278 matches
-
performantă, cu atât valoarea diagnostică a laparoscopiei și ecografiei laparoscopice este mai redusă. Laparoscopia diagnostică nu scade supraviețuirea pacienților cu cancer pancreatic nerezecabil. Într-un studiu larg [40], care a comparat pacienți cu adenocarcinom pancreatic nerezecabil, care au suportat o laparoscopie diagnostică, și pacienți la care s-a practicat laparotomia, laparoscopia nu a afectat în mod negativ supraviețuirea. Datele privind impactul pozitiv al ecografiei laparoscopice asupra supraviețuirii pacienților cu tumori nerezecabile sunt indirecte. Teoretic, evitarea laparotomiei exploratorii în cazul tumorilor nerezecabile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
este mai redusă. Laparoscopia diagnostică nu scade supraviețuirea pacienților cu cancer pancreatic nerezecabil. Într-un studiu larg [40], care a comparat pacienți cu adenocarcinom pancreatic nerezecabil, care au suportat o laparoscopie diagnostică, și pacienți la care s-a practicat laparotomia, laparoscopia nu a afectat în mod negativ supraviețuirea. Datele privind impactul pozitiv al ecografiei laparoscopice asupra supraviețuirii pacienților cu tumori nerezecabile sunt indirecte. Teoretic, evitarea laparotomiei exploratorii în cazul tumorilor nerezecabile ar îmbunătăți supraviețuirea acestor pacienți. Ecografia laparoscopică reduce spitalizarea, are
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
rapidă inițiere a terapiilor paliative [39]. Valoarea clinică trebuie evaluată de la caz la caz, ea fiind variabilă în studii, în funcție de selecția pacienților [41]. Ea este, în general, mai mică decât în cazul altor patologii pancreatice: tumorile neuroendocrine sau pancreatite. Valoarea laparoscopiei în stadializarea cancerului pancreatic nu este unanim acceptată, neexistând, încă, dovezi de nivelul I privind eficacitatea acestei metode. Nu există studii controlate care să demonstreze beneficiul procedurii comparativ cu imagistica de înaltă rezoluție, în special cu CT-multidetector. Marea majoritatea a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
chirurgicale și presupune doi timpi, unul diagnostic și un al doilea care să realizeze eventuala rezecție terapeutică. Pe măsură ce examinările CT-multidectector cu protocol pancreatic devin mai accesibile, valoarea clinică a ecografiei laparoscopice scade [42]. Unele studii au ajuns la concluzia că laparoscopia și ecografia laparoscopică nu aduc beneficii în practica clinică, în cazurile avansate, nerezecabile, argumentul superiorității laparotomiei fiind oportunitatea realizării by-passului digestiv sau biliar [43- 45]. Pe de altă parte, necesitatea unui by-pass digestiv la pacienții cu cancer pancreatic este relativ
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
clinică, în cazurile avansate, nerezecabile, argumentul superiorității laparotomiei fiind oportunitatea realizării by-passului digestiv sau biliar [43- 45]. Pe de altă parte, necesitatea unui by-pass digestiv la pacienții cu cancer pancreatic este relativ mică, sub 5% [46], observație care consolidează utilitatea laparoscopiei tocmai în cazurile de cancer pancreatic avansat [47]. Valoarea laparoscopiei în detectarea metastazelor peritoneale și hepatice superficiale și a extensiei locale a cancerului pancreatic, trebuie reevaluată permanent, datorită îmbunătățirii continue atât a metodele de diagnostic imagistic cât și a tehnicilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
realizării by-passului digestiv sau biliar [43- 45]. Pe de altă parte, necesitatea unui by-pass digestiv la pacienții cu cancer pancreatic este relativ mică, sub 5% [46], observație care consolidează utilitatea laparoscopiei tocmai în cazurile de cancer pancreatic avansat [47]. Valoarea laparoscopiei în detectarea metastazelor peritoneale și hepatice superficiale și a extensiei locale a cancerului pancreatic, trebuie reevaluată permanent, datorită îmbunătățirii continue atât a metodele de diagnostic imagistic cât și a tehnicilor laparoscopice. Stadializarea laparoscopică a cancerului pancreatic poate fi îmbunătățită prin
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
