464 matches
-
și stâng a fost incriminată ca factor de risc în apariția CC. Din punct de vedere epidemiologic, patologia litiazică intrahepatică este întâlnită frecvent în Sud-Estul Asiei (până la 20% in Taiwan). Studiile au dovedit că până la 30% dintre pacienții cu litiază intrahepatică prezintă inflamație cronică a epiteliului biliar determinată de calculi, staza biliară și infecție parazitară cu Ascaris lumbricoides și Clonorchis sinensis [11]. În țările asiatice, riscul acestor pacienti de a dezvolta CC a fost de până la 50 de ori mai mare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92169_a_92664]
-
infecție parazitară cu Ascaris lumbricoides și Clonorchis sinensis [11]. În țările asiatice, riscul acestor pacienti de a dezvolta CC a fost de până la 50 de ori mai mare comparativ cu populația generală [12,13]. Îndepărtarea chirurgicală sau endoscopică a litiazei intrahepatice reprezintă resursa terapeutică și în același timp profilactică pentru dezvoltarea unui CC în acest context. MODIFICĂRILE ANATOMICE O cauză mai puțin discutată ca posibil factor de risc pentru dezvoltarea CC este drenajul bilioenteral care poate determina stază, inflamație, formare de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92169_a_92664]
-
că diabetul zaharat (DZ) și obezitatea sunt posibili factori de risc pentru CC. Studiile populaționale au raportat rezultate contradictorii în ce privește implicarea DZ în determinarea CC, unele susținând asocierea pozitivă [21-23] altele infirmând existența unei corelații semnificative între DZ și forma intrahepatică a CC [24]. Pe populația de spital, cele mai multe date din literatură nu susțin implicarea DZ în apariția CC [13,25]. Sumarizând, datele referitoare la incriminarea DZ ca potențial factor de risc în dezvoltarea CC, au indicat o asociere fiziopatologică modestă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92169_a_92664]
-
0,45) [26], dar sunt necesare studii prospective, efectuate pe loturi semnificative, pentru evaluarea asprinei în chemoprevenția CC. PROFILAXIA SECUNDARĂ AFECȚIUNILE TRACTULUI BILIAR Leziunile preneoplazice Neoplazia intraepitelială biliară (BillN) este definită ca leziune preneoplaziacă de tip plat care precede CC intrahepatic invaziv. Apariția și progresia acesteia se asociază cu diferite modificări genetice și moleculare. Leziunile displazice ale epiteliului biliar variază secvențial de la BillN-1 la Bill-N3, urmate de CC intrahepatic microsopic multifocal. Cazurile descrise până la data actuală, au evidențiat prezența acestor modificări
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92169_a_92664]
-
BillN) este definită ca leziune preneoplaziacă de tip plat care precede CC intrahepatic invaziv. Apariția și progresia acesteia se asociază cu diferite modificări genetice și moleculare. Leziunile displazice ale epiteliului biliar variază secvențial de la BillN-1 la Bill-N3, urmate de CC intrahepatic microsopic multifocal. Cazurile descrise până la data actuală, au evidențiat prezența acestor modificări pe fond de infecție cu virus hepatitic C sau ciroză hepatică etanolică. Analiza de tip hibridizare prin fluorescența în situ (FISH) a demonstrat deleția heterozigotă CDKNA 2 în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92169_a_92664]
-
asociate cu prezența de diferite molecule implicate în tumorigeneză: beta-catenina, E-cadherina (în forma de CC microscopic focal), metaloproteinaza de tip 7 (MMP-7) și de tip membranar 1 (MT1MMP). Metaloproteinazele au fost identificate la toți pacienții aflați în stadiul de CC intrahepatic microscopic focal. Pacienții aflați la risc pentru dezvoltarea unui CC pot fi urmariți prin determinarea profilului molecular, util în surprinderea unui cancer incipient. Un alt tip de leziune precursoare a CC intrahepatic, de această dată de formă papilară, este neoplasmul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92169_a_92664]
-
