic ASA se bazează pe existența comorbidităților care amenință viața sau limitează activitatea. Clasa ASA este un predictor independent al mortalității postoperatorii la pacienții supuși rezecției hepatice pentru hepatocarcinom [76]. Evaluarea preoperatorie Vizează examenul clinic cu evidențierea semnelor de decompensare funcțională hepatică (hepatosplenomegalie, steluțe vasculare, icter, ginecomastie, eritem palmar, asterixis) care necesită determinarea testelor biochimice hepatice, a coagulării, hemoleucogramei și bilanțului metabolic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
K din colestază. Suplimentarea de vitamina K și administrarea de plasmă proaspătă congelată se recomandă preoperator în aceste cazuri. Ascita trebuie monitorizată preoperator deoarece determină dehiscența plăgilor, hernii ale peretelui abdominal și insuficiență respiratorie prin scăderea expansiunii pulmonare. Rata mortalității postoperatorii la pacienții cu ascită este comparativ mai mare față de cei fără ascită [80]. Encefalopatia este frecvent prezentă la cirotici și aceasta crește semnificativ riscul de mortalitate inclusiv în chirurgia non-hepatică, mai ales în cea de urgență [81]. Factorii precipitanți pre
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
un risc în ciroza hepatică datorită tulburărilor hemodinamice care accentuează hipoperfuzia renală. Riscul este crescut prin administarea de diuretice, medicamente nefrotoxice inclusiv AINS, paracenteze voluminoase fără suplimentare de albumină, infecții și sângerări gastrointestinale. Riscul de sindrom hepatorenal crește în perioada postoperatorie datorită modificărilor hemodinamice și pierderilor lichidiene, îndeosebi dacă ascita este evacuată la laparotomie. Creatinina serică subestimează uneori la cirotici rata filtrării glomerulare și funcția renală trebuie atent monitorizată pre și postoperator. Administrarea de compuși vasoactivi (midodrina, terlipresina) este la fel de eficientă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
eficientă ca și albumină în prevenirea disfuncției circulatorii care poate afecta rinichii, la pacienții cirotici care au pierdut volum din spațiul extravascular [82]. Malnutriția este asociată bolii hepatice terminale, ameliorarea statusului nutrițional preoperator, inclusiv în transplantul hepatic, îmbunătățind semnificativ evoluția postoperatorie [83]. Se utilizează suplimente nutritive și vitamina B1, mai ales în hepatopatiile alcoolice cu encefalopatie Wernicke. Pacienților cu hepatită cronică sau ciroză li se recomandă o perioadă de abstinență de alcool pre și postoperator, deoarece consumul prezintă un risc crescut
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
pre și postoperator, deoarece consumul prezintă un risc crescut de întârziere a cicatrizării plăgii operatorii, de sângerare, delirium sau infecții. Pacienții cu boală Wilson trebuie să reducă doza de penicilamină timp 1-2 săptămâni preși postoperator, deoarece aceasta întârzie cicatrizarea. Urmărirea postoperatorie Insuficiența hepatică este cea mai frecventă cauză de deces la pacienții cu ciroză [84,85]. Leziunile postoperatorii hepatocelulare se datorează frecvent efectelor anesteziei, hipotensiunii intraoperatorii, sepsei sau hepatitei virale. Pacienții trebuie atent urmăriți pentru apariția semnelor de decompensare hepatică acută
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
delirium sau infecții. Pacienții cu boală Wilson trebuie să reducă doza de penicilamină timp 1-2 săptămâni preși postoperator, deoarece aceasta întârzie cicatrizarea. Urmărirea postoperatorie Insuficiența hepatică este cea mai frecventă cauză de deces la pacienții cu ciroză [84,85]. Leziunile postoperatorii hepatocelulare se datorează frecvent efectelor anesteziei, hipotensiunii intraoperatorii, sepsei sau hepatitei virale. Pacienții trebuie atent urmăriți pentru apariția semnelor de decompensare hepatică acută, cum ar fi intensificarea icterului, encefalopatia sau ascita. Sedativele și antialgicele trebuie atent dozate pentru prevenirea exacerbării
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
