231 matches
-
poate manifesta exclusiv ca hemoragie intrachistică, neexteriorizată (exprimată în acest caz prin durere acută însoțită de anemie aparent inexplicabilă). Hemoragiile intrachistice sunt de fapt cu mult mai frecvente decât episoadele de hematurie; tomografia computerizată reprezintă metoda diagnostică de elecție, evidențiind chiști cu densitate crescută. Ruperea traumatică a unui chist renal periferic poate produce sângerare perirenală; diagnosticul se pune prin tomografie computerizată. 3. Infecția Infecția tractului urinar la pacienții cu ADPKD pot include sistemul colector, parenchimul renal (pielonefrita acută), chiștii și țesutul
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
17) și foarte probabil un procent mai mare, deoarece calculii mici și puțin opaci nu sunt diagnosticați (11). Nefrolitiaza survine mai frecvent la femei și este simptomatică la 50% din cazuri. Mecanismul litogen este reprezentat de staza urinară produsă de chiști, la care se adaugă defectul de acidifiere renală (scăderea pH-ului urinar prin defectul de secreție al derivațior de amoniu), hipocitraturia, ectazia tubulară pericaliceală, mai rar hiperoxaluria și hiperuricemia (6, 12). Nu au fost evidențiate suferințe metabolice caracteristice la pacientul
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
18%. Când survine insuficiența renală cronică avansată stadiul terminal, indiferent de etiologie, 80-85% dintre pacienți prezintă HTA (3). Patogenia HTA secundară din ADPKD nu este încă elucidată; au fost implicate mai multe mecanisme: ischemia țesutului renal prin compresiunea determinată de chiști, cu atât mai importantă, cu cât chiștii sunt de dimensiuni mai mari; proliferarea celulară intensă la nivelul celulelor producătoare de renină; rareori, dar posibil compresiunea prin chist pe artera renală. pierderea de nefroni (în special datorită compresiunii exercitate de chiști
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
chiști, cu atât mai importantă, cu cât chiștii sunt de dimensiuni mai mari; proliferarea celulară intensă la nivelul celulelor producătoare de renină; rareori, dar posibil compresiunea prin chist pe artera renală. pierderea de nefroni (în special datorită compresiunii exercitate de chiști pe nefronii normali), care are drept urmare instalarea IRC și retenția hidrosalină; Veriga patogenică cel mai mult studiată este sistemul renină-angiotensină-aldosteron. Nu se știe exact care este stimulul ce determină apariția secreției crescute de renină, însă se pare că aceasta se
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
nivelul unui receptor de la nivelul celulei tubulare renale anormale de la nivelul zonei degenerate chistic (5). Consecința acestor mecanisme este o creștere a potențialului de a secreta renina, care, în condițiile în care apare și agentul declanșator (respectiv ischemia determinată de chiști), se exprimă intens. Există o corelație statistică între dimensiunile mari ale rinichilor (determinate de numărul și diametrul chiștilor) și apariția HTA (6). Aceasta i-a determinat pe mulți autori să considere că factorul de inițiere a HTA în ADPKD este
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
prezintă o formă discretă de polichistoză și chiar la membri ai familiilor afectate care nu au încă polichistoză (dar care probabil moștenesc gena). Aceasta aduce în discuție, categoric, și alte mecanisme de inițiere a HTA în ADPKD în afara ischemiei prin chiști: poate secreția aberantă de renină care se manifestă numai la unii indivizi (în contextul de expresivitate variabilă a bolii), poate alte mecanisme. Aceste mecanisme ar trebui luate în discuție în mod special pentru hipertensivii ADPKD cu rinichi paucichistici. Dat fiind
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
ADPKD prezintă rinichi paucichistici și de dimensiuni normale, în timp ce unii prezintă, în perioada respectivă, rinichi de dimensiuni mari și cu numeroși chiști. Pe de altă parte, există pacienți cu ADPKD și rinichi de dimensiuni mari și cu număr mare de chiști care nu dezvoltă HTA. Aceste constatări aduc în discuție faptul că patogenia HTA este diferită între cei tineri și cu rinichi de dimensiuni încă mici și cei la care HTA este inițiată la vârste mai înaintate și în prezența rinichilor
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
celule și matricea extracelulară (7). Acest fapt determină o varietate de manifestări extrarenale ce implică numeroase organe și sisteme. în sinteză, aceste manifestări pot fi (4, 7, 9): gastrointestinale: chiști hepatici, fibroză hepatică congenitală, dilatații idiopatice ale căilor biliare, colangiosarcoame; chiști pancreatici; diverticuli de colon; cardiovasculare: anomalii ale valvulelor cardiace (prolaps de valvulă mitrală, insuficiență aortică), cardiomiopatie dilatativă, anevrisme septale atriale, mixoame atriale, anevrisme ale arterelor coronare; dilatații ale rădăcinii aortei, anevrisme ale aortei toracice sau abdominale; un loc aparte îl
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