la toți pacienții aflați în stadiul de CC intrahepatic microscopic focal. Pacienții aflați la risc pentru dezvoltarea unui CC pot fi urmariți prin determinarea profilului molecular, util în surprinderea unui cancer incipient. Un alt tip de leziune precursoare a CC intrahepatic, de această dată de formă papilară, este neoplasmul papilar intraductal al căii biliare (IPBN). În progresia acestei leziuni spre CC sunt implicate următoarele molecule asociate cancerului: E-cadherina, beta-catenina, ciclina D1 (la 65% dintre subiecții cu IPBN) și c-myc (la 54
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92169_a_92664]
-
sunt metode certe de profilaxie în dezvoltarea CC. Colangita sclerozantă primitivă Printre cele mai frecvente afecțiuni hepatice citate ca fiind leziuni predispozante pentru dezvoltarea CC este colangita sclerozantă primitivă (CSP), o afecțiune autoimună care determină stricturi ale canalelor extra și intrahepatice. Inflamația cronică, proliferarea epiteliului biliar, producția de mutageni biliari și staza biliară au fost postulate ca mecanisme de carcinogeneză [2]. Incidența CC la pacienții diagnosticați cu CSP variază între 6 și 39% [29,30]. Asocierea fumatului și consumului de alcool
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92169_a_92664]
-
sistemul biliar urmată de creșterea presiunii intraductale și inflamație. Chisturile biliare, în special boala Caroli sunt factori de risc dovediți în dezvoltarea CC [42]. Transformarea malignă apare cel mai frecvent în tipul I (solitar, extrahepatic) și tipul IV (extrahepatic și intrahepatic) [43]. Incidența CC la acești pacienți variază între 6 și 30% [5,44], cu prevalență mai înaltă în țările asiatice [42-46]. Pacienții diagnosticați cu chisturi bilare înregistrează un risc de 10 până la 50 de ori mai mare [24,44] de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92169_a_92664]
-
BII) Cele mai multe date disponibile referitoare la asocierea cauzală dintre cele două entități patologice includ în ecuație și CSP asociată BII, astfel încât implicarea independentă a BII în etiologia CC este incertă. Se pare că BII sunt factori de risc ai CC intrahepatic [24], dar și această observație este inconstant prezentă în diverse studii [47]. Dintre cele două tipuri de BII, colita ulcerativă pare a fi incriminată mai frecvent în determinismul CC. Din punct de vedere al prevenției, tratamentul BII este necesar indiferent
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92169_a_92664]
-
a fost studiată, în special, la pacienții cu litiază coledociană, cei doi factori asociați determinând un risc crescut de dezvoltare a CC (OR= 4-64) [22,24]. Din punct de vedere al formei anatomice, colangita se asociază mai frecvent cu localizarea intrahepatică a CC [24]. Dezavantajul acestor studii a fost imposibilitatea excluderii definitive a colangitei asociată CSP, în acest context fiind dificil de precizat dacă litiaza coledociană sau colangita sunt factori de risc independenți pentru CC. Combaterea stazei biliare prin îndepărtarea obstacolelor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92169_a_92664]
-
tehnici imagistice [27]. Prin urmare, criteriile revizuite ale AASLD au stabilit că diagnosticul carcinomului hepatocelular > 1 cm, poate fi făcut pe baza aspectului caracteristic la o singură investigație imagistică cu substanță de contrast [2]. La pacienții cu ciroza hepatică, colangiocarcinomul intrahepatic poate prezenta la ecografia cu substanță de contrast un aspect perfuzional similar cu al hepatocarcinomului. Din acest motiv, ecografia cu substanță de contrast nu este utilizată că singura investigație imagistică în diagnosticul carcinomului hepatocelular [28]. Metodele imagistice utilizate în diagnosticul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Popița, Irinel Oancea () [Corola-publishinghouse/Science/92133_a_92628]
-
metode în cancerul pancreatic ar putea reduce numărul pacienților substadializați. BIOPSIILE GHIDATE ECOGRAFIC INTRAOPERATOR Sunt necesare pentru confirmarea histologică a unor noduli suspect maligni. Laparoscopic pot fi biopsiați micronoduli de pe suprafața ficatului sau peritoneului, dar nu și microformațiuni suspect maligne intrahepatice sau retroperitoneale. Biopsiile ghidate ecografic laparoscopic sunt dificil de realizat prin tehnica „free-hand”. Dispozitive special atașate traductorului laparoscopic asigură o urmărire bună a acului de biopsie și o bună concordanță între ținta selectată ecografic și specimenul bioptic obținut [53,54
