369 matches
-
un buton și o siringă informatizată eliberează i.v. o mică cantitate de opioid, cel mai frecvent morfină. Se administrează o doză „bolus”, între 0,5-1,5 mg morfina, apoi urmează o „perioadă interzisă” de 5-10 min, corespunzând vârfului de analgezie, timp în care ori de câte ori ar apăsa pe buton nu se mai eliberează analgetic. La petidină „bolusul” este de 5-25 mg și „perioada interzisă” de 8-15 min, iar la Fentanyl 15-75 micrograme și 3-10 min nu se mai eliberează substanța [114
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
la Fentanyl 15-75 micrograme și 3-10 min nu se mai eliberează substanța [114]. Ca măsură suplimentară de precauție se poate programa o doză limită orară sau la 4 ore. O alternativă mult mai puțin costisitoare, care asigură, de asemenea, o analgezie de bună calitate, este administrarea subcutanată a unui opioid. Durerea la administrare este ea singură un inconvenient, iar valorile serice sunt inegale. Se administrează 5-10 mg de Morfină la 4-6 ore sau Buprenorfină 0,3 mg cu reinjectare la 8
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
Substanțele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS). Mecanismul de acțiune este legat de inhibarea ciclooxigenazei și blocarea sintezei prostaglandinelor implicate în inflamație și durere. Acțiunea AINS este exercitată preponderent la nivelul ciclooxigenazei din țesuturile periferice. Sunt substanțe pe care le utilizăm frecvent în analgezia postoperatorie, în chirurgia toracică. Se administrează i.v. (puține AINS sunt autorizate pe această cale), i.m., intrarectal și/sau, după prima zi de la operație, pe cale orală [26]. Dintre cele utilizate pe cale intravenoasă menționăm Ketoprofenul (Profenid), acidul lisine-acetil salicylic, un
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
orală [26]. Dintre cele utilizate pe cale intravenoasă menționăm Ketoprofenul (Profenid), acidul lisine-acetil salicylic, un AINS cu acțiune lungă, Tenoxicamul, Diclofenacul, Ketorolacul și Metamizolul sau Algocalminul [41]. Toate trebuie administrate lent, cu precauție pentru eventualele reacții alergice. Se pot administra, în analgezie secvențială, spre sfârșitul operației, favorizând recuperarea din anestezie. Pe scalele unidimensionale de apreciere a durerii, de tip SAV, AINS scad în mod semnificativ necesarul de opioizi administrat prin PCA, unii dintre ei eliminându-i complet [114]. Calea intramusculară este încă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
de tip SAV, AINS scad în mod semnificativ necesarul de opioizi administrat prin PCA, unii dintre ei eliminându-i complet [114]. Calea intramusculară este încă frecvent utilizată datorită efectului farmacologic mai lent și mai de durată. Pe de altă parte analgezia este mai puțin controlată, uneori injecția în sine adaugă durere, iar riscul reacțiilor alergice este identic. La noi se administrează frecvent pe această cale preparate ce conțin Metamizol (Algocalmin, Piafen), Diclofenac și Ketorolac. Calea intrarectală este o altă modalitate eficientă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
nu reprezintă un pericol în utilizarea de scurtă durată decât, eventual, la pacienții cu riscuri de astfel de complicații (insuficiență renală, insuficiență cardiacă tratată cu diuretice și inhibitori de enzimă de conversie, gastrite și ulcer, tulburări de hemostază). Blocajele neuraxiale (analgezie loco-regională de tip central). În ultimul deceniu acest tip de anestezie-analgezie, în special calea peridurală, reprezintă una din opțiunile majore de control ale durerii în chirurgia toracică. Analgezia este de foarte bună calitate; se reduc complicațiile pulmonare și cele cardio-vasculare
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