permit concluzii corecte. 7.1. MANIFESTĂRILE HEPATICE, PANCREATICE ȘI INTESTINALE DIN ADPKD A) CHIȘTII HEPATICI Chiștii hepatici reprezintă cea mai frecventă manifestare extrarenală a ADPKD. Pot să apară și în afara acestei boli, dar 70-90% din chiștii hepatici se însoțesc de chiști renali. Până nu de mult, chiștii hepatici erau considerați o afectare aproape fără manifestare clinică. Studii recente subliniază creșterea importanței acestei manifestări extrarenale (evidențiată prin complicații de tip compresiune, hemoragie, ruptură, infecție), datorită creșterii duratei de viață a pacienților cu
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
de ani cu risc de ADPKD au chiști renali, dar numai 18% au și chiști hepatici; vârsta medie a pacienților ADPKD fără chiști hepatici este de 32,4-1,4 ani versus 42,3-2,0 ani la pacienții cu ADPKD și chiști hepatici (11). Prevalența chiștilor hepatici în ADPKD crește progresiv odată cu vârsta, la fel ca și a chiștilor renali (fig. 7.1); mai mult de 75% din pacienții cu ADPKD peste 60 de ani au chiști hepatici. Chiștii hepatici, spre deosebire de chiștii
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
la pacienții cu ADPKD și chiști hepatici (11). Prevalența chiștilor hepatici în ADPKD crește progresiv odată cu vârsta, la fel ca și a chiștilor renali (fig. 7.1); mai mult de 75% din pacienții cu ADPKD peste 60 de ani au chiști hepatici. Chiștii hepatici, spre deosebire de chiștii renali, apar mai precoce și sunt mai numeroși și mai mari la femei decât la bărbați, mai ales la femeile care au avut sarcini. Această caracteristică contrastează cu progresia mai lentă a bolii renale la
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
disgenezia biliară sau fibroza hepatică congenitală; microhamartoamele biliare care vor produce polichistoza hepatică. Dacă această schemă patogenică ar fi în întregime adevărată, copiii cu ADPKD s-ar naște cu numeroase microhamartoame ce ar scădea pe măsură ce acestea evoluează spre formarea de chiști, ipoteză ce nu este confirmată de studiile necroptice. Se consideră că microhamartoamele biliare și chiștii hepatici din ADPKD sunt determinați genetic, dar dezvoltarea lor postnatală este condiționată de o serie de factori extrinseci și/sau intrinseci, care nu au nici o
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
Se consideră că microhamartoamele biliare și chiștii hepatici din ADPKD sunt determinați genetic, dar dezvoltarea lor postnatală este condiționată de o serie de factori extrinseci și/sau intrinseci, care nu au nici o legătură cu gena PKD1. Analiza compoziției lichidului din chiști arată că este similară celei plasmatice, cu excepția conținutului în glucoză, care este constant scăzut. Lichidul mai conține IgA, cytokeratin 19 și alți markeri specifici epiteliului biliar. Epiteliul chiștilor hepatici secretă lichid la administrarea i.v. de secretină, ceea ce arată păstrarea
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
chiștilor hepatici secretă lichid la administrarea i.v. de secretină, ceea ce arată păstrarea responsivității la stimularea hormonală caracteristică epiteliului biliar (8). Chiștii hepatici nu distrug ficatul, ci numai împing parenchimul hepatic. Volumul parenchimului hepatic este păstrat chiar în situațiile cu chiști masivi. Funcția hepatică rămâne normală și nu se produce șunt, chiar dacă implicarea este masivă. Insuficiența hepatică și hipertensiunea portală sunt complicații rare ale chiștilor hepatici în ADPKD (11). 3. Manifestările clinice Chiștii hepatici sunt asimptomatici o lungă perioadă de timp
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
se lărgește, deoarece scopul antibioterapiei va fi doar de protecție împotriva diseminării infecției în țesuturile din jur sau să fie deversată în sânge. Posibilitatea ca puncția percutanată a chistului infectat să fie o sursă de diseminare a infecției spre ceilalți chiști nu a fost încă demonstrată în practică. Infecția chiștilor hepatici se însoțește de o mortalitate ridicată, totuși nu se recomandă utilizarea de antibiotice în scop profilactic; cea mai bună profilaxie pare a fi tratamentul prompt și eficient al infecției chiștilor
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
hipertensiune portală sau obstrucție infrahepatică a VCI sau ruptură hepatică. Tipul de complicații depinde și de situsul principal la care acționează compresia. Hipertensiunea portală Este o complicație rară, atribuită afectării hepatice masive: peste 70% din ficat a fost înlocuit de chiști. Se pare că presiunea exercitată de chiștii de dimensiuni mari, mai ales de cei situați periportal, determină creșterea presiunii în vena portă și apariția hipertensiunii portale cu dezvoltarea varicelor esofagiene și gastrice, iar ulterior a ascitei. Alte mecanisme incriminate în
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
