8,976 matches
-
Examenul sumar de urină și sedimentul urinar pot distinge între diversele forme de IRA intrinsecă: • celule epiteliale, cilindri epiteliali, proteinurie minimă și absența hematuriei în NTA; • reacție fals-pozitivă pentru hematurie la examenul sumar și absența hematiilor la examenul microscopic al urinii; • hematii deformate, cilindri hematici și proteinurie moderată/severă în glomerulopatii, vasculite sistemice; • leucociturie sterilă, eozinofilurie în nefrita interstițială acută alergică. 5. Puncția-biopsie renală (PBR) nu este în general indicată în IRA funcțională și în necroza tubulară acută, deoarece nu oferă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
funcțională), reprezentând doar 27 % dintre cazurile de declin acut al funcției renale la cirotici. Criteriile majore de diagnostic sunt reprezentate de: • creatinină serică > 1,5 mg/dl care progresează în zile/săptămâni sau RFG < 40 ml/min (determinate prin colectarea urinii/24 ore) la pacienți cu boală hepatică acută sau cronică severă, însoțită de hipertensiune portală; • absența oricărei alte cauze de IRA (SHR reprezintă un diagnostic de excludere); • concentrația sodiului urinar foarte redusă (< 10 mEq/l), în absența administrării de diuretice
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
apă liberă, care scade tonicitatea mediului intravascular; soluțiile bicarbonatate sunt, în mod particular eficiente în prevenția/tratamentul stadiilor incipiente ale IRA datorate mioglobinuriei (de exemplu în sindromul de strivire), hemoglobinuriei (hemoliză intravasculară masivă), hiperuricemiei severe (sindromul de liză tumorală); alcalinizarea urinii reduce semnificativ toxicitatea tubulară a acestor substanțe, iar în cazul acidului uric previne, în plus, precipitarea cristalelor de acid uric. b) dacă PVC > 8 cm H2O, se oprește aportul sodat și se reconsideră situația; în formele cu hTA și PVC
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Procesul de glomeruloscleroză indus de HTA descris anterior este accentuat de factori locali, un rol major revenind proteinuriei. Determinantul patogenic major al progresiei afectării renale indusă de proteinurie este lezarea mezangială. Proteinele care trec în filtratul glomerular și ajung în urina tubulară sunt, în mare parte, reabsorbite la polul apical al epiteliului tubular proximal. în timpul endocitozei, progresia către lizozomi necesită acidifiere endozomală pentru a separa proteinele de receptori, fiind permisă astfel degradarea lor lizozomală prin acțiunea unor enzime specifice. Reabsorbția proteinelor
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
este de 100 - 200 mmol. Absorbția sodiului are loc la nivelul intestinului subțire și a colonului. 16.1.1.2. Eliminarea apei și a sodiului a) Apa se elimină extrarenal (pierderi cutanate și respiratorii) și la nivel renal (prin formarea urinii). Pierderile insensibile de apă (cutanate și respiratorii) reprezintă 650-850 ml/zi (aproximativ 0,4 - 0,5ml/kg/h). Pierderile cutanate variază în funcție de activitatea fizică și de temperatura ambiantă. Pierderile respiratorii depind de temperatura exterioară, de hiperventilație și de prezența unor
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
respiratorii) reprezintă 650-850 ml/zi (aproximativ 0,4 - 0,5ml/kg/h). Pierderile cutanate variază în funcție de activitatea fizică și de temperatura ambiantă. Pierderile respiratorii depind de temperatura exterioară, de hiperventilație și de prezența unor afecțiuni respiratorii (traheostomie, etc.). Volumul de urină zilnic permite echilibrarea aportului cu eliminarea de apă. Urina finală este rezultatul filtrării apei plasmatice (180 l/zi) și a reabsorbției (99 % din apa filtrată este reabsorbită în tubul renal, din care aproximativ 66 % este reabsorbită în tubul contort proximal
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