de enzimă de conversie, gastrite și ulcer, tulburări de hemostază). Blocajele neuraxiale (analgezie loco-regională de tip central). În ultimul deceniu acest tip de anestezie-analgezie, în special calea peridurală, reprezintă una din opțiunile majore de control ale durerii în chirurgia toracică. Analgezia este de foarte bună calitate; se reduc complicațiile pulmonare și cele cardio-vasculare, reacțiile adverse sunt de mai mică amploare, iar confortul pacientului este neegalat de alte tipuri de analgezie [51, 185, 105, 152]. Într-o metaanaliză blocul peridural toracic în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
una din opțiunile majore de control ale durerii în chirurgia toracică. Analgezia este de foarte bună calitate; se reduc complicațiile pulmonare și cele cardio-vasculare, reacțiile adverse sunt de mai mică amploare, iar confortul pacientului este neegalat de alte tipuri de analgezie [51, 185, 105, 152]. Într-o metaanaliză blocul peridural toracic în asociere cu anestezia generală a fost asociat cu o reducere cu 30% a mortalității totale, cu 33% a IMA postoperator, cu 40% a trombozei venoase profunde și cu 55
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
Într-o metaanaliză blocul peridural toracic în asociere cu anestezia generală a fost asociat cu o reducere cu 30% a mortalității totale, cu 33% a IMA postoperator, cu 40% a trombozei venoase profunde și cu 55% a embolismului pulmonar [163]. Analgezia peridurală toracică acționează probabil similar cu ?-blocantele, producând simpaticoliză și reprezintă și o alternativă atunci când acestea nu se pot administra [158]. Problemele sunt legate mai ales de tehnică, cateterul peridural toracic este uneori dificil de poziționat, eșecul de diferite cauze
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
picăturii. Orice altă metodă este bună dacă medicul este familiarizat cu ea (metoda pierderii rezistenței). Cateterul peridural este montat de obicei în preoperator, fiind astfel utilizat în chirurgia toracică în două scopuri, pentru anestezia combinată peridurală și generală, și pentru analgezia postoperatorie. Administrarea analgeticelor se poate face înaintea inciziei, în spiritul analgeziei preemptive, și este utilizat în anestezie și în tratamentul durerii postoperatorii, sau numai pentru aceasta din urmă [19, 141, 186]. S-au introdus în spațiul peridural numeroase substanțe cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
ea (metoda pierderii rezistenței). Cateterul peridural este montat de obicei în preoperator, fiind astfel utilizat în chirurgia toracică în două scopuri, pentru anestezia combinată peridurală și generală, și pentru analgezia postoperatorie. Administrarea analgeticelor se poate face înaintea inciziei, în spiritul analgeziei preemptive, și este utilizat în anestezie și în tratamentul durerii postoperatorii, sau numai pentru aceasta din urmă [19, 141, 186]. S-au introdus în spațiul peridural numeroase substanțe cu efect analgetic, unanim acceptate sunt opioidele și anestezicele locale, cu efecte
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
nivelul sinapselor nervilor spinali și ale tracturilor spinale, producând o blocare simpatică senzorială și motorie. Mecanismele de acțiune sunt la nivelul canalelor ionice ale membranei celulei nervoase, iar anestezia este regională, pe segmentele medulare în care se răspândește substanța anestezică („analgezie segmentară sau suspendată”). Blocajul fluxului de impulsuri nociceptive în fibrele de tip C, nemielinizate, previne răspândirea prelungită a creșterii excitabilității reflexe în cornul posterior medular (fenomenul „wind up”), fenomen ce creează o hiperalgezie, cunoscută sub numele de senzitizare centrală a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
acțiune etc.) (tabelul 2.17). Amestecul Fentanyl cu bupivacaină pare a fi cel mai frecvent utilizat. Morfina, sufentanylul, ca opioizi sau anestezicul local ropivacaină sunt folosite cu rezultate asemănătoare [124]. În afara scăderii ratei complicațiilor respiratorii și cardio-vasculare acest tip de analgezie, aplicat după toracotomie, diminuează răspunsul endocrin la durere, scade timpul de imobilizare la pat și scade durata de spitalizare [55, 107, 124, 204]. Reacțiile adverse la opioizi impun o monitorizare atentă, mai ales a depresiei respiratorii. Pacienții cu mai puțin
