834 matches
-
în fosele antecubitale sau chiar în alte zone. Deși aceste leziuni cutanate mai pot fi întâlnite și în alte entități clinice (unele neoplazii, unele endocrinopatii), ele sugerează prezența insulinorezistenței. Hiperandrogenismul și disfuncția ovariană explică amenoreea frecventă întâlnită la femeile cu insulinorezistență. Ovarele sunt de multe ori polichistice, testosteronul plasmatic crescut și asociat cu grade variabile de hirsutism și semne de virilizare. Lipodistrofia se caracterizează prin scăderea până la dispariție a țesutului adipos subcutanat, care poate fi generalizată sau numai segmentară. O clasificare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92243_a_92738]
-
de multe ori polichistice, testosteronul plasmatic crescut și asociat cu grade variabile de hirsutism și semne de virilizare. Lipodistrofia se caracterizează prin scăderea până la dispariție a țesutului adipos subcutanat, care poate fi generalizată sau numai segmentară. O clasificare a sindroamelor insulinorezistenței extreme (sau severe) este redată în Tabelul 2. 3.1. Tulburări primare ereditare ale acțiunii insulinei 3.1.1. Leprechaunism (Sindromul Donohue) Este un sindrom rar, un caz la 4 milioane, caracterizat prin retard de creștere intrauterină și post natală
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92243_a_92738]
-
hiperglicemie postprandială. Supraviețuirea este limitată la 1-2 ani. Substratul genetic al bolii o reprezintă mutația la nivelul ambelor alele ale receptorului pentru insulină (fenotip „nul” -/-). 3.1.2. Sindromul Rabson-Mendenhall Se situează ca severitate a manifestărilor între leprechaunism și sindromul insulinorezistenței de tip A. In general supraviețuirea poate avea loc până în anii adolescenței. Copii dezvoltă diabet clinic manifest, greu de echilibrat și cu susceptibilitate la complicații, mai ales microvasculare. Deși substratul genetic este reprezentat de mutanți ai receptorilor pentru insulină, receptorii
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92243_a_92738]
-
anii adolescenței. Copii dezvoltă diabet clinic manifest, greu de echilibrat și cu susceptibilitate la complicații, mai ales microvasculare. Deși substratul genetic este reprezentat de mutanți ai receptorilor pentru insulină, receptorii lor mai păstrează, totuși, o mică activitate. 3.1.3. Insulinorezistența de tip A Cel mai adesea este diagnosticată la pubertate, pacientele prezentându-se cu ovare polichistice având în tabloul clinic oligo-amenoree cu anovulație, hirsutism, acnee și ocazional dezvoltare musculară de tip masculin. Se decelează nivele de androgen crescute, alături de scăderea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92243_a_92738]
-
binding globulin), cu creșterea gonadotrofinelor și raport crescut LH/FSH. Acanthosis nigricans este universal prezentă, insulinemiile crescute dar la nivele mai mici decât în sindroamele descrise anterior, iar diabetul poate apărea pe parcursul bolii, dar nu este obligatoriu. Astfel definit, sindromul insulinorezistenței de tip A poate apărea numai la femei. Mutația receptorului de insulină afectează numai una din genele din perechea de gene. Rareori, sindromul asociază un fenotip particular cu prezența unui metacarpian V scurt, trăsătură ce a fost regăsită într-o
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92243_a_92738]
-
un fenotip particular cu prezența unui metacarpian V scurt, trăsătură ce a fost regăsită într-o familie din Kent, în Anglia, la mai mult de două generații distanță în timp (35). 3.1.4. Pseudoacromegalia Reprezintă o variantă a sindromului insulinorezistenței de tip A, caracterizată prin trăsături ce mimează acromegalia, dar care nu sunt susținute de modificări ale STH și IGF-1 serice. 3.1.5. Sindromul HAIR-AN (Hiperandrogenism, insulinorezistență și acanthosis nigricans) Sindromul reprezintă mai mult un termen folosit pentru a
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92243_a_92738]
