161 matches
-
comparativ cu cele primare, iar antecedentele patologice personale și scorul Carmeli I și II au agravat evoluția cazurilor. Diagnosticul etiologic precizat pe baza cultivării de produse patologice sau/și biologice a arătat predominanța E.Coli în peritonitele spontane, urmată de enterococ în lotul bolnavilor cu ciroză hepatică, pneumococ și stafilococ auriu la copilul cu sindrom nefrotic și stafilococ auriu la dializații peritoneal. Dacă în peritonitele secundare perforației tubului digestiv, germenii implicați aparțin familiei Enterobacteriaceae, în cele secundare afecțiunilor ginecologice, pe lângă E.
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
ciroză hepatică, pneumococ și stafilococ auriu la copilul cu sindrom nefrotic și stafilococ auriu la dializații peritoneal. Dacă în peritonitele secundare perforației tubului digestiv, germenii implicați aparțin familiei Enterobacteriaceae, în cele secundare afecțiunilor ginecologice, pe lângă E.Coli se mai regăsesc enterococul și stafilococul auriu. Studiul sensibilității la agenții antimicrobieni a unor izolate obținute de la bolnavii cu infecții intraabdominale a relevat faptul că din 6 izolate de Ps. aeruginosa și Acinetobacter, 2 au fost rezistente la chinolone și cefalosporine, din 23 de
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
urină). Afectarea peritoneală este facilitată de diminuarea mecanismelor de apărare ale gazdei prin prezența unor tare organice (anemie, insuficiență cardiacă clasa a IV-a NYHA, ciroză hepatică toxică și/sau virală, afecțiuni renale). Infecția este de regulă monomicrobiană (pneumococ, streptococ, enterococ). Ca incidență reprezintă 5% din totalul peritonitelor acute difuze (85). - Secundară, ce apare de regulă după leziuni ale tubului digestiv sau viscer intraabdominal, de unde germenii se propagă prin perforație, pe cale limfatică sau prin contiguitate; reprezintă 90% din totalul peritonitelor. Sucul
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
cu o frecvență estimată la 30-50% (230, 275) Mecanismul de infecție ar fi translocația bacteriană și a toxinelor. Etiologia infecțiilor intraabdominale Agenții microbieni sunt factori determinanți ai IIA, de cele mai multe ori întâlnindu-se asocieri de germeni din grupele Coli, Klebsiella, enterococ, Proteus, Pseudomonas. Flora microbiană întâlnită în IIA se caracterizează printr-un polimorfism accentuat, fiind constituită atât din germeni aerobi ( E.coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella) cât și din germeni anaerobi (clostridii, streptococi și/sau stafilococi anaerobi, Bacteroides spp.). La pacienții imunodeprimați
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
enterobacterii aerobe, unele tulpini de Bacteroides) și care din punct de vedere cantitativ este redusă (10 germeni/ml de conținut gastric). Cu cât înaintăm către segmentele distale ale intestinului, apar specii fecale mult mai agresive (coci anaerobi de tipul streptococilor, enterococi, clostridii, Bacteroides, E.coli) și totodată predomină bacteriile anaerobe ce ating cantități mult mai crescute (108 - 1011 germeni/ml de conținut). Aceste afirmații se regăsesc în tabelul 7. Populația microbiană poate prolifera și mai mult în anumite condiții: - neoplasme digestive
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
ileonului sunt cauzate de germeni Gram-negativ și pozitiv, aerobi. Germenii din tubul digestiv inferior conțin sute de specii bacteriene, concentrația fiind 1011-1013 bacterii/ml. Colonul conține bacterii anaerobe Gramnegativ, bacili Gram-negativ (enterobacteriaceae: Escherichia coli fiind pe primul loc), bacterii Gram-pozitiv: enterococi. Bacteriile anaerobe sunt de 1000 de ori mai frecvente decât cele aerobe. Cu excepția Bacteroides spp., mulți alți anaerobi sunt principala barieră împotriva colonizării și infecției cu alți patogeni. Antecedentele medicale ale pacientului pot afecta flora normală; în particular cei îndelung
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