este semnificativ mai bună decât a pacienților la care nu se realizează rezecția [51]. Examenul citologic pozitiv al lavajului peritoneal nu este clinic echivalent cu identificarea directă, vizuală, a metastazelor peritoneale, rezecția pancreatică nefiind absolut contraindicată în aceste cazuri. Acuratețea laparoscopiei în identificarea metastazelor peritoneale foarte mici ar putea crește prin utilizarea fluorescenței. Studii pe modele animale, care au utilizat anticorpi împotriva unor antigene tumorale, marcați fluorescent, au demonstrat sensibilitatea ridicată a laparoscopiei cu fluorescență în identificarea cancerelor abdominale [52]. Aplicarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
pancreatică nefiind absolut contraindicată în aceste cazuri. Acuratețea laparoscopiei în identificarea metastazelor peritoneale foarte mici ar putea crește prin utilizarea fluorescenței. Studii pe modele animale, care au utilizat anticorpi împotriva unor antigene tumorale, marcați fluorescent, au demonstrat sensibilitatea ridicată a laparoscopiei cu fluorescență în identificarea cancerelor abdominale [52]. Aplicarea acestei metode în cancerul pancreatic ar putea reduce numărul pacienților substadializați. BIOPSIILE GHIDATE ECOGRAFIC INTRAOPERATOR Sunt necesare pentru confirmarea histologică a unor noduli suspect maligni. Laparoscopic pot fi biopsiați micronoduli de pe suprafața
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
leziune a diafragmului a fost stabilit preoperator în 44 cazuri (88%), cel mai frecvent prin radiografie toracică și tranzit baritat esogastroduodenal [39]. La capătul epuizării acestor mijloace de investigații, dacă nu ne-am lămurit în privința diagnosticului se poate recurge la laparoscopia sau toracoscopia exploratorie. În faza acută și în cea obstructivă, datorită urgenței cazurilor și particularităților lezionale, acest protocol se simplifică, obiectivul primordial fiind stabilirea cu rapiditate a indicației chirurgicale și a căii de abord pentru un diagnostic cât mai rapid
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
efectuarea unei puncții pleurale evacuatorii poate furniza informații deosebite despre cauza care a stat la originea epanșamentului pleural (un hemotorax poate masca o leziune diafragmatică cu ruptură de splină sau ficat, cu sau fără hernierea intratoracică a viscerelor abdominale). 3. Laparoscopia permite o bună explorare a cavității abdominale în ansamblu, și implicit a diafragmului. În cazurile cu diagnostic incert, atunci când celelalte metode de investigație imagistică și-au atins limita, laparoscopia poate tranșa diagnosticul de hernie diafragmatică. De un real folos este
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
sau ficat, cu sau fără hernierea intratoracică a viscerelor abdominale). 3. Laparoscopia permite o bună explorare a cavității abdominale în ansamblu, și implicit a diafragmului. În cazurile cu diagnostic incert, atunci când celelalte metode de investigație imagistică și-au atins limita, laparoscopia poate tranșa diagnosticul de hernie diafragmatică. De un real folos este laparoscopia în traumatismele abdominale, atât în contuziile, dar mai ales în plăgile toraco-abdominale, permițând (după unii autori) identificarea leziunilor cupolei stângi în peste 70% din cazuri [18]. Neexplorarea atentă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
permite o bună explorare a cavității abdominale în ansamblu, și implicit a diafragmului. În cazurile cu diagnostic incert, atunci când celelalte metode de investigație imagistică și-au atins limita, laparoscopia poate tranșa diagnosticul de hernie diafragmatică. De un real folos este laparoscopia în traumatismele abdominale, atât în contuziile, dar mai ales în plăgile toraco-abdominale, permițând (după unii autori) identificarea leziunilor cupolei stângi în peste 70% din cazuri [18]. Neexplorarea atentă intraoperatorie a diafragmului la pacienții cu traumatisme toraco-abdominale, poate duce la apariția
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
atentă intraoperatorie a diafragmului la pacienții cu traumatisme toraco-abdominale, poate duce la apariția unei hernii diafragmatice posttraumatice postoperatorii precoce, datorită presiunii exercitate asupra diafragmului de distensia intestinală determinată de pareza postoperatorie. În faza obstructivă este recomandat a se evita folosirea laparoscopiei și mai ales a toracoscopiei, datorită posibilității ridicate de lezare a viscerelor cavitare abdominale destinse. În condițiile absenței distensiei abdominale se poate recurge, cu prudența necesară, la serviciile diagnostice și chiar terapeutice ale laparoscopiei. 4. Toracoscopia este o metodă de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
