253 matches
-
realiza și la nivelul unei anse jejunale în „Omega”, care este adusă în zonă. Refacerea tranzitului digestiv cu această ansă se va face termino (pentru stomac) și laterală pentru ansa în „Omega”. Dar și anastomoza căii biliare (vezicula biliară sau coledocul) se poate practica tot pe ansa în „Omega” (Fig. 28’). Timpul XII Am pus drenajul zonei ca timp obligatoriu, deoarece de acest drenaj va depinde viitorul apropiat al operației. Spun aceasta, pentru că va trebui evacuată limforagia care va fi abundentă
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
primitivă, pe jejun, pe ileon, dar și pe mezouri, cum ar fi mezenterul sau chiar marele epiplon. II. Anomaliile de abușare a canalelor excretoare ale pancreasului, în special a canalului principal, Wirsungul, care poate să se verse în duoden, împreună cu coledocul, constituind prima variantă, sau să se deschidă în duoden, neînsoțit de coledoc, constituind a doua variantă, mai rar întîlnită. În privința primei variante, canalul Wirsung se poate deschide în duoden, înafară de deschiderea normală, duodenul II, în oricare alt segment al
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
mezenterul sau chiar marele epiplon. II. Anomaliile de abușare a canalelor excretoare ale pancreasului, în special a canalului principal, Wirsungul, care poate să se verse în duoden, împreună cu coledocul, constituind prima variantă, sau să se deschidă în duoden, neînsoțit de coledoc, constituind a doua variantă, mai rar întîlnită. În privința primei variante, canalul Wirsung se poate deschide în duoden, înafară de deschiderea normală, duodenul II, în oricare alt segment al duodenului, cum ar fi, în ordinea frecvenței: în D- 1, apoi în
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
1, apoi în D-3, mai rar în D-4 și rarisim în unghiul duodeno-jejunal. III. Deschiderea separată a Wirsungului în duoden, anomalie rar întîlnită, se poate face, în ordinea frecvenței, chiar la nivelul D-2, dar separat de vărsarea coledocului, apoi în oricare alt segment al duodenului, mai frecvent în D-1. Apropo de această ultimă localizare a deschiderii anormale a canalului Wirsung separată în duodenul unu, am întîlnit și noi un caz, publicat în revista Chirurgia, București. Iată rezumatul
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
ml de secreție lușă). Diagnosticul a început să se contureze: tumora părea cu caracter benign, a papilei Wirsungiene, stenozantă, cu hidropancreatoză secundară. Clinic, căile biliare extrahepatice, inclusiv vezicula biliară, se prezentau fără modificări patologice. A fost practicată colangiografia, prin puncția coledocului, supraduodenal. Rezultatul a arătat căile biliare extrahepatice normale morfologic, iar coledocul se vărsa, de asemenea, normal, la nivelul D-2. În continuare, a fost cateterizată, cu destulă ușurință „papila” Wirsungului de la nivelul D1. Am introdus substanța de contrast și s-
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
părea cu caracter benign, a papilei Wirsungiene, stenozantă, cu hidropancreatoză secundară. Clinic, căile biliare extrahepatice, inclusiv vezicula biliară, se prezentau fără modificări patologice. A fost practicată colangiografia, prin puncția coledocului, supraduodenal. Rezultatul a arătat căile biliare extrahepatice normale morfologic, iar coledocul se vărsa, de asemenea, normal, la nivelul D-2. În continuare, a fost cateterizată, cu destulă ușurință „papila” Wirsungului de la nivelul D1. Am introdus substanța de contrast și s-au făcut radiografii. Fig. 29 - Diagnostic: T.C.W - tumora de canal
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
introdus substanța de contrast și s-au făcut radiografii. Fig. 29 - Diagnostic: T.C.W - tumora de canal Wirsung la vărsarea ectopică în D.I., cu hidropancreatoză voluminoasă Legenda: Z.H. - zonă de rezecție a tumorii; D.2 - Duodenul doi; P.C. - Papila coledocului; P.W. - Papila canalului Wirsung; C.W.d. - Canalul Wirsung dilatat. Diagnosticul radiologic a fost: hidropancreatoză voluminoasă, secundară (Fig. 30). Operația, destul de complexă, spunem noi, a constat din: Timpul I - rezecția tumorii pailare wirsungiene, cu o marjă de securitate