statusul nutrițional deficitar și nivelul scăzut al albuminemiei;imunodepresia; - malignitatea; - severitatea bolii evidențiată prin scorul APACHE II > 15. Flora bacteriană intraabdominală izolată la pacienții cu mare risc este cauzată de bacterii patogene și multiplu rezistente precum: stafilococul auriu meticilino-rezistent (MRSA), enterococul, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae producătoare de β-lactamaze (ESBLs), Candida. Diversele tratamente cu antibiotice modifică flora determinând multidrog rezistența însoțită de creșterea morbidității și mortalității (258). Un studiu observațional, prospectiv, clinic și microbiologic al infecțiilor IIA comunitare și nosocomiale a fost efectuat
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
fac parte Cefoperazona și Ceftazidima active pe Pseudomonas aeruginosa, dar care în tratamentul IIA s-au asociat cu Metronidazolul. Ambele subgrupe de cefalosporine din generația a 3-a din cauza rezistenței dobândite de Enterobacteriaceae (195, 196) și a rezistenței intrinseci față de enterococi (176) sunt folosite limitat în terapia infecțiilor intraabdominale, nosocomiale. Cefepimele sunt cefalosporine de generația a IV-a. Au fost introduse în terapia clinică din 1994 fiind utilizate alături de Metronidazol pentru infecțiile severe (84). Cefepimele au mare activitate in vitro, comparativ
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
Ps.aeruginosa și a celor producătoare de ESBL (Enterobacteriaceae). În ultimii ani utilizarea de Ciprofloxacină a crescut și concomitent și rezistența surselor producătoare de ESBL cum ar fi K.pneumoniae sau E.coli (52). Ciprofloxacina nu are acțiune sigură față de enterococi și stafilococi. Nu există dubii asupra eficienței tratamentului cu Ciprofloxacină/Metronidazol la pacienții cu IIA cu risc înalt. Moxifloxacina acționează asupra unui număr mai mare de germeni Gramnegativ și pozitiv (285). Comparativ cu ciprofloxacina, are o acțiune crescută asupra bacteriilor
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
durata de tratament. Patogenii multidrog rezistenți Rezistența bacteriană la antibiotice a determinat modificări în managementul terapiei infecțiilor intraabdominale. De-a lungul ultimelor decade a crescut numărul infecțiilor cauzate de germenii rezistenți la antibiotice, incluzând stafilococul auriu meticilin-rezistent (MRSA), speciile de enterococ rezistente la vancomicină, Ps.aeruginosa rezistent la carbapeneme, E.coli și Klebsielle producătoare de β-lactamaze, Acinetobacter multidrog rezistent. Odată cu creșterea rezistenței bacteriene la multiplele droguri au apărut noi antibiotice, care, folosite judicios, își pot menține eficiența față de acești patogeni. Redăm
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
multidrog rezistent. Odată cu creșterea rezistenței bacteriene la multiplele droguri au apărut noi antibiotice, care, folosite judicios, își pot menține eficiența față de acești patogeni. Redăm în figura de mai jos antibioticele recomandate în de-escaladare în funcție de scorul Carmeli: atenție mărită la Enterococul Enterococul posedă o rezistență intrinsecă la multe peniciline și toate cefalosporinele, cu excepția Ceftobiprolului și Ceftarolinei, actualmente în perioada de evaluare clinică. De asemeni, enterococii au căpătat rezistență și la fluorochinolone, aminoglicozide și peniciline. Mai multe suse de E.faecalis sunt
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
rezistent. Odată cu creșterea rezistenței bacteriene la multiplele droguri au apărut noi antibiotice, care, folosite judicios, își pot menține eficiența față de acești patogeni. Redăm în figura de mai jos antibioticele recomandate în de-escaladare în funcție de scorul Carmeli: atenție mărită la Enterococul Enterococul posedă o rezistență intrinsecă la multe peniciline și toate cefalosporinele, cu excepția Ceftobiprolului și Ceftarolinei, actualmente în perioada de evaluare clinică. De asemeni, enterococii au căpătat rezistență și la fluorochinolone, aminoglicozide și peniciline. Mai multe suse de E.faecalis sunt susceptibile
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