pentru toți medicii implicați. Intervențiile țintite preoperator ajută la prevenirea complicațiilor și ameliorează evoluția. Rolul esențial preoperator îl are tratamentul medical al complicațiilor cirozei (coagulopatia, ascita, encefalopatia și malnutriția). Atenție trebuie acordată factorilor de risc ai infecției și disfuncției renale postoperatorii. Sepsa, coagulopatia și chirurgia de urgență sunt cele mai strâns corelate cu mortalitatea postoperatorie. Cunoștințele legate de efectele anesteziei, ameliorarea tehnicilor chirurgicale și îmbunătățirea tehnicilor diagnostice, reprezintă un semnificativ ajutor pentru reducerea complicațiilor perioperatorii. Sistemele de stratificare a riscului, ca
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
Rolul esențial preoperator îl are tratamentul medical al complicațiilor cirozei (coagulopatia, ascita, encefalopatia și malnutriția). Atenție trebuie acordată factorilor de risc ai infecției și disfuncției renale postoperatorii. Sepsa, coagulopatia și chirurgia de urgență sunt cele mai strâns corelate cu mortalitatea postoperatorie. Cunoștințele legate de efectele anesteziei, ameliorarea tehnicilor chirurgicale și îmbunătățirea tehnicilor diagnostice, reprezintă un semnificativ ajutor pentru reducerea complicațiilor perioperatorii. Sistemele de stratificare a riscului, ca de exemplu scorul CTP și MELD, sunt necesare pentru evaluarea pacienților cu boli hepatice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
3-4 luni pentru identificarea recăderilor. MONITORIZAREA PACIENȚILOR DUPĂ REZECȚIE HEPATICĂ Rezecția hepatică este rezervată CHC asociat cu ciroza Child Plugh A. Deși complicațiile perioperatorii s-au redus în ultima vreme și s-a îmbunătățit supraviețuirea pe termen lung, rata recurențelor postoperatorii rămâne ridicată [92]. În peste 80% din cazurile de recidivă post rezecție hepatică aceasta apare pe ficatul restant [93]. Se pare că recurențele precoce, în primii doi ani, sunt de fapt metastaze oculte în momentul intervenției, în timp ce recidivele tardive reprezintă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
evaluarea funcției hepatice și a statusului general al pacientului. Evaluarea funcției hepatice reziduale la pacienții cu boală hepatică cronică este esențială, dat fiind că după o rezecție hepatică majoră la pacientul cirotic poate apărea insufi- ciența hepatică în perioada imediat postoperatorie [4]. Pacienții cu CHC fără ciroză hepatică sunt candidați foarte potriviți pentru rezecția hepatică, dar marea majoritate a pacienților cu CHC prezintă ciroză hepatică. Rezecția hepatică este indicată ca terapie de primă intenție și la o parte dintre acești pacienți
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
vena portă sau vena cavă inferioară. pentru a permite rezecția [14]. Ca regulă generală, pacienții ce prezintă complicații ale cirozei, cum sunt sângerarea, ascita, sau hipertensiunea portală marcată nu au o rezervă funcțională hepatică insuficientă. EVALUAREA REZERVEI FUNCȚIONALE HEPATICE Mortalitatea postoperatorie la pacienții cu CHC este dependentă de severitatea bolii hepatice subiacente, fiind dublă la pacienții cirotici (5 versus 10%) [13]. Dintre pacienții cu ciroză hepatică, doar 5-15% ce prezintă CHC vor avea o rezervă funcțională hepatică suficientă, care să permită
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
fost posibilă în 27 de cazuri. Insuficiența hepatică tranzitorie a fost întâlnită la 2,5% dintre pacienții rezecați, iar insuficiența hepatică acută urmată de deces a fost întâlnită la 0,8% din cazuri [21]. Palavecino și colab. au evaluat rezultatele postoperatorii și supraviețuirea la 54 de pacienți cu CHC, supuși sau nu embolizării preoperatorii a venei porte (EVP) [22]. Pacienții cu EVP au prezentat un volum median standardizat al viitorului ficat restant de 23% și respectiv 34%, înainte și după embolizare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
37]. Acest status al pacienților, de ciroză bine compensată, este indicat de valorile normale ale bilirubinei și de absența hipertensiunii portale relevante clinic, și nu de clasa Child Pugh [38]. Acești pacienți prezintă o rată scăzută a morbidității și mortalității postoperatorii, atingând o supraviețuire la 5 ani de aproximativ 70% [30]. Laparoscopia exploratorie este indicată pentru excluderea bolii metastatice oculte imagistic, la pacienții la care se plănuiește rezecția chirurgicală. Dacă explorarea laparoscopică inițială nu pune în evidență determinări secundare tumorale, se
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
