455 matches
-
repaus. În cadrul acestei secvențe, la fibrele cu răspuns rapid se disting mai multe faze, fiecare determinată de diferiți curenți ionici (fig. 5.4) [3]. Faza 0 - Depolarizarea rapidă Apare în momentul în care un stimul este capabil să producă o depolarizare membranară suficientă pentru activarea curentului de Na+ (INa). Acesta este un curent cu o cinetică rapidă (1-2 ms) dependentă de voltaj, fiind inactiv la celulele miocardice în repaus și activându-se la valori ale potențialului de membrană situate în jurul a
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
voltaj, fiind inactiv la celulele miocardice în repaus și activându-se la valori ale potențialului de membrană situate în jurul a -70 / -80 mV. Activitatea canalului de Na+ este blocată prin anumite substanțe medicamentoase din clasa anestezicelor locale (Lidocaina), întârziind astfel depolarizarea membranară și reducând viteza propagării impulsului. Activarea curentului INa determină creșterea permeabilității pentru Na+ care atât pe baza gradientului de concentrație cât și a celui electric pătrunde în celulă, determinând reducerea rapidă electronegativității intracelulare și făcând ca potențialul membranar să
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
fiind mult mai puțin evidentă la nivelul fibrelor ventriculare endocardice. Mecanismul repolarizării inițiale constă în activarea curentului de K+ tranzitor spre exterior (Ito - transient outward), un curent dependent de voltaj și activat pentru un scurt interval de timp imediat după depolarizarea fibrelor miocardice. Acest curent contribuie la heterogenitatea repolarizării miocardice datorită distribuției sale neuniforme în grosimea miocardului. Este puternic modulat de neurotransmițători și influențat de frecvența de activare, având rol în modificarea duratei potențialului de acțiune în funcție de frecvența cardiacă [13]. Activarea
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
care atinge valoarea sa maximă și de recuperarea rapidă a curentului rectificator (IKir) [23-25]. Refacerea concentrațiilor ionice Se face prin activitatea pompelor ionice; ATP-aza Na+-K+ dependentă elimină din celulă micile cantități de Na+ care au pătruns în faza de depolarizare rapidă și reintroduce K+ ieșit pe parcursul repolarizării. Expulzarea Ca+2 se face prin mecanismul de antiport Na+-Ca+2 și într-o mică măsură sub acțiunea ATP-azei Ca+2 dependente [26, 27]. Fazele excitabilității miocardice Capacitatea unei celule miocardice de
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
potențial de acțiune, pe parcursul căruia nu se poate obține un nou răspuns, indiferent de intensitatea stimulului aplicat. Mecanismul perioadei refractare absolute la fibrele miocardice cu răspuns rapid este legat de tranziția între diferitele stări a canalului de Na+ responsabil de depolarizarea membranară. Recuperarea acestuia este dependentă dependentă de voltaj, necesitând revenirea potențialului membranar la valori de aproximativ -40 mV, atins în a doua parte a fazei 3 a potențialului de acțiune. Faza refractară efectivă Cuprinde în plus față de perioada refractară absolută
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
în plus față de perioada refractară absolută și un scurt intreval de timp pe parcursul căruia, cu ajutorul unor stimuli de intensitate mare, se pot obține răspunsuri locale care se propagă doar pe o distanță limitată în jurul locului de aplicare a stimulului. Această depolarizare locală poate însă prelungi durata perioadei refractare la acțiunea unui nou stimul sau chiar declanșa un nou potențial de acțiune dacă la propagarea lor în jurul locului de acțiune a stimulului întâlnesc celule care eventual și-au recuperat excitabilitatea. Ambele mecanisme
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
pacemaker Se găsesc la nivelul nodului sinusal și a nodului atrioventricular. Potențialul de acțiune a acestor celule este de tip lent, fiind caracterizat prin faptul că ele sunt relativ slab polarizate, iar potențialul de repaus este instabil, prezentând fenomenul de depolarizare diastolică spontană; viteza fazei 0 este mică și ca urmare conducerea impulsurilor este lentă, iar faza de platou este absentă [30]. Depolarizarea diastolică spontană Este fenomenul prin care pe parcursul fazei 4 a potențialului de acțiune, electronegativitatea intracelulară se reduce progresiv
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
caracterizat prin faptul că ele sunt relativ slab polarizate, iar potențialul de repaus este instabil, prezentând fenomenul de depolarizare diastolică spontană; viteza fazei 0 este mică și ca urmare conducerea impulsurilor este lentă, iar faza de platou este absentă [30]. Depolarizarea diastolică spontană Este fenomenul prin care pe parcursul fazei 4 a potențialului de acțiune, electronegativitatea intracelulară se reduce progresiv până la atingerea potențialului de prag necesar unei noi activări. Acest comportament este explicat prin efectele a trei tipuri de curenți ionici: - curentul
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
în membrana fibrelor pacemaker lipsește curentul de potasiu rectificator (IK1), responsabil de menținerea potențialului de repaus la celulele contractile, curenții spre interior If și ICa-T, activați de repolarizarea membranei celulare, nu sunt compensați de un curent corespunzător spre exterior, producând depolarizarea diastolică spontană de fază 4. Atingerea potențialului de prag corespunde activării canalelor de calciu de tip L; întrucât membrana celulelor pacemaker conține puține canale de Na+, depolarizarea acestora este dependentă de curentul lent de Ca+2, având viteza fazei 0
