4,759 matches
-
40]. Într-un studiu recent (Riedeger și colab.) în cazul bolnavilor cu LNR > 0,2 supraviețuirea la 5 ani a fost de 6% față de 19% când LNR a fost 0 [45]. Trebuie subliniat că LNR este un foarte bun factor prognostic atunci când se obține un număr minim (între 13 și 17) de ganglioni [44]. Dacă acest număr nu este obținut raportul dintre numărul de ganglioni invadați și cei neinvadați nu are aceeași valoare. Există diferențe de opinie în raport cu numărul optimal de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
de 12 ganglioni, deoarece acest lucru nu este realizabil în multe situații, dar în acest caz aprecierea prognostică este mai imprecisă [27,43]. Datele existente arată că, atunci când în cursul rezecției nu se reușește recoltarea unui număr standard de ganglioni, prognosticul acestor bolnavi este mai sever. Acest fapt se explică prin probabila invazie a grupurilor ganglionare neincluse în disecție [47]. În vederea obținerii unui număr suficient de ganglioni limfatici se poate recurge la o tehnică numită orange-peeling (descojirea portocalei) care permite creșterea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
asemenea, deși nu s-au evidențiat diferențe semnificative din punct de vedere al mortalității postoperatorii între ELND și limfadenectomia standard, ELND are o morbiditate mai mare [54]. De asemenea, invazia anumitor grupe ganglionare cum este grupul ganglionilor paraaortici face ca prognosticul supraviețuirii să fie sub un an chiar și în situația realizării rezecției cu ELND [55]. Se recurge în acest caz la soluții alternative (terapie adjuvantă). MARGINILE DE REZECȚIE Există o mare variabilitate a datelor cu privire la rezultatul oncologic al rezecțiilor pentru
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
mm pentru marginea de rezecție [60]. Este probabil că standardizarea marginii de rezecție circumferențială la limita de 1 mm va permite o mai bună evaluare prognostică. Este de menționat că, și atunci când examenul histopatologic arată o rezecție de tip R1 prognosticul este ceva mai bun decât în cazurile la care se recurge la paliație [61]. INVAZIA PERINEURALĂ ȘI LIMFOVASCULARĂ Invazia perineurală și limfovasculară sunt, de asemenea, factori importanți de prognostic în cancerul pancreatic. După unii autori, pe lângă factorii menționați anterior (dimensiunea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
că, și atunci când examenul histopatologic arată o rezecție de tip R1 prognosticul este ceva mai bun decât în cazurile la care se recurge la paliație [61]. INVAZIA PERINEURALĂ ȘI LIMFOVASCULARĂ Invazia perineurală și limfovasculară sunt, de asemenea, factori importanți de prognostic în cancerul pancreatic. După unii autori, pe lângă factorii menționați anterior (dimensiunea tumorii, invazia ganglionară, statusul marginii de rezecție etc.) invazia perineurală, ale cărei mecanisme sunt parțial cunoscute, este un factor prognostic extrem de important [62]. Supraviețuirea la 5 ani a pacienților
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
perineurală și limfovasculară sunt, de asemenea, factori importanți de prognostic în cancerul pancreatic. După unii autori, pe lângă factorii menționați anterior (dimensiunea tumorii, invazia ganglionară, statusul marginii de rezecție etc.) invazia perineurală, ale cărei mecanisme sunt parțial cunoscute, este un factor prognostic extrem de important [62]. Supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu cancer pancreatic rezecați, fără invazie perineurală și limfovasculară, a fost de 71%, prin comparație cu o supraviețuire de 16% când această invazie a fost constatată histologic [59]. GRADING-UL TUMORAL
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
Grading-ul tumoral se referă la gradul de diferențiere a tumorii. AJCC recomandă folosirea a 4 grade, de la G1 la G4 (de la cel mai bine diferențiat la nediferențiat).În cazurile descoperite precoce cu tumori sub 2 cm diferențierea tumorală influențează serios prognosticul, mai mult chiar decât dimensiunea tumorală [63]. Deși gradul de diferențiere influențează semnificativ prognosticul la distanță, el nu este inclus în stadializarea actuală (TNM) deși raportarea acestuia este obligatorie. În cazul stratificării cazurilor pe stadii, diferența de grading se traduce
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