în figura de mai jos antibioticele recomandate în de-escaladare în funcție de scorul Carmeli: atenție mărită la Enterococul Enterococul posedă o rezistență intrinsecă la multe peniciline și toate cefalosporinele, cu excepția Ceftobiprolului și Ceftarolinei, actualmente în perioada de evaluare clinică. De asemeni, enterococii au căpătat rezistență și la fluorochinolone, aminoglicozide și peniciline. Mai multe suse de E.faecalis sunt susceptibile la unele peniciline, carbapeneme și fluorochinolone, în timp ce E.faecium este rezistent la aceste preparate (152). Infecția intraabdominală determinată de enterococi vancomicin-rezistenți (VRE) sunt
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
clinică. De asemeni, enterococii au căpătat rezistență și la fluorochinolone, aminoglicozide și peniciline. Mai multe suse de E.faecalis sunt susceptibile la unele peniciline, carbapeneme și fluorochinolone, în timp ce E.faecium este rezistent la aceste preparate (152). Infecția intraabdominală determinată de enterococi vancomicin-rezistenți (VRE) sunt asociate cu morbiditate și mortalitate crescute (44, 125, 182). Această rezistență a fost semnalată în Europa în 1986 și prevalența infecțiilor determinate de VRE este în creștere anuală (249). Mai mulți factori au contribuit la riscul colonizării
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
colonizării cu VRE:utilizarea antibioticelor în scop profilactic; numărul și durata antibioticelor primite;prelungirea spitalizării; - infecții severe asociate; - internare la secția de terapie intensivă. Folosirea frecventă a vancomicinei, a cefalosporinelor de generația a 3-a au condus la apariția rezistenței enterococilor (166). Antibioticele la care enterococii sunt sensibili sunt următoarele: Linezolid, Tigecyclină, Quinupristin/Dalfopristin sau Daptomicină. Solomkin (2010) nu recomandă un tratament de primă intenție pacienților cu infecții intraabdominale comunitare (248). Sitges-serra 2002 și Harbarth 2004 nu recomandă în cazul enterococilor
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
în scop profilactic; numărul și durata antibioticelor primite;prelungirea spitalizării; - infecții severe asociate; - internare la secția de terapie intensivă. Folosirea frecventă a vancomicinei, a cefalosporinelor de generația a 3-a au condus la apariția rezistenței enterococilor (166). Antibioticele la care enterococii sunt sensibili sunt următoarele: Linezolid, Tigecyclină, Quinupristin/Dalfopristin sau Daptomicină. Solomkin (2010) nu recomandă un tratament de primă intenție pacienților cu infecții intraabdominale comunitare (248). Sitges-serra 2002 și Harbarth 2004 nu recomandă în cazul enterococilor un tratament de acoperire, deoarece
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
enterococilor (166). Antibioticele la care enterococii sunt sensibili sunt următoarele: Linezolid, Tigecyclină, Quinupristin/Dalfopristin sau Daptomicină. Solomkin (2010) nu recomandă un tratament de primă intenție pacienților cu infecții intraabdominale comunitare (248). Sitges-serra 2002 și Harbarth 2004 nu recomandă în cazul enterococilor un tratament de acoperire, deoarece crește riscul complicațiilor postoperatorii și al deceselor (105, 242). Recent, Riché și colab. (2009) au publicat rezultatele unui studiu prospectiv pe 180 pacienți cu IIA secundară generalizată, comunitară și postoperatorie. Au fost analizate manifestările clinice
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
8% în grupul care nu asocia șocul. Nu s-au constatat diferențe între infecțiile comunitare față de cele nosocomiale. Vârsta ≥ 65 ani, 2 sau mai multe microorganisme, sau prezența anaerobilor în fluidul peritoneal au constituit riscuri pentru apariția șocului. Infecția cu enterococi și rezistența la terapia antiinfecțioasă este sugerată de existența în antecedentele pacientului a terapiei antiinfecțioase, terapia cu cefalosporine la pacienții imunocompromiși de afecțiuni valvulare, transplant hepatic sau unii având materiale protetice implantate (16, 165, 248). Stafilococul auriu rezistent la meticilină
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
cu imunitate compromisă și patologie secundară incluzând insuficiență cardiacă, diabet zaharat, insuficiență respiratorie sau disfuncții renale și hepatice, sau după tratament cortizonic și chimioterapie. Infecțiile intraabdominale nosocomiale sunt cauzate de microorganisme rezistente la variați agenți antimicrobieni: Salmonella, Enterobacter, Proteus, MRSA, Enterococ și Candida. O anamneză riguroasă și un examen clinic complet au rolul de a furniza informații suplimentare pentru identificarea pacienților cu risc. În principiile de tratament al infecțiilor intraabdominale de primă importanță rămâne controlul chirurgical, care la nevoie se repetă