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
repolarizarea membranei celulare, nu sunt compensați de un curent corespunzător spre exterior, producând depolarizarea diastolică spontană de fază 4. Atingerea potențialului de prag corespunde activării canalelor de calciu de tip L; întrucât membrana celulelor pacemaker conține puține canale de Na+, depolarizarea acestora este dependentă de curentul lent de Ca+2, având viteza fazei 0 redusă, de unde și denumirea de fibre cu răspuns lent. - curentul de K+ spre exterior rectificator întârziat (IK) se activează după depolarizare, având, în condițiile reducerii la această
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
pacemaker conține puține canale de Na+, depolarizarea acestora este dependentă de curentul lent de Ca+2, având viteza fazei 0 redusă, de unde și denumirea de fibre cu răspuns lent. - curentul de K+ spre exterior rectificator întârziat (IK) se activează după depolarizare, având, în condițiile reducerii la această valoare a potențialului a curenților spre exterior, un efect repolarizant. IK este activ până în momentul în care celula este repolarizată suficient, moment în care, reducerea sa concomitent cu activarea curenților spre interior determină o
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
în condițiile reducerii la această valoare a potențialului a curenților spre exterior, un efect repolarizant. IK este activ până în momentul în care celula este repolarizată suficient, moment în care, reducerea sa concomitent cu activarea curenților spre interior determină o nouă depolarizare. Frecvența de descărcare Intrinsecă a unui centru pacemaker rezultă prin interacțiunea dintre trei parametri fiziologici: (1) panta depolarizării diastolice spontane (2) valoarea potențialului prag și (3) valoarea potențialului diastolic maximal (fig. 5.7). Modificarea oricăruia din acești factori modifică timpul
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
până în momentul în care celula este repolarizată suficient, moment în care, reducerea sa concomitent cu activarea curenților spre interior determină o nouă depolarizare. Frecvența de descărcare Intrinsecă a unui centru pacemaker rezultă prin interacțiunea dintre trei parametri fiziologici: (1) panta depolarizării diastolice spontane (2) valoarea potențialului prag și (3) valoarea potențialului diastolic maximal (fig. 5.7). Modificarea oricăruia din acești factori modifică timpul necesar atingerii potențialului de prag și implicit frecvența de descărcare a impulsurilor. În funcție de interrelația dintre cei trei parametri
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
nervos vegetativ, țesutul nodal având o inervație bogată (fig. 5.9). Simpaticul, prin eliberarea de noradrenalină acționând asupra receptorilor de la nivelul țesutului nodal, crește frecvența impulsurilor descărcate la acest nivel; mecanismul intracelular implicat în acest fenomen ține de creșterea pantei depolarizării diastolice spontane prin activarea curentului If și creșterea dependentă de AMPc a curentului de Ca+2 responsabil de viteza fazei 0. Parasimpaticul, prin eliberare de acetilcolină acționând pe receptorii muscarinici de la nivelul țesutului nodal, scade frecvența descărcărilor la acest nivel
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
de descărcare a impulsurilor. Pe acest efect se bazează și utilizarea adenozinei în tratamentul unor aritmii. O serie de substanțe medicamentoase pot influența automatismul la nivelul țesutului nodal. Astfel, Ivabradina reduce automatismul prin blocarea selectivă a curentului If responsabil de depolarizarea diastolică spontană, medicamentele blocante de Ca+2 (Verapamil) reduc automatismul prin scăderea curentului lent de Ca+2 responsabil de viteza depolarizării, medicamentele beta-blocante (Propranolol) scad automatismul prin antagonizarea efectului stimulării simpatice, în timp ce blocantele receptorilor muscarinici (Atropina) cresc automatismul țesutului nodal
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
pot influența automatismul la nivelul țesutului nodal. Astfel, Ivabradina reduce automatismul prin blocarea selectivă a curentului If responsabil de depolarizarea diastolică spontană, medicamentele blocante de Ca+2 (Verapamil) reduc automatismul prin scăderea curentului lent de Ca+2 responsabil de viteza depolarizării, medicamentele beta-blocante (Propranolol) scad automatismul prin antagonizarea efectului stimulării simpatice, în timp ce blocantele receptorilor muscarinici (Atropina) cresc automatismul țesutului nodal prin antagonizarea efectului stimulării parasimpatice [19]. CONDUCTIBILITATEA Conductibilitatea (dromotropismul) este capacitatea miocardului de a transmite potențialul de acțiune în întreg teritoriul
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
