224 matches
-
reologice la nivelul microcirculației, captarea radicalilor liberi de oxigen. De asemenea, cardioplegia sanguină favorizează metabolismul aerob la nivelul miocardului pe durata clampării aortei, reduce producția de acid lactic, conservă depozitele de fosfat macroergic (70). Există studii care au arătat superioritatea cardioplegiei sanguine în ceea ce privește reducerea incidenței infarctului miocardic perioperator, a sindromului de debit cardiac scăzut și a mortalității (71). La acestea se mai poate adăuga capacitatea de resuscitare pe care o realizează soluțiile cardioplegice sanguine îmbogățite (glutamat, aspartat) asupra cordului cu rezerve
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
inducția caldă (72), hot shot și reperfuzia caldă controlată (73). Rosenkranz (74) a arătat că deficitul de produși intermediari ai ciclului Krebs (glutamat și aspartat) stă la baza scăderii rezervelor de fosfați macroergici de la nivelul celulei miocardice. În consecință, administrarea cardioplegiei de inducție sanguine, calde, îmbogățită cu aspartat și glutamat favorizează recuperarea metabolică în cazul miocardului cu rezerve energetice depletizate. Pe de altă parte, administrarea de cardioplegie sanguină caldă (hot shot) imediat înainte de declamparea aortei are drept urmare prelungirea perioadei de inactivitate
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
la baza scăderii rezervelor de fosfați macroergici de la nivelul celulei miocardice. În consecință, administrarea cardioplegiei de inducție sanguine, calde, îmbogățită cu aspartat și glutamat favorizează recuperarea metabolică în cazul miocardului cu rezerve energetice depletizate. Pe de altă parte, administrarea de cardioplegie sanguină caldă (hot shot) imediat înainte de declamparea aortei are drept urmare prelungirea perioadei de inactivitate electromecanică, îmbunătățește metabolismul aerob și crește complianța ventriculului stâng (75). Rezervele miocardice de ATP și glicogen sunt semnificativ mai mari la pacienții care au primit hot
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
o sursă adițională de radicali liberi de oxigen și alte substanțe citotoxice. Extrapolând datele obținute vizând îmbunătățirea funcției metabolice a celulei miocardice la pacienții la care s-au folosit inducția caldă și hot shot, s-a propus administrarea continuă de cardioplegie sanguină normotermică pe durata clampării aortei (62). Pentru a preveni însă complicațiile neurologice, pe durata by-pass-ului cardiopulmonar se utilizează hipotermia ușoară. Indiferent de calea de administrare a cardioplegiei calde continue, anterogradă sau retrogradă, există riscul ca zonele de miocard ce
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
folosit inducția caldă și hot shot, s-a propus administrarea continuă de cardioplegie sanguină normotermică pe durata clampării aortei (62). Pentru a preveni însă complicațiile neurologice, pe durata by-pass-ului cardiopulmonar se utilizează hipotermia ușoară. Indiferent de calea de administrare a cardioplegiei calde continue, anterogradă sau retrogradă, există riscul ca zonele de miocard ce nu sunt bine perfuzate prin una din aceste căi să se afle în ischemie normotermică. Cardioplegia caldă continuă (37°C) crește producția miocardică de lactat comparativ cu cardioplegia
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
by-pass-ului cardiopulmonar se utilizează hipotermia ușoară. Indiferent de calea de administrare a cardioplegiei calde continue, anterogradă sau retrogradă, există riscul ca zonele de miocard ce nu sunt bine perfuzate prin una din aceste căi să se afle în ischemie normotermică. Cardioplegia caldă continuă (37°C) crește producția miocardică de lactat comparativ cu cardioplegia sanguină rece (10°C) administrată intermitent (20 minute) (78). De asemenea, nivelul depozitelor de fosfat macroergic în momentul declampării aortei sunt mai reduse. În schimb, disfuncția ventriculară este