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
lomba dreaptă. Durerea este dată, fie de pancreatita cronică a pancreasului, fie, de ce nu?, de ulcerul duodenal suprapancreatic, întîlnit mai des în pancreasul inelar complet sau în cel parțial posterior. Forma colostatică este determinată de staza biliară dată de compresiunea coledocului retroduodenopancreatic, întîlnită mai frecvent în pancreasul inelar complet sau în cel parțial, posterior. Colostaza poate genera chiar icterul, sau poate fi cauza cirozei biliare. Forma hipogliceminată este datorată dezvoltării în pancreasul inelar a unui adenom langerhansian. în fine, forma cu
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
cu anastomoză gastrojejunală, termino-laterală (A.G.J.) c. Derivații biliodigestive externe sau interne Se cunoaște că inelul pancreatic total, sau uneori chiar și inelul pancreatic numai posterior, poate produce, pe lîngă stenozele duodenale, și compresiunea pe calea biliară principală, recte pe coledocul terminal, cît și pe porțiunea terminală a canalului Wirsung. De cele mai multe ori, compresia inelului pancreatic duodenal produce stenoza ampulară, care determină, secundar, colangiostază, aceasta ulterior determină angiocolitele simple sau severe și pancreatostaza, care duc, prin creșterea secreției pancreatice și a
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
și la distanță, bună. Trebuie doar să accentuăm că ansa în „Y” va trebui adusă supramezocolic tot printr-o breșă în mezocolul transvers, cînd se vor anastomoza cu pancreasul-wirsungul și cu stomacul; pentru derivația cu vezicula biliară sau chiar cu coledocul, ansa jejunală va fi adusă în zonă fiind trecută peste duoden sau antrul piloric, fără a întîmpina probleme tehnice. Prezentăm schița acestei operații (Fig. 57). Capitolul XII PANCREATECTOMIILE LĂRGITE Definiție Pancreatectomiile lărgite sînt operații, de cele mai multe ori complexe
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
lărgită, în bloc cu: Gastrectomie sub-totală; Colectomie segmentară (întreg colonul transvers din stînga arterei lui Frantz, flexura splenică și treimea superioară a colonului descendent favorizat de prezența mezocolonului stîng, congenital); Splenectomie; Hepatectomie stîngă parțială (segmentectomie II și III) și rezecția coledocului pînă la vărsarea cisticului, care era înaltă. - B. Timpul II de restabilire a tranzitelor: I. A.G.J. - Anastomoză gastrojejunală, termino-laterală; II. A.C.J. - Anastomoză coledoco- jejunală, termino-laterală, practicate pe ansa defuncționalizată, în „Omega”, cu F.B. - Fistulă Braun, la picior; Anastomoza
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
fac numai cu canalele biliare intrahepatice din lobul stîng al ficatului. În capitolul de față ne vom ocupa numai de derivațiile biliodigestive, pentru că acestea restabilesc tranzitul biliar întrerupt prin operațiile de amputație a capului pancreasului, acolo unde bila, prin canalul coledoc, se varsă în intestinul subțire-duodenul doi. Înainte de a trece la tehnica acestor derivații, se impune amintirea cîtorva reguli, pentru că se anastomozeză două cavități: una tubulară, arborele biliar, cu una cavitară, tubul digestiv, acestea avînd caractere anatomice diferite, mai ales cele
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
întîlnită în asemenea situații și anume - cea care se numește colangiojejunostomia intrahepatică, operația lui Longmire, a cărei schiță o redăm separat (Fig. 68). Redăm, pe scurt, tehnica acestei operații. Mai întîi, după terminarea extirpării pancreasului drept, împreună cu duodenul, am ligaturat coledocul deasupra canalului cistic și am practicat și colecistectomia; vezicula biliară era mică de volum, cu pereții arteriali îngroșați și cu leziuni de hipertrofie a mucoasei. Apoi, am efectuat o colangiorafie transparietohepatică pentru a ne convinge dacă canalele biliare intrahepatice pot