în cazul hipertrofiei, dilatației sau leziunilor fibrotice, alterarea cuplării electrice intercelulare putând precipita aritmii [43-45]. Conducerea intraatrială Activitatea electrică a inimii inițiată la nivelul nodului sinusal, se propagă prin musculatura atriilor urmând configurația anatomică a acestora. Mai multe fronturi de depolarizare progresează simultan în mai multe direcții, determinând un aspect radiar al activării. Atriul drept se activează de sus în jos în timp ce atriul stâng primește excitația de la atriul drept, activându-se în cea mai mare parte după acesta. Ultima porțiune activată
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
și de fibre parasimpatice care ajung la acest nivel pe calea nervului vag. Electrofiziologic, nodul atrioventricular cuprinde trei tipuri de celule: - celulele atrio-nodale fac legătura cu atriile, au un potențial de repaus variabil, potențial de acțiune amplu și viteză de depolarizare relativ rapidă, - celulele nodale se găsesc în zona medio-nodală a nodului atrioventricular, fiind din punct de vedere electrofiziologic celule tipice cu răspuns lent, relativ slab polarizate, cu un potențial de acțiune având pantă de depolarizare lentă și perioade refractare lungi
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
acțiune amplu și viteză de depolarizare relativ rapidă, - celulele nodale se găsesc în zona medio-nodală a nodului atrioventricular, fiind din punct de vedere electrofiziologic celule tipice cu răspuns lent, relativ slab polarizate, cu un potențial de acțiune având pantă de depolarizare lentă și perioade refractare lungi. - celulele nodo-hisiene se află între nodul compact și fasciculul His, având potențial de repaus puternic electronegativ și un potențial de acțiune rapid, asemănător celulelor Purkinje. În toate cazurile, tranziția de la o zonă celulară la alta
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
având potențial de repaus puternic electronegativ și un potențial de acțiune rapid, asemănător celulelor Purkinje. În toate cazurile, tranziția de la o zonă celulară la alta este gradată cu celule care prezintă niveluri diferite ale potențialului de repaus și pantei de depolarizare (fig. 5.10). Prezența în structura nodului atrioventricular a celulelor nodale cu răspuns lent are un rol important în explicarea comportamentului electrofiziologic al acestei structuri, caracterizat prin: - perioadele refractare lungi, asigurând protecția ventriculilor față de frecvențe atriale mari în cazul unor
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
unda P și complexul QRS. O metodă mai precisă de evaluare o reprezintă însă înregistrarea electrogramei fasciculului His cu ajutorul unui cateter introdus pe cale venoasă și plasat pe septul interatrial în regiunea nodului atrioventricular. În această poziție, cateterul poate înregistra atât depolarizarea atrială și ventriculară cât și o deflexiune situată între acestea, corespunzătoare depolarizării hisiene (fig. 5.11). De pe această înregistrare poate fi apreciată atât conducerea suprahisiană (intervalul A-H) având valori normale sub 120 ms, cât și conducerea infrahisiană (intervalul H
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
reprezintă însă înregistrarea electrogramei fasciculului His cu ajutorul unui cateter introdus pe cale venoasă și plasat pe septul interatrial în regiunea nodului atrioventricular. În această poziție, cateterul poate înregistra atât depolarizarea atrială și ventriculară cât și o deflexiune situată între acestea, corespunzătoare depolarizării hisiene (fig. 5.11). De pe această înregistrare poate fi apreciată atât conducerea suprahisiană (intervalul A-H) având valori normale sub 120 ms, cât și conducerea infrahisiană (intervalul H-V) având valori normale sub 50 ms [47, 48]. Modularea conducerii atrioventriculare
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
celule de tip Purkinje mari având o lungime de 20-50 cm și o grosime de 10-30 m, cu puține miofibrile și densitate mare a joncțiunilor intercelulare strânse. Electrofiziologic, acestea sunt celule cu răspuns rapid, puternic polarizate dar prezentând fenomenul de depolarizare diastolică spontană și având o viteză mare a depolarizării rapide. Aceasta favorizează o conducere rapidă ce atinge la om 2 m/s în fasciculul His și 1,6 m/s în rețeaua Purkinje. Durata totală a activării ventriculare este de
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
20-50 cm și o grosime de 10-30 m, cu puține miofibrile și densitate mare a joncțiunilor intercelulare strânse. Electrofiziologic, acestea sunt celule cu răspuns rapid, puternic polarizate dar prezentând fenomenul de depolarizare diastolică spontană și având o viteză mare a depolarizării rapide. Aceasta favorizează o conducere rapidă ce atinge la om 2 m/s în fasciculul His și 1,6 m/s în rețeaua Purkinje. Durata totală a activării ventriculare este de 60-100 ms (fig. 5.13). Activarea septului interventricular Are
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]
-
apoi în direcția epicardului într-un mod aproximativ concentric, ultima porțiune care se activează fiind reprezentată de porțiunea epicardică a bazei ventriculului stâng în regiunea posterioară a acesteia. Mușchii papilari se activează de la bază spre vârf, aproape sincron cu începutul depolarizării ventriculare, având un rol mecanic important prin faptul că împiedică răsfrângerea valvelor atrioventriculare. Activarea ventricului drept Are loc mai întâi la baza mușchilor papilari și în zonele adiacente peretelui liber, întinzându-se apoi tangențial spre epicard unde ajunge cam în
Tratat de chirurgie vol. VII by DAN DOBREANU () [Corola-publishinghouse/Science/92067_a_92562]