este recomandat a se evita folosirea laparoscopiei și mai ales a toracoscopiei, datorită posibilității ridicate de lezare a viscerelor cavitare abdominale destinse. În condițiile absenței distensiei abdominale se poate recurge, cu prudența necesară, la serviciile diagnostice și chiar terapeutice ale laparoscopiei. 4. Toracoscopia este o metodă de investigație cu rezultate foarte bune în diagnosticul pacienților cu hernii diafragmatice, la care, fie metodele neinvazive de explorare imagistică nu au permis elucidarea diagnosticului, fie posibilitățile tehnice sau timpul scurt avut la dispoziție (determinat
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
trebuie amintit faptul că, diferențierea între eventrația și hernia diafragmatică poate fi imposibilă fără toracotomie (sau laparotomie). Alegerea toracotomiei ca singură metodă de explorare intraoperatorie trebuie să se facă în condițiile excluderii existenței leziunilor abdominale. Dacă nu există posibilitatea utilizării laparoscopiei, ca metodă pentru explorarea abdomenului asociată toracotomiei, atunci este bine să se recurgă la combinarea toracotomiei cu laparotomia exploratorie prin incizii separate. Toracotomia este metoda de explorare intraoperatorie utilizată la cazurile cu hernii posttraumatice cronice. 6. Laparotomia își găsește importanța
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
față de abdomen. Atunci când se optează totuși pentru utilizarea toracotomiei ca primă metodă de explorare intraoperatorie la aceste cazuri, este obligatorie explorarea și a cavității peritoneale, fie prin laparotomie exploratorie prin incizie separată, fie, atunci când nu există distensie abdominală importantă, prin laparoscopie exploratorie (efectuată înaintea toracotomiei, întrucât reducerea viscerelor în abdomen face mult mai dificilă sau imposibilă această explorare) [1, 2]. ERORI DE DIAGNOSTIC În faza acută, în condițiile în care gravitatea leziunilor asociate și necesitatea intervenției chirurgicale de urgență nu oferă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
metodă de explorare a defectelor diafragmatice, datorită procentului foarte mare de interpretări false pe care îl asociază, folosirea examenului IRM în studiul defectelor diafragmatice (singurul care identifică cu precizie defectul diafragmatic); în absența posibilităților de recurgere la examenul IRM folosirea laparoscopiei sau toracoscopiei ca metode de investigație cu posibilitatea de continuare a timpului de explorare cu intervenția chirurgicală propriu-zisă a herniei diafragmatice, fie pe cale miniminvazivă, fie pe cale deschisă; recurgerea la toracotomie sau laparotomie ca metode de explorare numai după epuizarea tuturor
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
pacientului operat poate masca această micșorare a volumului cavității abdominale [1, 2]. Deci, în herniile diafragmatice postraumatice (indiferent de faza de evoluție), atunci, când volumul viscerelor herniate în torace nu este foarte mare, poate fi utilizată atât toracoscopia, cât și laparoscopia, frecvent în funcție de specializarea chirurgului care rezolvă cazul. În herniile cu volum mai mare de viscere herniate intratoracic este de preferat abordul prin laparoscopie, ceea ce permite reducerea mult mai în siguranță a viscerelor herniate, cât și evaluarea și corectarea unor leziuni
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
când volumul viscerelor herniate în torace nu este foarte mare, poate fi utilizată atât toracoscopia, cât și laparoscopia, frecvent în funcție de specializarea chirurgului care rezolvă cazul. În herniile cu volum mai mare de viscere herniate intratoracic este de preferat abordul prin laparoscopie, ceea ce permite reducerea mult mai în siguranță a viscerelor herniate, cât și evaluarea și corectarea unor leziuni asociate sau modificări dezvoltate în timp (cum ar fi aderențele intraperitoneale, ce nu pot fi secționate prin toracoscopie și care pot face imposibilă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