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
biliar utilizat și - după segmentul de tub digestiv indicat. După segmentul de canal biliar indicat și practicat, anastomozele biliodigestive se clasifică astfel: - anastomoza care utilizează calea biliară principală, de la nivelul plăcii hilare a ficatului și pînă în segmentul terminal al coledocului, - anastomoza care utilizează vezicula biliară și, mult mai rar, - anastomoza care utilizează canalele biliare intrahepatice, care, am văzut, iau denumirea de drenaj biliar retrograd. După segmentul din tubul digestiv utilizat, anastomozele biliodigestive se împart în: - anastomoza care utilizează duodenul, cea
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
Anastomoza coledocojejunală termino-laterală, pe ansă în „Omega”, cu fistulă Braun la piciorul ansei (Fig. 70). Tehnică: Timpul I - Se prepară ansa în „Omega” și se aduce, supramezocolic, trecută sau nu prin mezocolonul transvers, unde se și fixează. Timpul II - Pregătirea coledocului, care este suficient de lung, el fiind secționat, după pancreatectomie, deasupra duodenului unu. Timpul III - Se excizează o „pastilă” din marginea antemezostenică a ansei jejunale, care să aibă diametrul cît cel al coledocului. Timpul IV - Se începe anastomoza prin coaserea
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
unde se și fixează. Timpul II - Pregătirea coledocului, care este suficient de lung, el fiind secționat, după pancreatectomie, deasupra duodenului unu. Timpul III - Se excizează o „pastilă” din marginea antemezostenică a ansei jejunale, care să aibă diametrul cît cel al coledocului. Timpul IV - Se începe anastomoza prin coaserea peretelui posterior format din coledoc și jejun, cu fire separate totale de ață. Fig. 70 - Operația: Anastomoza coledoco jejunală termino-laterală, pe ansă „Omega” Fig. 70’ - Operația: Anastomoza coledoco-gastrică termino-laterală (A.C.G.-1) Timpul
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
lung, el fiind secționat, după pancreatectomie, deasupra duodenului unu. Timpul III - Se excizează o „pastilă” din marginea antemezostenică a ansei jejunale, care să aibă diametrul cît cel al coledocului. Timpul IV - Se începe anastomoza prin coaserea peretelui posterior format din coledoc și jejun, cu fire separate totale de ață. Fig. 70 - Operația: Anastomoza coledoco jejunală termino-laterală, pe ansă „Omega” Fig. 70’ - Operația: Anastomoza coledoco-gastrică termino-laterală (A.C.G.-1) Timpul V - Intubăm gura de anastomoză, uneori cu un tub pierdut, cu un
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
diametrul de cel puțin 10 mm, situație care se poate întîlni, fie în colangitele scleroase, de care bolnavul suferea anterior, sau atunci cînd cancerul, fiind localizat la nivelul capului pancreasului, în alte zone decît în acelea care să intereseze și coledocul retroduodeno-pancreatic, pentru a-l comprima și a-l dilata; - sau atunci cînd cancerul de cap de pancreas a invadat CBP-ul, care este și scurt congenital, pînă aproape de nivelul plăcii hilare, cazuri întîlnite în practică; și noi am avut în
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
care este și scurt congenital, pînă aproape de nivelul plăcii hilare, cazuri întîlnite în practică; și noi am avut în îngrijire un astfel de bolnav, căruia i-am practicat derivația biliară cu canal biliar intraparenchimatos hepatic; sau atunci cînd la nivelul coledocului se pot localiza două tumori maligne și anume: una la nivelul coledocului retroduodenopancreatic, care a justificat pancreatectomia dreaptă, și una la nivelul coledocului supraduodenal, așa cum descrie un caz Titus Vasiliu, unul dintre marii anatomopatologi din țara noastră. Vom continua cu