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
utilizează ace fine pentru puncții aspirative, cu dispozitive automate de aspirare, și ace Tru-cut de 19-20 G. Biopsiile ghidate ecografic intraoperator sunt indicate dacă rezultatul modifică strategia terapeutică. Principalele indicații sunt tumorile nerezecabile, pentru diagnosticul histopatologic în vederea chimioterapiei, formațiunile nodulare intrahepatice sau ganglionare, detectate în timpul ecografiei laparoscopice, suspecte ca metastaze, și, rareori, formațiunile nodulare pancreatice a căror diferențiere malign-benign este ambiguă [55]. În puținele cazuri în care metode multiple imagistice sau endoscopice nu asigură diagnosticul unor ictere obstructive, iar malignitatea nu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
a putea constitui o gură largă de derivație biliară, se va recurge, fie la vezicula biliară, care cere condiția esențială ca cisticul să fie liber, fie, în ultimă instanță, se va apela la drenajul biliar retrograd, care folosește canalele biliare intrahepatice. Vom vedea, într-un capitol separat, prezentate aceste situații. De asemenea, vezicula biliară trebuie să aibă o serie de atribute pentru a fi folosită în restabilirea tranzitului biliar: - să nu fie populată; aglomerarea cu calculi a veziculei înseamnă că și
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
operația „radicală” nu poate fi efectuată. Astfel, în cancerul pancreasului invadant în organele vecine, dar care evoluează și cu icter mecanic, poate fi operat efectuîndu-se derivații biliodigestive, cu orice segment din căile biliare extrahepatice, poate chiar și cu căile biliare intrahepatice de talia „hepatectomiilor” stîngi pentru drenaj biliar retrograd, cum ar fi operațiile lui Făgărășanu, Longmire, Dogliotti sau altele și cu orice segment din tubul digestiv. în H. D. S., date de rupturile varicelor esofagiene, generate fie de invazia carefurului portal, sau
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
acestor tehnici operatorii cît mai bine. Î continuare, vom etala acest „album 5” care reprezintă schițele, oarecum exhaustive, ale acestor derivații digestive (bilio-digestive). Capitolul XV I. ANASTOMOZELE BILIODIGESTIVE Definiție: Restabilirea tranzitului biliar prin anastomoze ale tractusului biliar extrahepatic și/sau intrahepatic, cu tubul digestiv. Generalități: Restabilirea tranzitului biliar, întrerupt, fie prin suprimarea locului de vărsare a bilei în duodenul doi, cum se întîmplă în duodenopancreatectomia cefalică, fie în obstacolele de la diferite etaje ale tractusului biliar, începînd de la originea lor extrahepatică, pînă
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
dar, în același timp, și obligatorie. Fluxul biliar, întrerupt total sau îngreunat prin diferite obstacole, poate fi repus, prin două grupe de procedee și anume: 1. Derivarea bilei în afara organismului, temporară sau chiar definitivă, efectuată, fie prin intermediul canalelor biliare intrahepatice, operații care se numesc hepatocolangiostomii, sau prin intermediul canalelor biliare principale, CBP-ul, numite hepatocoledocostomii, sau prin intermediul diverticulului biliar, vezicula biliară, colecistostomia. În toate cazurile, derivarea bilei se face prin intermediul unor tuburi, pentru protecția tegumentelor de acțiunea proteolitică a bilei
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
în funcție de canalul biliar utilizat și de segmentul digestiv cu care se face anastomoza, li se atribuie denumirile specifice respective. O grupă mai „specială” a derivațiilor biliodigestive interne, să le spunem așa, este cea care utilizează drenajul bilei cu ajutorul canalelor biliare intrahepatice, operații care iau denumirea de hepatocolangioanastomoze, fie cu stomacul, fie cu intestinul subțire. Aceste operații, după cum vom vedea, au indicația atunci cînd CBP-ul nu poate fi utilizat din cauza obstacolelor, dar cu o condiție: obstacolul să nu colmateze confluența canalelor