cirozei, cu un parenchim rigid, rezecțiile non-anatomice sunt dificile tehnic, și se asociează cu pierderi sanguine semnificative. Pentru tumorile de 2-3 cm diametru, hemihepatectomia stângă sau dreaptă poate asigura o bună rezecție a tumorii cu o rată scăzută a complicațiilor postoperatorii. Pentru leziunile cu diamteru de 3-5 cm sau pentru cele situate profund este necesară rezecția hepatică extinsă [4]. Rezecția hepatică poate fi utilizată pentru a selecta pacienții pentru transplant, prin analiza histopatologică a piesei obținându-se date despre agresivitatea tumorii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
majore pentru CHC [55]. ABORDUL LAPAROSCOPIC Evidența actuală arată că în centre cu experiență, rezecția laparoscopică a CHC este fezabilă și sigură, dar păstrând un grad de dificultate ridicat. Un avantaj posibil al abordului minim invaziv este reducerea aderențelor peritoneale postoperatorii, favorizând un eventual transplant hepatic ulterior. Într-o analiză sistematică al literaturii, au fost incluși 1238 pacienți cu CHC operați laparoscopic sau deschis, din 15 studii [56]. Morbiditatea postoperatorie și pierderile sanguine au fost în mod semnificativ mai mici pentru
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
Un avantaj posibil al abordului minim invaziv este reducerea aderențelor peritoneale postoperatorii, favorizând un eventual transplant hepatic ulterior. Într-o analiză sistematică al literaturii, au fost incluși 1238 pacienți cu CHC operați laparoscopic sau deschis, din 15 studii [56]. Morbiditatea postoperatorie și pierderile sanguine au fost în mod semnificativ mai mici pentru grupul laparoscopic. Cu toate că s-a observat o tendință pentru creșterea riscului de margine de rezecție invadată tumoral pentru pacienții operați laparoscopic, nu au fost diferențe privind supraviețuirea și intervalul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
pacienți 57 au prezentat CHC, 46 fiind cu ciroză, în special clasa Child-Pugh A [57]. Cu toate că rezecțiile posterosuperioare au durat mai mult comparativ cu cele anterolaterale (319 versus 261 minute), nu au fost observate diferențe privind sângerarea intraoperatorie, rata complicațiilor postoperatorii și durata spitalizării. MORBIDITATE ȘI MORTALITATE POSTOPERATORIE Rata complicațiilor postoperatorii este strâns legată de amploarea intervenției chirurgicale. Cele mai frecvent întâlnite complicații sunt fistulele biliare și pleurezia. Analiza a 416 rezecții hepatice, de către grupul de la Heidelberg, a arătat că cele
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
cu ciroză, în special clasa Child-Pugh A [57]. Cu toate că rezecțiile posterosuperioare au durat mai mult comparativ cu cele anterolaterale (319 versus 261 minute), nu au fost observate diferențe privind sângerarea intraoperatorie, rata complicațiilor postoperatorii și durata spitalizării. MORBIDITATE ȘI MORTALITATE POSTOPERATORIE Rata complicațiilor postoperatorii este strâns legată de amploarea intervenției chirurgicale. Cele mai frecvent întâlnite complicații sunt fistulele biliare și pleurezia. Analiza a 416 rezecții hepatice, de către grupul de la Heidelberg, a arătat că cele mai frecvente complicații chirurgicale sunt fistulele biliare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
special clasa Child-Pugh A [57]. Cu toate că rezecțiile posterosuperioare au durat mai mult comparativ cu cele anterolaterale (319 versus 261 minute), nu au fost observate diferențe privind sângerarea intraoperatorie, rata complicațiilor postoperatorii și durata spitalizării. MORBIDITATE ȘI MORTALITATE POSTOPERATORIE Rata complicațiilor postoperatorii este strâns legată de amploarea intervenției chirurgicale. Cele mai frecvent întâlnite complicații sunt fistulele biliare și pleurezia. Analiza a 416 rezecții hepatice, de către grupul de la Heidelberg, a arătat că cele mai frecvente complicații chirurgicale sunt fistulele biliare (8%), infecția de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
10 zile. Mortalitatea observată a fost de 4%, iar morbiditatea de 33%. Mortalitatea perioperatorie la 30 de zile, a pacienților cu CHC, variază larg în studiile actuale, între 1% și 24% [58-64]. Majoritatea deceselor se produc prin apariția insuficienței hepatice postoperatorii, mai puțin de 10% fiind generate de sângerare. Prezența cirozei hepatice este cel mai important factor ce se corelează cu apariția insuficienței hepatice postoperatorii și a decesului. Mortalitatea la 30 de zile a pacienților cu ciroză este de 14-24%, în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]