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
în practică; și noi am avut în îngrijire un astfel de bolnav, căruia i-am practicat derivația biliară cu canal biliar intraparenchimatos hepatic; sau atunci cînd la nivelul coledocului se pot localiza două tumori maligne și anume: una la nivelul coledocului retroduodenopancreatic, care a justificat pancreatectomia dreaptă, și una la nivelul coledocului supraduodenal, așa cum descrie un caz Titus Vasiliu, unul dintre marii anatomopatologi din țara noastră. Vom continua cu derivațiile biliodigestive după pancreatectomiile drepte, studiind acele derivații care utilizează vezicula biliară
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
bolnav, căruia i-am practicat derivația biliară cu canal biliar intraparenchimatos hepatic; sau atunci cînd la nivelul coledocului se pot localiza două tumori maligne și anume: una la nivelul coledocului retroduodenopancreatic, care a justificat pancreatectomia dreaptă, și una la nivelul coledocului supraduodenal, așa cum descrie un caz Titus Vasiliu, unul dintre marii anatomopatologi din țara noastră. Vom continua cu derivațiile biliodigestive după pancreatectomiile drepte, studiind acele derivații care utilizează vezicula biliară. Anastomozele biliodigestive care utilizează vezicula biliară se pot realiza prin trei
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
frecvent, după pancreatectomia dreaptă. Colecistojejunoanastomoza pe ansa Montprofit-Roux, lateroterminală (Fig. 73): Tehnică: Timpul I - După efectuarea pancreatectomiei drepte, se practică montarea unei anse în „Y”, după tehnicile cunoscute, ansa fiind adusă supramezocolic, fie transmezocolic, fie peste colonul transvers. Timpul II - Coledocul supraduodenal este ligaturat sau cusut. Vezicula biliară este golită prin puncția sa cu evacuarea bilei (puncția să se facă la locul inciziei pentru anastomoză). Timpul III - Se fixează vezicula biliară cu două fire de ață tractoare, trecute nepenetrant, cu ansa
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
de obicei, hidroWirsungo-pancreatoza (H.W.P. sau W.H.P.). Cele mai frecvente obstacole pe canalul Wirsung care să ducă la dilatarea sa sunt tumorile, chiar ale canalului, tumori ale ampulei lui Vater, litiaza proprie a canalului Wirsung sau a canalului coledoc în segmentul sau intrapancreatic, sau chiar litiaza ampulară. Noi am întîlnit un caz de hidropancreatoză, generată de prezența unui calcul parietal al canalului Wirsung, calcul care, din cauza necrozei de contact a peretelui canalar, a devenit calcul parietal canalar, care nu
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
garanții pentru securitatea suturilor. Fig. 84-b - Operația: Anastomoză pancreato- jejunală terminolaterală pe ansa în „Omega”, după duodenopancreatectomie cefalică Iată o observație de a noastră: Obs.: Bolnavul T.K., de 60 de ani, s-a internat pentru icter mecanic generat de cancerul coledocului retroduodenopancreatic, diagnostic stabilit intraoperator. S-a practicat duodenopancreatectomie cefalică. Bontul pancreatic stîng restant nu putea fi anastomozat cu ansa jejunală din simplul motiv că era deosebit de friabil. Cele trei tranzite digestive s-au realizat pe o ansă în „Omega”, astfel
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
a practicat duodenopancreatectomie cefalică. Bontul pancreatic stîng restant nu putea fi anastomozat cu ansa jejunală din simplul motiv că era deosebit de friabil. Cele trei tranzite digestive s-au realizat pe o ansă în „Omega”, astfel (Fig. 86): - anastomoza colecisto-jejunală (canalul coledoc, după rezecție deasupra pancreasului, avea diametrul mai mic de 10 mm, cam 6-7 mm, cu care nu se putea efectua o gură de anastomoză funcțională); - anastomoza gastro-jejunală termino-laterală, efectuată în condiții optime; - anastomoza pancreato-jejunală, s-a efectuat după ce mai
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]