-
în timp (35). 3.1.4. Pseudoacromegalia Reprezintă o variantă a sindromului insulinorezistenței de tip A, caracterizată prin trăsături ce mimează acromegalia, dar care nu sunt susținute de modificări ale STH și IGF-1 serice. 3.1.5. Sindromul HAIR-AN (Hiperandrogenism, insulinorezistență și acanthosis nigricans) Sindromul reprezintă mai mult un termen folosit pentru a descrie pacienții cu trăsături ale sindromului de insulinorezistență de tip A, dar care diferă de tabloul clinic clasic. De menționat că toate variantele patologice legate de modificarea genetică
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92243_a_92738]
-
mimează acromegalia, dar care nu sunt susținute de modificări ale STH și IGF-1 serice. 3.1.5. Sindromul HAIR-AN (Hiperandrogenism, insulinorezistență și acanthosis nigricans) Sindromul reprezintă mai mult un termen folosit pentru a descrie pacienții cu trăsături ale sindromului de insulinorezistență de tip A, dar care diferă de tabloul clinic clasic. De menționat că toate variantele patologice legate de modificarea genetică a receptorului de insulină se constituie în esență într-un spectru continuu, iar divizarea în mai multe sindroame cu corespondentul
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92243_a_92738]
-
de modificarea genetică a receptorului de insulină se constituie în esență într-un spectru continuu, iar divizarea în mai multe sindroame cu corespondentul lor clinic este oarecum artificială. 3.2. Tulburări primare dobândite ale acțiunii insulinei 3.2.1. Sindromul insulinorezistenței de tip B Se caracterizează fundamental prin prezența IgG ca autoanticorpi policlonali împotriva receptorilor de insulină. Severitatea este proporțională cu titrul anticorpilor. Pacienții (80% femei) prezintă contant manifestări autoimune sau malignitate limfoidă. Acanthosis nigricans apare frecvent. Diagnosticul bolii se face
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92243_a_92738]
-
Diabetul zaharat de tip 1 sau tip 2 cu necesar mult crescut de insulină Excluzând manipularea insulinei sau apariția unor anticorpi antiinsulinici, există 3 posibile explicații pentru necesarul crescut de insulină (vezi capitolul ....... „Diabetul instabil”): (1) existența unei forme de insulinorezistență de tip A nerecunoscută anterior; (2) efectul glucotoxicității ca rezultat al hiperglicemiei prelungite; sau (3) asocierea lor. 3.3. Sindroamele lipodistrofice Cuprind un grup heterogen de afecțiuni care se caracterizează prin absența completă sau doar parțială a adipozității. Insulinorezistența este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92243_a_92738]
-
de insulinorezistență de tip A nerecunoscută anterior; (2) efectul glucotoxicității ca rezultat al hiperglicemiei prelungite; sau (3) asocierea lor. 3.3. Sindroamele lipodistrofice Cuprind un grup heterogen de afecțiuni care se caracterizează prin absența completă sau doar parțială a adipozității. Insulinorezistența este o trăsătură a celor mai multe dintre aceste sindroame dar nu este prezentă în toate; atunci când este prezentă, poate fi severă. 3.3.1. Lipodistrofiile generalizate Lipodistrofia generalizată congenitală Reprezintă o boală cu transmitere autosomal dominantă, caracterizată prin absența generalizată a
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92243_a_92738]
-
complexe 3.4.1. Sindromul Alstrom Este o boală cu transmitere recesiv autosomală, caracterizată prin pierderea vederii secundar degenerării pigmentare retiniene, pierderea auzului prin afectare neuracustică, care debutează în copilărie, asociind obezitate, dislipidemie, hipogonadism, cardiomiopatie dilatativă și disfuncție hepatică, alături de insulinorezistență severă și acanthosis nigricans. 3.4.2. Displazia mandibuloacrală Boală cu trasmitere recesivă autosomală, se caracterizează prin statură mică, hipoplazie mandibulară și claviculară și lipodistrofie la membre alături de elemente de insulinorezistență.