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
cardioplegiei calde continue, anterogradă sau retrogradă, există riscul ca zonele de miocard ce nu sunt bine perfuzate prin una din aceste căi să se afle în ischemie normotermică. Cardioplegia caldă continuă (37°C) crește producția miocardică de lactat comparativ cu cardioplegia sanguină rece (10°C) administrată intermitent (20 minute) (78). De asemenea, nivelul depozitelor de fosfat macroergic în momentul declampării aortei sunt mai reduse. În schimb, disfuncția ventriculară este redusă (79). În urma acestor observații, unii autori recomandă folosirea cardioplegiei sanguine la
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
comparativ cu cardioplegia sanguină rece (10°C) administrată intermitent (20 minute) (78). De asemenea, nivelul depozitelor de fosfat macroergic în momentul declampării aortei sunt mai reduse. În schimb, disfuncția ventriculară este redusă (79). În urma acestor observații, unii autori recomandă folosirea cardioplegiei sanguine la o temperatură de 29°C (intermediară), în acest mod fiind redusă producția de lactat și îmbunătățită recuperarea funcției ventriculare după declamparea aortei (78). Administrarea continuă a cardioplegiei sanguine calde mai are dezavantajul că pe durata realizării anastomozelor distale
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
ventriculară este redusă (79). În urma acestor observații, unii autori recomandă folosirea cardioplegiei sanguine la o temperatură de 29°C (intermediară), în acest mod fiind redusă producția de lactat și îmbunătățită recuperarea funcției ventriculare după declamparea aortei (78). Administrarea continuă a cardioplegiei sanguine calde mai are dezavantajul că pe durata realizării anastomozelor distale trebuie, de regulă, întreruptă pentru a putea obține o bună vizibilitate necesară suturii. Dacă această întrerupere durează mai mult de 7 minute apar leziuni ischemice la nivelul miocardului (80
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
realizării anastomozelor distale trebuie, de regulă, întreruptă pentru a putea obține o bună vizibilitate necesară suturii. Dacă această întrerupere durează mai mult de 7 minute apar leziuni ischemice la nivelul miocardului (80). Din punct de vedere al raportului sânge-cristaloid în cadrul cardioplegiei sanguine acesta poate fi 1:1, 2:1, 4:1, 8:1. Cel mai frecvent folosite sunt primele trei variante. Creșterea raportului are drept beneficiu reducerea cantității de cristaloid folosite și în consecință evitarea hemodiluției. Se pare însă că un
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
cardioplegice au fost studiați pentru îmbunătățirea protecției miocardice pe durata clampării aortei. În ciuda variatelor compoziții folosite, o protecție optimă a miocardului poate fi realizată doar printr-o distribuție omogenă a soluției cardioplegice spre întreaga masă miocardică. Căile de administrare a cardioplegiei Soluțiile cardioplegice pot fi administrate pe cale anterogradă, retrogradă sau antero- și retrogradă. Administrarea anterogradă a soluțiilor cardioplegice se realizează prin infuzia acestora în bulbul aortic imediat după clamparea aortei cu un debit de 300 ml/min, realizând o presiune cuprinsă
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
și retrogradă. Administrarea anterogradă a soluțiilor cardioplegice se realizează prin infuzia acestora în bulbul aortic imediat după clamparea aortei cu un debit de 300 ml/min, realizând o presiune cuprinsă între 60 și 80 mm Hg la nivelul rădăcinii aortei. Cardioplegia anterogradă este folosită de cei mai mulți chirurgi, asigură o oprire rapidă a cordului, este ușor de administrat. Administrarea anterogradă a cardioplegiei are o serie de dezavantaje: distribuție inadecvată în caz de leziuni difuze ale arterelor coronare, precum și în cazul stenozelor proximale
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