5ml/kg/h). Pierderile cutanate variază în funcție de activitatea fizică și de temperatura ambiantă. Pierderile respiratorii depind de temperatura exterioară, de hiperventilație și de prezența unor afecțiuni respiratorii (traheostomie, etc.). Volumul de urină zilnic permite echilibrarea aportului cu eliminarea de apă. Urina finală este rezultatul filtrării apei plasmatice (180 l/zi) și a reabsorbției (99 % din apa filtrată este reabsorbită în tubul renal, din care aproximativ 66 % este reabsorbită în tubul contort proximal, izoosmotic, nereglabil; reabsorbția reglabilă are loc în tubul colector
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
loc în tubul colector cortical și medular). Sub acțiunea ADH, tubul colector devine permeabil la apă și permite transferul apei din lumenul tubular spre capilarul peritubular. Acest fenomen implică existența unui gradient osmotic cortico-medular al interstițiului și al vaselor peritubulare. Urina eliminată reprezintă 1 % din apa filtrată (1-2 l/zi). b) Eliminările de sodiu sunt: extrarenale - nereglate, minime, se realizează prin transpirație, pierderi digestive (sub 20 mEq/l); renale - sunt cele ajustabile prin reabsorbția reglabilă de sodiu la nivelul tubului contort
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
și a proteinemiei. Acești markeri nu sunt totdeauna relevanți în cazul unei anemii sau a unei hipoalbuminemii preexistente. Hipoperfuzia renală severă și prelungită conduce la apariția unei insuficiențe renale funcționale, în unele cazuri evoluând spre necroză tubulară acută. Examenul de urină arată prezența unui volum redus, cu urini concentrate (osmolaritate urinară > 500 mosm/l), natriureză redusă (< 10 mmol/l). Aceste date nu sunt prezente dacă cauza deshidratării extracelulare este de origine renală. Sectorul interstițial este în parte responsabil de elasticitatea și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
totdeauna relevanți în cazul unei anemii sau a unei hipoalbuminemii preexistente. Hipoperfuzia renală severă și prelungită conduce la apariția unei insuficiențe renale funcționale, în unele cazuri evoluând spre necroză tubulară acută. Examenul de urină arată prezența unui volum redus, cu urini concentrate (osmolaritate urinară > 500 mosm/l), natriureză redusă (< 10 mmol/l). Aceste date nu sunt prezente dacă cauza deshidratării extracelulare este de origine renală. Sectorul interstițial este în parte responsabil de elasticitatea și tonicitatea pielii. Diminuarea volumului sectorului interstițial se
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
granulele terminațiilor nervoase localizate în hipofiza posterioară. Cea mai importantă funcție a ADH este reglarea permeabilității pentru apă a porțiunilor distale ale nefronului, în particular a tubului colector. ADH este cel mai important factor care intervine în concentrarea sau diluția urinii. Secreția de ADH este declanșată prin creșterea (chiar minimă) a osmolalității plasmatice. ADH crește permeabilitatea tubului colector renal la apă și permite apei să se deplaseze după gradientul de concentrație și să fie reabsorbită în interstițiul medular hipertonic. Ca urmare
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de eliberarea sau creșterea acțiunii ADH prin stimuli nonosmotici este caracterizat prin retenție patologică de apă și hiponatremie (SIADH: sindromul secreției inadecvate de ADH) (vezi capitolul „Hiponatremia”). Absența sau deficiența ADH poate duce la incapacitatea rinichiului de a concentra adecvat urina. Acest defect de concentrare poate duce la pierderi renale excesive de apă și hipernatremie. Acest sindrom este denumit diabet insipid central (vezi capitolul „Deshidratarea intracelulară”). Fig. 1. Aparatul juxtaglomerular - reprezentare schematică Legendă: AA - arteriola aferentă; D - tubul distal; E - celulă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