4 grade, de la G1 la G4 (de la cel mai bine diferențiat la nediferențiat).În cazurile descoperite precoce cu tumori sub 2 cm diferențierea tumorală influențează serios prognosticul, mai mult chiar decât dimensiunea tumorală [63]. Deși gradul de diferențiere influențează semnificativ prognosticul la distanță, el nu este inclus în stadializarea actuală (TNM) deși raportarea acestuia este obligatorie. În cazul stratificării cazurilor pe stadii, diferența de grading se traduce printr-o creștere a supraviețuirii în medie cu 13 luni pentru cazurile cu tumori
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
grading-ului în stadializare, similar cancerului de prostată [64]. FACTORUL ANATOMIC Aproximativ 60-75% din tumorile maligne pancreatice sunt localizate la nivelul capului, 15- 20% la nivelul corpului, iar 5-10% la nivelul cozii. Tumorile corpului și cozii pancreasului par să aibă un prognostic mai sever decât cele ale capului pancreatic [4,65-67]. Aceasta se datorează evoluției mult mai silențioase a acestora prin comparație cu cele cefalopancreatice. Din acest motiv tumorile de corp/coadă sunt depistate mai tardiv când rezecția nu se mai poate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
rezecția nu se mai poate realiza tumora fiind avansată local și/sau cu metastaze [68]. Pe de altă parte, se pare că bolnavii cu cancer pancreatic al corpului/cozii sunt în general mai în vârstă aceasta putând contribui la aspectul prognostic [4]. Datele existente azi arată o supraviețuire mai bună pentru cancerele rezecabile ale corpului/cozii pancreasului față de cele ale capului. O condiție este ca numărul de ganglioni recoltați să permită stadializarea corectă deoarece, cel mai adesea, în aceste cazuri limfadenectomia
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
corpului/cozii pancreasului față de cele ale capului. O condiție este ca numărul de ganglioni recoltați să permită stadializarea corectă deoarece, cel mai adesea, în aceste cazuri limfadenectomia nu este completă. [4,67]. BIOLOGIA TUMORALĂ Biologia tumorală influențează în mod direct prognosticul bolnavilor cu cancer pancreatic [69]. Dintre factorii ce țin de acest aspect conținutul în ADN al tumorii este cel mai important. Supraviețuirea bolnavilor este mult mai redusă în cazul tumorilor aneuploide față de cele diploide [70,71]. Și alți factori ce
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
ce țin de acest aspect conținutul în ADN al tumorii este cel mai important. Supraviețuirea bolnavilor este mult mai redusă în cazul tumorilor aneuploide față de cele diploide [70,71]. Și alți factori ce țin de biologia tumorală se corelează cu prognosticul (anomalii ale oncogenelor și genelor supresoare, receptorilor celulari și factorilor de creștere) [71]. FACTORII PERIOPERATORI O serie de factori cum sunt tipul intervenției (pancreatectomie parțială sau totală, cu sau fără prezervare de pilor), pierderile sanguine intraoperatorii, transfuziile sanguine au fost
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
distanță au fost demonstrați: nivelul ridicat al markerilor tumorali și în special CA-A 19-9, dar și al CEA, hipoalbuminemia, fosfataza alcalină crescută, AST crescută dar chiar și pozitivitatea HBsAg [6,40,42,74-78]. De asemenea, cu impact negativ asupra prognosticului au fost găsiți o serie de factori, în majoritatea lor demografici: vârsta înaintată, sexul, factorul rasial, statusul marital și un indice de masă corporală ridicat [30,40,79-83]. Volumul operator este, de asemenea, considerat un factor de prognostic extrem de important
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
negativ asupra prognosticului au fost găsiți o serie de factori, în majoritatea lor demografici: vârsta înaintată, sexul, factorul rasial, statusul marital și un indice de masă corporală ridicat [30,40,79-83]. Volumul operator este, de asemenea, considerat un factor de prognostic extrem de important pentru supraviețuirea la distanță. În centrele cu un volum înalt de rezecții pancreatice prognosticul la distanță al bolnavilor este mai bun probabil prin obținerea unei rezecții tip R0 mult mai frecvent [72,84].
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
sexul, factorul rasial, statusul marital și un indice de masă corporală ridicat [30,40,79-83]. Volumul operator este, de asemenea, considerat un factor de prognostic extrem de important pentru supraviețuirea la distanță. În centrele cu un volum înalt de rezecții pancreatice prognosticul la distanță al bolnavilor este mai bun probabil prin obținerea unei rezecții tip R0 mult mai frecvent [72,84].