un debit de 300 ml/min, realizând o presiune cuprinsă între 60 și 80 mm Hg la nivelul rădăcinii aortei. Cardioplegia anterogradă este folosită de cei mai mulți chirurgi, asigură o oprire rapidă a cordului, este ușor de administrat. Administrarea anterogradă a cardioplegiei are o serie de dezavantaje: distribuție inadecvată în caz de leziuni difuze ale arterelor coronare, precum și în cazul stenozelor proximale strânse sau al ocluziilor coronariene; risc de leziuni ostiale cu posibilitatea apariției tardive a unor stenoze la acest nivel în
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
tardive a unor stenoze la acest nivel în caz de administrare cu canule direct pe ostiile arterelor coronare în timpul protezării valvulare aortice; necesitatea întreruperii actului operator pe durata administrării; risc de embolie gazoasă la nivelul arterelor coronare. Administrarea retrogradă a cardioplegiei are avantajul unei distribuții mai uniforme spre celulele miocardului în cazul stenozelor foarte strânse sau a ocluziilor coronariene, nu necesită întreruperea intervenției în timpul administrării, asigură îndepărtarea fragmentelor de aterom dislocate și a embolilor aerieni pătrunși accidental în circulația coronariană, realizează
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
protecția uneori deficitară a ventriculului drept și a unei porțiuni a septului interventricular, oprirea mai lentă a cordului necesitând un volum mai mare de soluție cardioplegică) pot fi evitate prin respectarea particularităților tehnice și asocierea căii anterograde de administrare a cardioplegiei. Din punct de vedere tehnic, pentru administrarea retrogradă a cardioplegiei se realizează o canulare transatrială a sinusului coronar după plasarea unei burse în porțiunea inferioară a atriului drept, în vecinătatea șanțului atrioventricular. Canularea se poate realiza înaintea sau după plasarea
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
a septului interventricular, oprirea mai lentă a cordului necesitând un volum mai mare de soluție cardioplegică) pot fi evitate prin respectarea particularităților tehnice și asocierea căii anterograde de administrare a cardioplegiei. Din punct de vedere tehnic, pentru administrarea retrogradă a cardioplegiei se realizează o canulare transatrială a sinusului coronar după plasarea unei burse în porțiunea inferioară a atriului drept, în vecinătatea șanțului atrioventricular. Canularea se poate realiza înaintea sau după plasarea canulei venoase unice. Poziționarea corectă a canulei se apreciază prin
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
coronar după plasarea unei burse în porțiunea inferioară a atriului drept, în vecinătatea șanțului atrioventricular. Canularea se poate realiza înaintea sau după plasarea canulei venoase unice. Poziționarea corectă a canulei se apreciază prin presiunea înregistrată în sinusul coronar în timpul administrării cardioplegiei, prin vizualizarea pe suprafața cordului a venelor destinse, de culoare roșie în cazul cardioplegiei sanguine, exteriorizarea sângelui desaturat la nivelul rădăcinii aortei (prin ventul aortic), prin monitorizarea temperaturii miocardului cu ajutorul unei sonde termice. Pe durata administrării, presiunea în sinusul coronar
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
atrioventricular. Canularea se poate realiza înaintea sau după plasarea canulei venoase unice. Poziționarea corectă a canulei se apreciază prin presiunea înregistrată în sinusul coronar în timpul administrării cardioplegiei, prin vizualizarea pe suprafața cordului a venelor destinse, de culoare roșie în cazul cardioplegiei sanguine, exteriorizarea sângelui desaturat la nivelul rădăcinii aortei (prin ventul aortic), prin monitorizarea temperaturii miocardului cu ajutorul unei sonde termice. Pe durata administrării, presiunea în sinusul coronar nu trebuie să depășească 30-50 mm Hg. Debitul va fi de 200-250 ml/min.