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92243_a_92738]
-
obezitate, dislipidemie, hipogonadism, cardiomiopatie dilatativă și disfuncție hepatică, alături de insulinorezistență severă și acanthosis nigricans. 3.4.2. Displazia mandibuloacrală Boală cu trasmitere recesivă autosomală, se caracterizează prin statură mică, hipoplazie mandibulară și claviculară și lipodistrofie la membre alături de elemente de insulinorezistență.
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92243_a_92738]
-
de la 90 mg/dl la aproximativ 110-126 mg/dl. (3) Hiperglicemia este produsă nu doar de defectul insulinosecretor dar și de scăderea glicogenogenezei hepatice și creșterea producției endogene de glucoză ca urmare a defectului de glucokinază hepatică. (39) De regulă insulinorezistența nu este prezentă. Mutațiile heterozigote ale glucokinazei se asociează cu o formă blândă de hiperglicemie cronică, de regulă asimptomatică și neprogresivă. Hiperglicemia à jeun este moderată (de regulă nivelul este de 110-145 mg/dl), nu se agravează în timp în
Tratat de diabet Paulescu by Cristian Guja, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92252_a_92747]
-
notat a fost absența excesului ponderal semnificativ. Majoritatea cazurilor noastre care au debutat cu dislipidemie și au evoluat ulterior către diabet, au prezentat un exces ponderal apreciabil (IMC între 28 și 34). Asemenea cazuri sunt ușor de încadrat în sindromul insulinorezistenței, cu atât mai mult cu cât insulinemiile plasmatice à jeun ale acestor pacienți au prezentat valori crescute (calculul retroactiv al indicelui HOMA-IR a fost totdeauna > 8). T2DM cu debut prin obezitate constituie modalitatea cea mai frecventă și nu ne vom
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
aici, fiind tratată pe larg în alte capitole. Mai rare sunt cazurile de T2DM cu debut prin hipertensiune arterială. Rareori aceasta nu se asociază cu exces ponderal sau dislipidemie. În unele cazuri, am putut documenta (prin calculul indicelui HOMA-IR) prezența insulinorezistenței, care a precedat cu câțiva ani apariția valorilor glicemice crescute (28, 29). Și aceste forme pot fi încadrate în sindromul insulinorezistenței. În timp ce semnificația insulinorezistenței asociate hipertensiunii poate fi discutabilă (21), prezența hipertensiunii implică un risc crescut net pentru boala renală
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
nu se asociază cu exces ponderal sau dislipidemie. În unele cazuri, am putut documenta (prin calculul indicelui HOMA-IR) prezența insulinorezistenței, care a precedat cu câțiva ani apariția valorilor glicemice crescute (28, 29). Și aceste forme pot fi încadrate în sindromul insulinorezistenței. În timp ce semnificația insulinorezistenței asociate hipertensiunii poate fi discutabilă (21), prezența hipertensiunii implică un risc crescut net pentru boala renală diabetică (32), pentru retinopatia proliferativă (24, 39, 44) și pentru cardiopatia ischemică (60). Toate aceste complicații, ajunse în stadii avansate (insuficiență
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
cu exces ponderal sau dislipidemie. În unele cazuri, am putut documenta (prin calculul indicelui HOMA-IR) prezența insulinorezistenței, care a precedat cu câțiva ani apariția valorilor glicemice crescute (28, 29). Și aceste forme pot fi încadrate în sindromul insulinorezistenței. În timp ce semnificația insulinorezistenței asociate hipertensiunii poate fi discutabilă (21), prezența hipertensiunii implică un risc crescut net pentru boala renală diabetică (32), pentru retinopatia proliferativă (24, 39, 44) și pentru cardiopatia ischemică (60). Toate aceste complicații, ajunse în stadii avansate (insuficiență renală, orbire, amputarea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
fine, un tratament eficient (care să atingă țintele terapeutice: 130/80 mmHg) a fost înregistrat în ~ 10% dintre pacienții diabetici hipertensivi. Această situație se înregistrează și în alte țări (53). Debutul diabetului printr-un sindrom al ovarelor polichistice (generator de insulinorezistență) s-ar putea să fie mai frecvent decât se consideră în general (30). „Debutul” diabetului printr-o complicație cronică înseamnă, de fapt, diagnosticarea T2DM datorită unei complicații cronice. Infarctul de miocard și accidentele vasculare cerebrale care survin la pacienți necunoscuți