sodiu), măsurarea natriurezei permite precizarea originii renale sau extrarenale a pierderii de Na. Pierderile sunt considerate extrarenale când Na urinar < 10 mmol/l și apar după transpirații excesive, gastroenterite. Sursa pierderilor de apă și sodiu este renală când Na din urină este > 50 mmol/l. Această situație o întâlnim în: alimentație parenterală prost condusă, sindrom de ridicare a obstacolului renal (litiază renală), coma hiperosmolară a diabeticului. • în caz de deshidratare intracelulară izolată (sector extracelular normal), trebuie analizat contextul clinic, pentru a
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Diagnostic Diagnosticul pozitiv se sprijină pe examenul clinic. a. Semne clinice: • Afectarea sectorului vascular: - hipotensiune arterială ortostatică, apoi de decubit; - tahicardie compensatorie reflexă; - șoc hipovolemic când pierderile lichidiene sunt peste 30 %; - aplatizarea venelor superficiale; - scăderea presiunii venoase centrale; - oligurie cu urini concentrate în caz de răspuns renal adaptat la hipovolemie (nu se observă decât când pierderea sodată este de origine extrarenală). • Afectarea sectorului interstițial: - pierdere în greutate, în general moderată; - semnul pliului cutanat: acest semn este interpretat prin lipsă la copil
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
b. Diagnostic etiologic Se bazează pe analiza contextului, examenul clinic și măsurarea natriurezei care permite de a stabili originea renală sau extrarenală a pierderilor sodate. • Pierderi sodate extrarenale: - oligurie (diureză sub 400 ml/24h); - natriureză scăzută (UNa < 20 mmol/24h); - urini concentrate Raportul uree U/P > 10 Raportul creatinină U/P> 40 Osmolalitate urinară > 500 mosmol/kg • Pierderi sodate renale: - diureză normală sau crescută (diureză > 1000 ml/24h) - natriureză crescută (UNa > 20 mmol/24h) - urini neconcentrate: raport uree U/P < 10
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
natriureză scăzută (UNa < 20 mmol/24h); - urini concentrate Raportul uree U/P > 10 Raportul creatinină U/P> 40 Osmolalitate urinară > 500 mosmol/kg • Pierderi sodate renale: - diureză normală sau crescută (diureză > 1000 ml/24h) - natriureză crescută (UNa > 20 mmol/24h) - urini neconcentrate: raport uree U/P < 10 raport creatinină U/P < 20 16.3.4. Tratament Urmărește două obiective: corectarea cauzei și tratamentul simptomatic. în caz de hipovolemie severă cu colaps hemodinamic, utilizarea de soluții macromoleculare de umplere (transfuzii în caz
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în diabetul zaharat necontrolat, glucoza se comportă ca un osmol eficace și atrage apa din celulele musculare producând hiponatremie. în producerea hiponatremiei sunt implicate trei mecanisme: • secreția persistentă de hormon antidiuretic (ADH); • ingestia continuă, uneori importantă, de apă; • formarea de urini hipertonice (U/P osmol = 1,5) sau aproape izotonice (U/P = 1): aceasta traduce o tulburare în diluția urinii, rinichiul fiind incapabil să pozitiveze suficient clearance-ul apei libere. 17.2. Fiziopatologie Hiponatremia cu hipoosmolalitate determină hiperhidratarea celulară. Cel mai vulnerabil
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în producerea hiponatremiei sunt implicate trei mecanisme: • secreția persistentă de hormon antidiuretic (ADH); • ingestia continuă, uneori importantă, de apă; • formarea de urini hipertonice (U/P osmol = 1,5) sau aproape izotonice (U/P = 1): aceasta traduce o tulburare în diluția urinii, rinichiul fiind incapabil să pozitiveze suficient clearance-ul apei libere. 17.2. Fiziopatologie Hiponatremia cu hipoosmolalitate determină hiperhidratarea celulară. Cel mai vulnerabil organ este creierul. Când osmolalitatea extracelulară scade semnificativ, are loc o trecere rapidă, bruscă a apei spre compartimentul celular
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