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92200_a_92695]
-
metastazelor hematogene a fost evident mai înaltă (37,5%) la pacienții pozitivi pentru mARN-CEA în cursul operației, față de cei negativi (11,4%), în condițiile în care pacienții nu au prezentat determinări peritoneale sau recurențe locale [45]. Se cunoaște faptul că prognosticul rezervat după intervențiile cu scop curativ în cancerul căilor biliare depinde în principal de metastazele hepatice și nu de recurența locală [46], dar în același timp și că metastazele hematogene depind nu numai de diseminarea celulelor tumorale ci și de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Covași () [Corola-publishinghouse/Science/92154_a_92649]
-
în timp ce țesutul tumoral, în CC exprimă rareori metaloproteinaza 9 (MMP-9), macrofagele tisulare exprimă MMP-9, fiind astfel implicate în degradarea matricei extracelulare și favorizarea metastazării. Creșterea procentului subpopulatiei periferice a monocitelor CD14+CD16+ la pacienții cu CC se asociază cu un prognostic rezervat, cu progresiune tumorală rapidă, iar rezecția tumorii restabilește un nivel normal al acestei populații celulare. Este posibil, ca prin dezvoltarea de terapii țintite față de acest subset celular să se obțină noi mijloace de control ale colangiocarcinomului [51]. ACIZII NUCLEICI
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Covași () [Corola-publishinghouse/Science/92154_a_92649]
-
au considerat că nivelul CA19-9 ar putea fi nu numai un marker de diagnostic, dar și un marker al rezecabilității curative și de monitorizare [85]. Mai mult, s-a apreciat că valoarea preterapeutică a CA19-9 este un factor independent de prognostic al supravețuirii, dar nu și un marker surogat al supravețuirii în monitorizarea evoluției sub chimioterapie [86], opinie controversată. Posibilități de optimizare În aprecierea valorii diagnostice a CA 19-9 trebuie să se țină cont de prezența icterului și a procesului inflamator
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Covași () [Corola-publishinghouse/Science/92154_a_92649]
-
o sensibilitate de 87,6%, specificitate de 89,58%, valoare predictivă pozitivă de 80,95% și negativă de 93,47%,Se consideră că testul are valoare în diagnosticul precoce al CC și i se atribuie și valoare de marker de prognostic [95]. Alți antigeni carbohidrați Antigenii CA 50, CA 242, CA 195 nu au intrat în uz pentru diagnosticul CC, datele asupra sensibilității și specificității lor fiind foarte diferite. Totuși, pentru CA50 se comunică valori comparative cu ale CA19-9 [96]. Acidul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Covași () [Corola-publishinghouse/Science/92154_a_92649]
-
obține o sensibilitate de 71%, o specificitate de 90% și o AUROC de 0,814 [101]. Valori diagnostice apropiate sunt regăsite și în alte studii [101, 102]. Expresia tisulară a MUC5AL se corelează cu mărimea tumorală, metastazare, invazie neurală și prognostic rezervat [93]. Molecula de adeziune intercelulară-1 (ICAM-1) Este o glicoproteină transmembranară, membru al superfamiliei de imunoglobuline, cunoscută și sub numele de CD54. Proteina modulează adeziunea intercelulară și între celule și matricea extracelulară. Forma solubilă a ICAM-1 este considerată ca o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Covași () [Corola-publishinghouse/Science/92154_a_92649]
-
71- 80%, dar o specificitate discutabilă, întinsă pe o scară foarte largă, între 26-98% [84,117]. Proteina C reactivă (CRP) Este o proteină de fază acută, a cărei sinteză este indusă de IL-6. Într-o analiză multivariată privind factorii de prognostic ai supravețuirii la pacienții cu CC, numai nivelul seric al CRP și rezecția chirurgicală se corelează independent cu durata supravețuirii. Pacienții cu o valoare serică <12mg/l în momentul diagnosticului au o durată de supravețuire mai mare, față de subiecții cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Covași () [Corola-publishinghouse/Science/92154_a_92649]
-
CC este de 0,840, față de cea a CA19-9 de numai 0,790. Nivelul MMP-7 se corelează cu o supraviețuire redusă a cancerului indiferent de localizare, inclusiv în CC [124, 125]. Valorile înalte ale MMP-7 se corelează cu metastazarea și prognosticul rezervat [126]. În schimb, nivelul seric al MMP-9 are o valoare scăzută pentru diagnosticul CC, cu o arie de sub curbă de 0,630 [124]. Determinarea valorii serice a disintegrinei A și metaloproteinazei 12 (ADAM 12) poate diferenția carcinomul hepatocelular de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Covași () [Corola-publishinghouse/Science/92154_a_92649]
-
INTRODUCERE Colangiocarcinomul reprezintă de fapt un termen generic pentru tumori care sunt diferite, nu numai din punct de vedere al epiteliului din care iau naștere, dar și ca evoluție, răspuns la tratament și prognostic [1,2]. Dificultatea patologiei rezidă și din faptul că 80% din cazuri sunt diagnosticate și tratate fără o probă histologică de confirmare, ceea ce face dificilă identificarea cu acuratețe a unor factori prognostici sau predictivi la tratament [3]. Incidența bolii prezintă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
histologică de confirmare, ceea ce face dificilă identificarea cu acuratețe a unor factori prognostici sau predictivi la tratament [3]. Incidența bolii prezintă diferențe geografice destul de importante, cu o creștere în țările asiatice, stagnare sau chiar scădere în Europa de vest [4-6]. Prognosticul bolii este unul extrem de rezervat, speranța de viață a acestor pacienți fiind sub 1 an [7]. Într-un studiu efectuat în Franța, la 1100 pacienți diagnosticați într-un an, diagnosticul histologic a fost confirmat în 2/3 din cazuri, iar
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
perihilară de exemplu). Experiența în acest domeniu este destul de limitată, trialurile publicate fiind de faza II, cu un număr mic de pacienți înrolați. Eficacitatea locală, dacă ea într-adevăr există, este contrabalansată de dezvoltarea de metastaze sistemice care vor determina prognosticul general al pacienților, deși cauza principală de eșec terapeutic este reprezentată de recidivele locoregionale. Chimioterapicele utilizate cel mai frecvent în asociere cu radioterapia au fost 5FU sau gemcitabina. Dozele de citostatic care s-au administrat în asociere cu radioterapia în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]