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
expert în această problematică, pacientul în cauză „a scăpat” cu amputarea numai a degetelor I și II, total compromise în momentul internării. Discuția privind modalitățile de debut ale T2DM cuprinde în multe cazuri asocieri de simptome sau tulburări aparținând sindromului insulinorezistenței (sindromul dismetabolic). Istoria naturală a pacienților nediabetici care prezintă elemente ale sindromului insulinorezistenței, a început să fie deslușită numai în ultimii ani, când unele tehnici simple de determinare a rezistenței la insulină au fost validate prin compararea cu metodele standard
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
degetelor I și II, total compromise în momentul internării. Discuția privind modalitățile de debut ale T2DM cuprinde în multe cazuri asocieri de simptome sau tulburări aparținând sindromului insulinorezistenței (sindromul dismetabolic). Istoria naturală a pacienților nediabetici care prezintă elemente ale sindromului insulinorezistenței, a început să fie deslușită numai în ultimii ani, când unele tehnici simple de determinare a rezistenței la insulină au fost validate prin compararea cu metodele standard (clampul normoglicemic / hiperinsulinemic) (3, 20, 42, 46). În acest sens, semnificația posibil diferită
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
atentă a istoriei naturale a funcției β-celulare ar putea contribui la înțelegerea mai bună a mecanismelor diabetogenezei. Insulinemia la 2 ore după o încărcare orală cu glucoză poate corela cu apariția T2DM mai bine decât corelează cu grăsimea abdominală, cu insulinorezistența și cu hiperinsulinismul (20). Geneza T2DM este în acord cu factorii multipli care intervin în controlul glicemic (în special adipocitokinele, metabolismul muscular, funcția hepatică, hormonii de contrareglare și sistemul nervos vegetativ). În concluzie, diagnosticul de diabet zaharat poate fi (și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
μU/ml. Aceste două cazuri subliniază evoluția „benignă” și lent sau foarte lent progresivă a unor cazuri de T2DM. În ultimă instanță, varietatea extremă a cazurilor depinde de prezența (genetic determinată) a unor grade variabile de disfuncție β-celulară și de insulinorezistență periferică (Birkeland și col., Diabetic Med., 20: 37-45, 2003). Marea majoritate a pacienților diabetici prezintă o formă clinic progresivă, în cursul căreia se adaugă tulburări noi (creșterea tensiunii arteriale sau a lipidelor plasmatice, de exemplu), care vor influența fenotipul clinic
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92221_a_92716]
-
toleranței la glucoză la care contribuie și nivelele serice crescute ale acizilor grași liberi și catecolaminelor (19, 26). 6. Trigliceridele intramusculare Studii recente (24, 33) au indicat faptul că acumularea în exces a trigliceridelor în mușchiul scheletic se asociază cu insulinorezistența. Mecanismele potențiale (24) ar include posibile defecte în metabolismul acizilor grași la nivel mitocondrial, și mai ales, defecte ale beta oxidării în condiții à jeun care conduc la utilizarea scăzută și amplificarea esterificării și stocării lipidelor la nivel muscular. Pe
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
a glucozei. Autorii constată însă o scădere a metabolizării oxidative a glucozei cu 60% și o creștere cu 50% a metabolizării neoxidative. La pacienții cu diabet zaharat tip 2 slabi concentrația trigliceridelor intramiocitare este crescută cu 50-90% la subiecții cu insulinorezistență față de cei fără insulinorezistență (20). Se apreciază că o creștere a lipidelor intramiocitare poate fi o tulburare precoce în tipul 2 de diabet zaharat însoțit de insulinorezistență. Această creștere a fost înregistrată și la descendenții pacienților cu diabet zaharat de
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]