apa poate fi absorbită foarte repede, chiar în prezența vărsăturilor). în depleția de volum a fluidului extracelular, tubul proximal reține corespunzător atât sodiul, cât și apa, și ca urmare, concentrația sodiului urinar este adesea scăzută (< 10 mEq/l). Volumul de urină poate fi scăzut (< 500 ml/24h). b) Pierderi renale de sodiu: • diuretice; • diureza osmotică (glucoză, uree, manitol); • insuficiență mineralocorticoidă; • nefrita care pierde sare. Când rinichiul este sursa pierderilor care antrenează hipovolemia, concentrația sodiului urinar este > 20 mEq/l. în orice
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
hipokaliemia asociată diureticelor poate crește eliberarea de vasopresină, probabil prin modificarea sensibilității osmoreceptorilor. Hipokaliemia poate duce la intrarea sodiului în celule pentru menținerea echilibrului osmotic. Diureticele tiazidice afectează excreția renală de apă prin blocarea abilității rinichiului de a produce o urină diluată. Hiponatremia poate fi severă dacă aportul de solviți este mic sau aportul de apă este mare. Diureticele tiazidice sunt contraindicate la toți pacienții cu hiponatremie, inclusiv la cei cu stări edematoase. Unele boli renale intrinseci pot cauza „nefrită” care
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de tipul sarcoidozei) care afectează direct centrul setei. Concentrația sodiului plasmatic este normală sau ușor scăzută în polidipsia primară, deoarece excesul de apă este eliminat. în rare cazuri, aportul de apă depășește 10-15 l/zi și poate apare hiponatremia, chiar dacă urina eliminată este maximal diluată. Scăderea marcată a aportului de solviți combinat cu aport crescut de apă (dieta cu pâine și ceai și consumul excesiv de bere) Pacienții vârstnici prezintă o abilitate diminuată în excreția excesului de apă și pot dezvolta hiponatremie
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
diminuată în excreția excesului de apă și pot dezvolta hiponatremie la o dietă cu o cantitate redusă de solviți (aport redus de proteine și NaCl). Diagnosticul poate fi făcut prin anamneză corectă privind conținutul dietei și măsurarea excreției osmolale în urina din 24 h, care este redusă în aceste cazuri. Excreția osmolală normală în urina din 24 h este de aproximativ 600-900 mOsmol/ 24h. Hiponatremia se corectează dacă cantitatea de solviți din dietă este crescută prin creșterea proteinelor și a NaCl
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
o cantitate redusă de solviți (aport redus de proteine și NaCl). Diagnosticul poate fi făcut prin anamneză corectă privind conținutul dietei și măsurarea excreției osmolale în urina din 24 h, care este redusă în aceste cazuri. Excreția osmolală normală în urina din 24 h este de aproximativ 600-900 mOsmol/ 24h. Hiponatremia se corectează dacă cantitatea de solviți din dietă este crescută prin creșterea proteinelor și a NaCl și prin scăderea aportului de apă. Hiponatremia care apare la pacienții mari băutori de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
concentrația sodiului urinar este frecvent scăzută (< 10 mEq/l) deoarece rinichiul reține anormal sodiul. Insuficiența renală cronică avansată sau insuficiența renală acută pot conduce la hiponatremie hipervolemică. Pentru ca rinichiul să excrete excesul de apă prin producerea unui volum mare de urină diluată este necesară o rată de filtrare glomerulară adecvată. în cazul în care cantitatea de apă nu poate fi filtrată, atunci aceasta nu poate fi excretată. în general, trebuie să se producă o reducere marcată în rata de filtrare glomerulară
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
apei, intoxicația cu apă în condițiile terapiei cu diuretice, secreția crescută de ADH. Incidența hiponatremiei la vârstnicii tratați cu diuretice este mai mare la femei. La această anomalie contribuie: depleția de volum, depleția de potasiu, inhibiția abilității de diluție a urinii. Comparativ cu tinerii tratați cu diuretice, vârstnicii au o susceptibilitate mai mare pentru hiponatremie, posibil legată de producția scăzută de prostaglandine. De menționat că drogurile diuretice și AINS pot avea un efect aditiv în apariția hiponatremiei la vârstnici. Hiponatremia hipervolemică
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]