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
-ul nu poate fi utilizat din cauza obstacolelor, dar cu o condiție: obstacolul să nu colmateze confluența canalelor hepatice, pentru ca derivația bilei să se facă din ambii lobi hepatici, știind că aceste operații de derivație se fac numai cu canalele biliare intrahepatice din lobul stîng al ficatului. În capitolul de față ne vom ocupa numai de derivațiile biliodigestive, pentru că acestea restabilesc tranzitul biliar întrerupt prin operațiile de amputație a capului pancreasului, acolo unde bila, prin canalul coledoc, se varsă în intestinul subțire-duodenul
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
două cavități: una tubulară, arborele biliar, cu una cavitară, tubul digestiv, acestea avînd caractere anatomice diferite, mai ales cele de la nivelul pereților, care impun o serie întreagă de reguli. Mai întîi, peretele arborelui biliar, fie cel al canalelor extra sau intrahepatice, este lipsit de stratul elastic. Aceasta face ca pereții arborelui biliar să fie mai subțiri, ceea ce determină ca anastomoza cu tubul digestiv să impună niște reguli, care să nu ducă la strîmtorarea gurii de anastomoză, prin grosimea rezultată din cusătura
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
canalul biliar, tot atît de repede și comod, să treacă înapoi de unde a venit, adică în tubul digestiv. Stagnarea conținutului digestiv în tractul biliar, favorizat de gura strîmtă, duce la grave infecții colangitice, care pot ajunge și la supurații severe intrahepatice. Aprecierea lărgimii gurii de anastomoză biliodigestivă cade în sarcina fiecărui chirurg, care, bazat pe experiența sa, știe să aprecieze diametrul anastomozei. în principiu, diametrul gurii de anastomoză biliodigestivă nu trebuie să fie mai mic de 10 mm, diametrul util, adică
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
depista și trata (?). Puși în fața acestui fenomen, în care nu am găsit nici un segment al tractusului biliar extern dilatat, am hotărît și am practicat o derivație biliodigestivă mai puțin întîlnită în asemenea situații și anume - cea care se numește colangiojejunostomia intrahepatică, operația lui Longmire, a cărei schiță o redăm separat (Fig. 68). Redăm, pe scurt, tehnica acestei operații. Mai întîi, după terminarea extirpării pancreasului drept, împreună cu duodenul, am ligaturat coledocul deasupra canalului cistic și am practicat și colecistectomia; vezicula biliară era
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
ligaturat coledocul deasupra canalului cistic și am practicat și colecistectomia; vezicula biliară era mică de volum, cu pereții arteriali îngroșați și cu leziuni de hipertrofie a mucoasei. Apoi, am efectuat o colangiorafie transparietohepatică pentru a ne convinge dacă canalele biliare intrahepatice pot fi utilizate pentru derivația digestivă. Radiografia ne-a impresionat, deoarece canalele biliare intrahepatice, de deasupra celor două canale hepatice din placa hilară, erau deosebit de dilatate, ca în boala lui Caroli - dilatația congenitală a căilor biliare intrahepatice (?). Tehnica procedeului Longmire
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
de volum, cu pereții arteriali îngroșați și cu leziuni de hipertrofie a mucoasei. Apoi, am efectuat o colangiorafie transparietohepatică pentru a ne convinge dacă canalele biliare intrahepatice pot fi utilizate pentru derivația digestivă. Radiografia ne-a impresionat, deoarece canalele biliare intrahepatice, de deasupra celor două canale hepatice din placa hilară, erau deosebit de dilatate, ca în boala lui Caroli - dilatația congenitală a căilor biliare intrahepatice (?). Tehnica procedeului Longmire: Tehnică: Timpul I - Hepatectomie sau mai bine spus segmentectomie de segment II și III
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]