Diagnosticul de ADPKD poate fi invocat în trei situații distincte (5, 12): bolnavi cu fenomene clinice evocatoare de polichistoză renală; pacienți fără suferință renală, la care o ecografie abdominală sau renală făcută aleatoriu (pentru diferite motive nonrenale) pune în evidență chiști multipli; persoane sănătoase care au un membru al familiei afectat (screening familial). Pentru a pune diagnosticul de ADPKD se pot folosi: anamneza familială, examinarea fizică, tehnici imagistice, date de laborator și, în cazuri speciale, analiza de înlănțuire genetică (diagnosticul/testarea
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
pentru a identifica chiști. Fiind rapidă, neinvazivă și ieftină, ultrasonografia a devenit tehnica de screening preferată pentru diagnosticul inițial de ADPKD. Din păcate, este dependentă în mare măsură de calitățile operatorului și nu pune diagnosticul la 2-10% din pacienții cu chiști (puțini și mici) (5, 17). Tomografia axială computerizată (CT) este puțin mai sensibilă decât ultrasonografia, dar implică expunerea pacienților la substanțe de radiocontrast și la radiații, este mai costisitoare și mai dificilă (în special la copii, necesitând anestezie pentru un
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
fi superioară CT, dar este mai scumpă (12). Diagnosticul se bazează, în esență, pe ecografie (mai rar UIV sau CT). Până în jurul anilor 1991, criteriile standard de diagnostic cereau implicarea bilaterală a rinichilor cu un număr minim total de 3 chiști. Aceste criterii sunt considerate astăzi prea restrictive pentru copii/adolescenți și prea laxe pentru pacienții vârstnici (care pot avea chiști simpli multipli). După Ravine et al. (1994), criteriile de diagnostic trebuie adaptate în funcție de vârstă, pentru a reduce la minim proporția
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
Până în jurul anilor 1991, criteriile standard de diagnostic cereau implicarea bilaterală a rinichilor cu un număr minim total de 3 chiști. Aceste criterii sunt considerate astăzi prea restrictive pentru copii/adolescenți și prea laxe pentru pacienții vârstnici (care pot avea chiști simpli multipli). După Ravine et al. (1994), criteriile de diagnostic trebuie adaptate în funcție de vârstă, pentru a reduce la minim proporția rezultatelor fals negative sau fals pozitive. Sub 30 de ani pentru diagnosticul ADPKD este suficientă prezența a cel puțin doi
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
pentru a reduce la minim proporția rezultatelor fals negative sau fals pozitive. Sub 30 de ani pentru diagnosticul ADPKD este suficientă prezența a cel puțin doi chiști, unilateral (!) sau bilateral. între 30-59 de ani se cere prezența a minimum doi chiști în fiecare rinichi, iar peste 60 de ani cel puțin 4 chiști în fiecare rinichi. Subliniem din nou că anamneza familială, rinichii măriți și prezența unor manifestări extrarenale sunt argumente suplimentare de diagnostic. Spre exemplu, la pacienții cu IRC avansată
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
Sub 30 de ani pentru diagnosticul ADPKD este suficientă prezența a cel puțin doi chiști, unilateral (!) sau bilateral. între 30-59 de ani se cere prezența a minimum doi chiști în fiecare rinichi, iar peste 60 de ani cel puțin 4 chiști în fiecare rinichi. Subliniem din nou că anamneza familială, rinichii măriți și prezența unor manifestări extrarenale sunt argumente suplimentare de diagnostic. Spre exemplu, la pacienții cu IRC avansată pot apărea chiști multipli dobândiți; această situație este ușor de diferențiat de
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
manifestări (de ex., hipertensiune arterială) ce precedă vizualizarea imagistică de rutină a chiștilor renali. în aceste cazuri, se poate recurge la analizele de înlănțuire genică. 1. Puterea de rezoluție a ultrasonografiei este mai mare ca a urografiei, permițând evidențierea unor chiști de 0,5 cm. Analizele de înlănțuire permit studiul transmisiei genei mutante PKD1 situată pe brațul scurt al cromosomului 16 prin cercetarea distribuției unor markeri ADN polimorfici ce se află în vecinătatea genei și se transmit (moștenesc) împreună cu aceasta (10
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
sunt indemni. A) DIAGNOSTICUL POZITIV Diagnosticul de ADKD este de obicei ușor la adult: ecografia evidențiază rinichi mari, bilaterali, cu chiști multipli de diferite dimensiuni, situați în cortex sau medulară. Dacă boala se asociază cu un istoric familial pozitiv și chiști hepatici, atunci diagnosticul de ADKD este cert. Dificultăți pot apare: la tineri cu risc de boală, dar fără manifestări renale sau extrarenale; în formele cu implicare renală asincronă sau asimetrică; în cazurile în care anamneza familială este incertă sau negativă
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
persoane normale, mai ales odată cu creșterea în vârstă (1,7% între 30 și 49 ani; 11,5% între 50 și 70 ani și 22,1% peste 70 ani). Diagnosticul diferențial cu ADKD se pune în două situații: la tineri cu chiști puțini sau la vârstnici cu chiști simpli multipli. De obicei, rinichii nu sunt mari, iar chiștii sunt largi, fără chiști adiacenți mai mici. Boala chistică renală câștigată apare la pacienți cu IRC aflați în dializă; aspectul rinichilor (mici spre normali
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]