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
cazuri (54,2%). La cirotici paracenteza s-a efectuat la toți pacienții, evidențiindu-se lichid de ascită în cantitate medie sau mare. Dintre bacteriile izolate cel mai frecvent s-a identificat E. coli (31,3%), însă se remarcă și prezența enterococului, streptococului și stafilococului în proporție de 18,8%. La pacienții cu dializă ambulatorie continuă, diagnosticul etiologic s-a stabilit la 94,7% dintre cazuri și a evidențiat preponderența E.coli (36,8%), Stafilococului auriu (31,6%%) și a Enterococului (15
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
prezența enterococului, streptococului și stafilococului în proporție de 18,8%. La pacienții cu dializă ambulatorie continuă, diagnosticul etiologic s-a stabilit la 94,7% dintre cazuri și a evidențiat preponderența E.coli (36,8%), Stafilococului auriu (31,6%%) și a Enterococului (15,8%). La lotul de adulți cu peritonită secundară apendicitei acute perforate, în urma însămânțării puroiului din apendice s-au izolat tulpini bacteriene numai în 9 cazuri (9,3%): - E. coli - 7 tulpini (7,2%); - Pseudomonas aeruginosa - 1 tulpină (1%); - Proteus
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
proteus (14,3%). La pacienții cu peritonită secundară afecțiunilor ginecologice, diagnosticul etiologic s-a stabilit la 91,7% dintre cazuri, la 2 bolnavi culturile au fost negative. Germenii izolați au fost E.coli (40,9%), Stafilococul auriu (13,6%) și Enterococul (13,6%). În cazul peritonitelor terțiare, prin însămânțarea materialului fibrinos peritoneal în 15 cazuri din 17 (88,2%), s-a izolat cel mai frecvent stafilococ epidermidis (40%). VIII.6. ALTE METODE DE DIAGNOSTIC Determinarea procalcitoninei (PCT-Q) este o metodă care
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
celelalte pot asocia doi sau mai mulți germeni; - zona anatomică interesată, deoarece germenii implicați sunt variați, aparținând diferitelor familii microbiene. În perforațiile stomacului, duodenului, jejunului și ileonului germenii implicați sunt aerobi, Gram-negativ și Gram-pozitiv. În cazul interesării colonului, E. coli, enterococul și Bacteroides spp sunt frecvent responsabili pentru infecție. Redăm mai jos schemele terapeutice folosite în funcție de mecanismul patogenic al producerii peritonitei. Aceste scheme au ca bază Ghidul de terapie a infecțiilor intraabdominale, publicat în SUA de Societatea de Chirurgie a Infecțiilor
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
aparțin fenotipului care prezintă modificarea PLP: În cazul izolatelor de stafilococi, rezistența la meticilină (oxacilinăă prin modificarea PLP este adesea asociată cu rezistența la aminozide, macrolide, lincosamide, uneori rifampicină, aspect confirmat și în cazul celor două tulpini meticilin (oxacilin)- rezistente. Enterococii sunt în mod natural rezistenți la cefalosporine, oxacilină și monobactami. Sensibilitatea la peniciline este mai redusă, prin comparație cu streptococii, deoarece PLP au afinitate diminuată pentru beta-lactamine. Rezistența la glicopeptide (vancomicină), semnalată inițial în Franța, rămâne încă redusă. În cazul
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
natural rezistenți la cefalosporine, oxacilină și monobactami. Sensibilitatea la peniciline este mai redusă, prin comparație cu streptococii, deoarece PLP au afinitate diminuată pentru beta-lactamine. Rezistența la glicopeptide (vancomicină), semnalată inițial în Franța, rămâne încă redusă. În cazul tulpinilor investigate de enterococ, rezistența la vancomicină este absentă. La pneumococi rezistența la beta-lactamine este codificată cromosomial și apare ca urmare a modificărilor PLP. Rezistența la penicilina G este semnificativă, dar activitatea amoxicilinei, a cefalosporinelor de generația a III-a este mai puțin afectată
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]