riscul incapacității explorării cavității abdominale [1, 2]. În herniile tardive cu un volum mare de viscere supradiafragmatic, datorită imposibilității cavității peritoneale de a le mai prelua (aceasta micșo-rându-și volumul în timp), este contraindicată chirurgia miniminvazivă în tratamentul chirurgical al acestora. Laparoscopia poate fi totuși utilizată în scop diagnostic. Volumul mare de viscere herniate în hemitoracele respectiv face ca toracoscopia în scop diagnostic să fie riscantă, putând duce la lezarea acestora (risc cu atât mai mare cu cât există o distensie a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
și oferă detalii asupra patternului mucoasei și microvascularizației superficiale [49]. Prin combinarea acestor tehnici, se poate evidenția displazia de grad înalt și adenocarcinomul intramucos. Există studii care sugerează că aceste tehnici ar putea avea rol în evaluarea leziunilor ampulare [50]. Laparoscopia și ultrasonografia laparoscopică Permite detectarea unor metastaze hepatice sau peritoneale care nu au fost evidențiate prin alte tehnici imagistice sau chiar prin laparoscopie, dar este accesibilă doar în centre specializate. DIAGNOSTICUL POZITIV Diagnosticul de ampulom Vaterian este suspectat la pacienții
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
intramucos. Există studii care sugerează că aceste tehnici ar putea avea rol în evaluarea leziunilor ampulare [50]. Laparoscopia și ultrasonografia laparoscopică Permite detectarea unor metastaze hepatice sau peritoneale care nu au fost evidențiate prin alte tehnici imagistice sau chiar prin laparoscopie, dar este accesibilă doar în centre specializate. DIAGNOSTICUL POZITIV Diagnosticul de ampulom Vaterian este suspectat la pacienții vârstnici, cu icter colestatic, anemie și veziculă palpabilă. Episoadele de colangită și pancreatită întăresc suspiciunea diagnostică. Urmează explorările imagistice secvențiale pentru evaluarea icterului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
precoce al colangiocarcinomului, dar este utilă în depistarea metastazelor la distanță [68, 86, 87]. Angiografia Este utilă în stadializarea colangiocarcinomului și se utilizează atunci când celelalte metode nu exclud rezecabilitatea. Tumorile ce invadează vena portă și artera hepatică nu sunt rezecabile. Laparoscopia și ultrasonografia laparoscopică Permit stadializarea tumorii, putând detecta metastazele hepatice și peritoneale de mici dimensiuni, prevenind astfel laparotomiile inutile. DIAGNOSTICUL POZITIV Tabloul clinic este dominat de icterul colestatic, la care se pot asocia semne de alarmă: inapetență, scădere ponderală. Explorările
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
prin rezonanță magnetică (MRCP). Citologia prin periaj aspirativ sau examenul histologic după biopsie intraductală oferă certitudine diagnostică în cazurile dubitabile. Este importantă stadializarea tumorii în vederea stabilirii rezecabilității. Aceasta se poate face prin ecografie Doppler color, CT, ultrasonografie intraductală, angiografie și laparoscopie cu ultrasonografie laparoscopică. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL Carcinomul CBP distale trebuie diferențiat de celelalte tumori ampulare prin endoscopie și colangiopancreatografie endoscopică retrogradă. STADIALIZAREA Stadializarea carcinomului CBP [58] se face în funcție de profunzimea invaziei (T), interesarea ganglionară (N) și prezența metastazelor la distanță (M
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
cu ac fin efectuată transduodenal în timpul ecoendoscopiei nu prezintă riscul însămânțării, deoarece duodenul se îndepărtează odată cu tumora pancreatică. Sensibilitatea metodei are limite, un rezultat negativ neexcluzând cu certitudine malignitatea. Biopsia intraductală transpapilară din timpul ERCP are o bună perfermanță diagnostică. Laparoscopia și ultrasonografia laparoscopică Permit decelarea unor metastaze hepatice și peritoneale de mici dimensiuni [111]. Markerii genetici Detecția moleculară a mutațiilor k ras, p16, p53 sau DPC4 cu rol în carcinogeneză au mai mult importanță teoretică, aplicabilitatea practică fiind redusă. Deși
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]