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
prin ventul aortic), prin monitorizarea temperaturii miocardului cu ajutorul unei sonde termice. Pe durata administrării, presiunea în sinusul coronar nu trebuie să depășească 30-50 mm Hg. Debitul va fi de 200-250 ml/min. Mijloace adjuvante pentru protecția miocardică Indiferent de tipul cardioplegiei folosite în administrarea discontinuă rece, pentru o mai bună protecție miocardică este indicată asocierea răcirii topice a cordului. Folosirea gheții în acest scop s-a dovedit a avea urmări nefavorabile: leziuni termice epicardice, paralizia nervilor frenici, creșterea incidenței aritmiilor postoperatorii
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
durata circulației extracorporeale, în locul acesteia preferându-se tehnica la cădere (drift technique) fără răcire în sistem, temperatura minimă fiind în aceste condiții de 33°C-34°C; Pentru o mai bună protecție miocardică pe durata clampării aortei se va administra cardioplegie sanguină cu pompa roller pe cale antero- și retrogradă sub controlul temperaturii, presiunii și a debitului, urmată de hot shot și reperfuzie controlată în bulbul aortic sau în sinusul coronar; Folosirea ecografiei epivasculare intraoperatorii pentru depistarea plăcilor ateromatoase la nivelul aortei
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
ischemiei miocardice în perioada preoperatorie au fost semnalate ca factori importanți de risc (108, 109). În ceea ce privește asigurarea unei bune protecții miocardice pe durata clampării aortei am introdus în 1995 în practică la noi în țară administrarea antero- și retrogradă a cardioplegiei cu sânge cu ajutorul unei pompe roller atașate aparatului de circulație extracorporeală (inclusiv hot shot și reperfuzie caldă controlată), comunicând totodată și primele rezultate obținute (110, 141). Metoda a devenit una de rutină abia peste cinci ani, o dată cu debutul activității Secției
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
renale și vena mezenterică inferioară; dacă nu urmează să se recolteze pancreasul se va canula vena mezenterică superioară sau vena splenică. Intratoracic se canulează trunchiul arterei pulmonare (concomitent cu infuzia de Prostaciclină) pentru plegie cardiopulmonară și aorta ascendentă proximală pentru cardioplegie. După ce se ligaturează și se secționează venele cave se vor recolta cordul și plămânii separat 430 sau în bloc. Se clampează arcul aortic și prin canulele din aortă și vena mezenterică inferioară se realizează perfuzarea in situu a organelor intraabdominale
Chirurgie generală. Vol. I. Ediția a II-a by Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, Dr. Cristian Lupaşcu () [Corola-publishinghouse/Science/751_a_1226]
-
fragment hepatic (transplantul segmentar minimum 2 segmente). După recoltare se începe in situ răcirea hepatică prin administrarea printrun cateter portal de soluții cristaloide la 4 grade C și prin perfuzia aortică și portală cu soluție conservantă după clamparea aortei și cardioplegie. După hepatectomie grefa se conservă până la 16 ore prin perfuzie și imersia în soluție conservantă la 40C. Stabilirea compatibilității între donator și primitor în sistemul ABO este obligatorie. Preoperator, la primitor se va urmări menținerea echilibrului nutrițional, corectarea tulburărilor respiratorii
Chirurgie generală. Vol. I. Ediția a II-a by Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, Dr. Cristian Lupaşcu () [Corola-publishinghouse/Science/751_a_1226]
-
se secționează vena cavă superioară, se incizează vena cavă inferioară și vena pulmonară inferioară stângă. Se golește inima de sânge, se clampează aorta proximal de trunchiul arterial brahiocefalic și se injectează o soluție cristaloidă hiperkaliemică la 40C pentru a obține cardioplegia. Se secționează aorta proximal de pensa de clampare, artera și venele pulmonare la nivelul la care se reflectă foița pericardică, iar cordul astfel izolat este imersat în soluție de ser fiziologic steril la o temperatură de 40C . Abordul în intervenția
Chirurgie generală. Vol. I. Ediția a II-a by Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, Dr. Cristian Lupaşcu () [Corola-publishinghouse/Science/751_a_1226]
-
tabagice; corespondență morfologică între donator și primitor; existența compatibilității în sistemul sanguin ABO. Operația de recoltare a grefei pulmonare începe cu abordul prin sternotomie mediană și disecția aortei și a venelor cave. După administrarea sistemică de heparină și PGE1 pentru cardioplegie se introduce printrun cateter trecut în artera pulmonară o soluție de conservare la 40C pentru a obține pneumoplegia. Se secționează și se suturează mecanic traheea după insuflarea cu aer a plămânului, se secționează apoi venele cave și aorta, ceea ce va
Chirurgie generală. Vol. I. Ediția a II-a by Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, Dr. Cristian Lupaşcu () [Corola-publishinghouse/Science/751_a_1226]