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
pruritul, mai puțin serioase dar mai frecvente, cresc o dată cu doza, de aceea infuzia continuă de doze mici (tabelul 2.17) este forma cea mai recomandată. Există și modalitatea de administrare controlată de pacient pe seringă electronică (PCEA - Patient Controlled Epidural Analgezia). Forma subarahnoidiană de analgezie cu opioizi sau amestec cu anestezice locale este mai greu de urmărit, cu risc mai mare de depresie respiratorie și alte reacții secundare și este mai puțin populară [91, 157]. Administrarea lombară de opioizi în spațiul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
dar mai frecvente, cresc o dată cu doza, de aceea infuzia continuă de doze mici (tabelul 2.17) este forma cea mai recomandată. Există și modalitatea de administrare controlată de pacient pe seringă electronică (PCEA - Patient Controlled Epidural Analgezia). Forma subarahnoidiană de analgezie cu opioizi sau amestec cu anestezice locale este mai greu de urmărit, cu risc mai mare de depresie respiratorie și alte reacții secundare și este mai puțin populară [91, 157]. Administrarea lombară de opioizi în spațiul epidural este o cale
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
Contraindicațiile relative ale blocajelor neuraxiale sunt coagulopatiile, sepsisul sever și infecțiile la nivelul puncției. Administrarea medicației pentru profilaxia trombembolismului trebuie făcută la 12 ore distanță de momentul puncției. Alte metode analgetice. Deși mai puțin utilizate, există și alte modalități de analgezie posttoracotomie care, în anumite condiții pot reprezenta alternative sau adjuvante la metodele analgetice de primă intenție. Nu sunt utilizate frecvent, iar unele dintre ele sunt controversate. Tehnicile de analgezie loco-regională, altele decât blocajele de tip central au o eficiență limitată
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
metode analgetice. Deși mai puțin utilizate, există și alte modalități de analgezie posttoracotomie care, în anumite condiții pot reprezenta alternative sau adjuvante la metodele analgetice de primă intenție. Nu sunt utilizate frecvent, iar unele dintre ele sunt controversate. Tehnicile de analgezie loco-regională, altele decât blocajele de tip central au o eficiență limitată fie de factorul timp, în cazul realizării blocului senzitiv prin puncție, sau de incapacitatea ca, la dozele uzuale, să realizeze o analgezie de bună calitate. Din această categorie fac
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
unele dintre ele sunt controversate. Tehnicile de analgezie loco-regională, altele decât blocajele de tip central au o eficiență limitată fie de factorul timp, în cazul realizării blocului senzitiv prin puncție, sau de incapacitatea ca, la dozele uzuale, să realizeze o analgezie de bună calitate. Din această categorie fac parte analgezia intercostală, cea paravertebrală toracică și interpleurală. Toate au ca obiectiv blocarea traficului nociceptiv intercostal. Se pot instala și catetere fie prin puncție paravertebrală sau, intraoperator, de către chirurg, în spațiul extrapleural ipsilateral
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
altele decât blocajele de tip central au o eficiență limitată fie de factorul timp, în cazul realizării blocului senzitiv prin puncție, sau de incapacitatea ca, la dozele uzuale, să realizeze o analgezie de bună calitate. Din această categorie fac parte analgezia intercostală, cea paravertebrală toracică și interpleurală. Toate au ca obiectiv blocarea traficului nociceptiv intercostal. Se pot instala și catetere fie prin puncție paravertebrală sau, intraoperator, de către chirurg, în spațiul extrapleural ipsilateral, înainte de închiderea toracotomiei. Se utilizează de obicei anestezice locale
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
și catetere fie prin puncție paravertebrală sau, intraoperator, de către chirurg, în spațiul extrapleural ipsilateral, înainte de închiderea toracotomiei. Se utilizează de obicei anestezice locale de durată medie sau lungă cu adrenalină 1:200 000, cel mai frecvent bupivacaina 0,1-0,5%. Analgezia are o calitate variabilă, durează 6-12 ore și poate asigura singură sau, mai frecvent în asociere cu analgetice generale în doză mai redusă, un control al durerii postoperatorii [43, 63]. Anestezia interpleurală se realizează cu o cantitate ceva mai mare
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
se realizează cu o cantitate ceva mai mare de bupivacaină (20 ml, 5%), introdusă la sfârșitul operației sau ulterior pe un cateter intratoracic. În afară de blocajul intercostal difuziunea anestezicului produce și blocaj la nivelul nn. simpatici, ai vagului și frenicului. Deși analgezia este și în acest caz inconstantă, simplitatea metodei o face utilă ca adjuvant al altor modalității de control ale durerii [31, 187]. Stimularea nervoasă electrică transcutană (TENS) este o metodă non-invazivă având ca mecanism analgetic modularea electrică a transmisiei nociceptive
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
dotare și este efectuată de chirurg pe torace deschis. Secționarea chirurgicală a nervilor intercostali, prin toracotomie sau prin incizie postero-laterală este rezervată durerilor mari postoperatorii, de obicei în zonele invadate tumoral. În concluzie, există o mulțime de metode analgetice posttoracotomie. Analgezia epidurală cu amestec de opioide și anestezice generale este de departe favorita practicilor actuale, facilitând recuperarea și reducând incidența complicațiilor. Într-un studiu din 27 spitale din Australia 79% din medici au preferat tehnicile peridurale posttoracotomie și doar 2% consideră
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
nu este importantă. Scăderea debitului cardiac și consecutiv a PvO2, stimulează puternic HPV [1]. Anestezia modernă a actualizat conceptul de „anestezie balansată” în cursul căreia sunt utilizate proprietățile farmacologice ale anestezicelor volatile și intravenoase cu efecte specifice: hipnoză și amnezie, analgezie, relaxare musculară, în contextul menținerii homeostaziei organismului. Avantajele sunt numeroase, dozele sunt diminuate ca și unele reacții adverse, în condițiile menținerii profunzimii anesteziei, iar recuperarea este mai ușoară la sfârșitul operației. Anestezicele intravenoase utilizate în cursul OLV au o serie
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
că mecanica pulmonară se îmbunătățește la această categorie de pacienți, imediat postoperator, lucru evidențiat de scăderea PEEP-ului intrinsec și a rezistenței pulmonare, implicit și de îmbunătățirea fluxului expirator [191]. Deși nu există studii care să demonstreze cu certitudine rolul analgeziei peridurale toracice în LVRS, astăzi este o practică unanim acceptată ca, în acest tip de chirurgie, anestezia-analgezia peridurală toracică, să se asocieze anesteziei generale. Calitatea foarte bună a analgeziei intra- și postoperatorii, scăderea medicației intraanestezice care deprimă funcția respiratorie (opioide
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
191]. Deși nu există studii care să demonstreze cu certitudine rolul analgeziei peridurale toracice în LVRS, astăzi este o practică unanim acceptată ca, în acest tip de chirurgie, anestezia-analgezia peridurală toracică, să se asocieze anesteziei generale. Calitatea foarte bună a analgeziei intra- și postoperatorii, scăderea medicației intraanestezice care deprimă funcția respiratorie (opioide, relaxante musculare etc.) ca și reducerea complicațiilor respiratorii și cardio-vasculare sunt argumente puternice în favoarea acestui tip de anestezie [116, 120, 130]. Monitorizarea este complexă, de nivel maxim, uneori impunându
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]