190 matches
-
diafragmatice, subdiafragmatice și leziuni cu originea în scheletul toracic sau în canalul spinal toracic) (tabelul 7.1), fie după compartimentul mediastinal în care se proiectează sau pe care îl invadează (leziuni la nivelul mediastinului anterior, visceral sau la nivelul șanțurilor paravertebrale) [10] (tabelul 7.2). Leziunile mediastinale netumorale ce se comportă clinic și radiologic ca tumori de mediastin se pot clasifica după compartimentele mediastinale în care se dezvoltă: leziuni la nivelul mediastinului anterior, visceral sau la nivelul șanțurilor paravertebrale (tabelul 7
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
nivelul șanțurilor paravertebrale) [10] (tabelul 7.2). Leziunile mediastinale netumorale ce se comportă clinic și radiologic ca tumori de mediastin se pot clasifica după compartimentele mediastinale în care se dezvoltă: leziuni la nivelul mediastinului anterior, visceral sau la nivelul șanțurilor paravertebrale (tabelul 7.3). GUȘILE INTRATORACICE Gușile cervico-mediastinale Anatomie Se dezvoltă din regiunea cervicală și coboară în mediastinul visceral, sunt acoperite anterior de fascia pretraheală (ce delimitează anterior loja tiroidiană) și se situează posterior și medial de vasele mari (retrovascular) [14
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
formațiuni tumorale mediastinale sunt cel mai frecvent tumori osoase sau cartilaginoase, dezvoltate anterior (tumori sterno-costale sau condro-costale) (generează rar confuzii diagnostice) sau posterior (tumori costo-vertebrale sau vertebrale) sau procese supurative osoase vertebrale ce se propagă în structurile de vecinătate (abcesul paravertebral) (ambele leziuni scheletale posterioare, tumorale sau inflamatorii, producând frecvent probleme de diagnostic diferențial cu tumorile mediastinale). Cordomul vertebral toracic Anatomie Aceste tumori se dezvoltă din resturile embrionare ale notocordului primitiv (din care derivă nucleul pulpos vertebral normal). Atunci când aceste tumori
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
dispnee inspiratorie) sau esofagiene (disfagie). Examenul clinic Semnele neurologice (hipomobilitate, hipotonie musculară, absența reflexelor osteotendinoase) sau de compresie traheală (tiraj, cornaj) reprezintă manifestări ale stadiului avansat al bolii, invadantă loco-regional. Examenul radiologic standard Aceste tumori se pot prezenta ca mase paravertebrale sau ca mase dezvoltate anterior de coloana vertebrală, la nivelul mediastinului visceral, deplasând anterior esofagul și traheea. Uneori se poate evidenția pe radiografia de profil distrucția corpului vertebral sau mai rar, o vertebră hiperdensă (vertebră de fildeș) după Schwartz și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
paraclinice sunt asemănătoare cordomului. Într-un caz raportat de Pescarmona, citat de [18] evoluția acestei formațiuni a îmbrăcat caracterul unei tumori în clepsidră (dumbbell tumor), implicând invazia a trei corpi vertebrali (T5, T6, T7) și extensia în gaura intervertebrală. Abcesul paravertebral toracic Anatomie Este o leziune netumorală, inflamatorie, cel mai frecvent de natură tuberculoasă. Având originea în corpul vertebral toracic, se dezvoltă la nivelul șanțului costo-vertebral, îmbrăcând aspectul radiologic al unei mase mediastinale. Examenul clinic Tabloul clinic poate fi variabil, de la
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
forme asimptomatice sau oligosimptomatice dominate de tabloul clinic al ftiziei (semne de impregnare bacilară) până la forme manifestate prin tabloul neurologic al sindromului de compresie medulară (datorită distrucției osoase vertebrale și a discului intervertebral). Examenul radiologic Relevă existența unei mase mediastinale paravertebrale însoțită de semnele radiologice ale distrucției osoase vertebrale (leziuni osteolitice, deformări osoase, până la prăbușiri vertebrale). Examenul CT Constată caracterul fluid al formațiunii mediastinale și precizează localizarea ei în vecinătatea unor zone de distrucții osoase vertebrale. LEZIUNI ALE CANALULUI SPINAL TORACIC
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
LEZIUNI ALE CANALULUI SPINAL TORACIC Meningocelul anterior Anatomie Reprezintă o protruzie (herniere), mai mare sau mai mică, a meningelui spinal, printr-una sau mai multe găuri intervertebrale. Această pungă meningeală se dezvoltă sub forma unei formațiuni chistice localizată în șanțul paravertebral. De aceea, din punctul de vedere al poziției față de coloana vertebrală el poate fi denumit mai corect meningocel lateral. Manifestări clinice Deoarece majoritatea meningocelelor (85%) apar la pacienți tineri, cu boală von Reckinghausen (neurofibromatoză), ele pot fi confundate cu tumori
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
vertebrale [18]. Examenul radiologic standard Evidențiază o masă bine delimitată paraspinală, însoțită de cifoscolioză, eroziuni la nivelul vertebrei dorsale adiacente, lărgirea găurii de conjugare și subțierea coastei vecine cu leziunea. Examenul CT Este esențial pentru stabilirea naturii chistice a leziunii paravertebrale și pentru stabilirea relației cu coloana vertebrală. Atunci când există dubii diagnostice, mielografia-CT cu metrizamidă este tranșantă [25]. HEMATOPOEZA EXTRAMEDULARĂ INTRATORACICĂ Anatomie Reprezintă o dezvoltare hiperplazică a țesutului hematopoetic ectopic ce apare în cadrul unor forme severe de anemie: anemie hemolitică (sferocitoza
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
dezvoltare hiperplazică a țesutului hematopoetic ectopic ce apare în cadrul unor forme severe de anemie: anemie hemolitică (sferocitoza, talasemia, siclemia) sau în anemia pernicioasă. Localizarea intratoracică a acestor focare ectopice este rară și este cel mai frecvent situată la nivelul șanțurilor paravertebrale și mult mai rar la nivelul mediastinului anterior (imediat sub stern). Manifestări clinice Sunt dominate de tabloul sindromului anemic și mai rar de cele ale compresiei medulare (extensie tisulară hiperplazică intracanalară). Examenul radiologic standard Relevă existența unei mase paraspinale, imprecis
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
stomacului. Chistele mezoteliale apar în urma unor vicii de dezvoltare a cavităților celomice. Chistul bronhogenetic Clasificări a. După topografie (Maier, 1948 - citat de Martin) pot fi: paratraheale, subcarinale, hilare, paraesofagiene și cu alte localizări (mediastinul anterior, în cavitatea pericardică, în șanțul paravertebral, în abdomen, mixte, în parenhimul pulmonar) b. În functie de carenă (St. Georges, 1991 - citat de Martin) pot fi: superioare (deasupra carenei) 23%, inferioare (sub carenă) 77% și intrapulmonare (mai frecvent în lobii inferiori) 25% din cazuri. Diagnostic clinic La
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
există substanțe radioopace la nivelul chistului (calciu). Examenul CT abdominal este indicat în suspiciunea de chist bronhogenetic în buton de cămasă (în clepsidră) [76]. Examenul IRM este indicat la pacienții cu intoleranță la substanța de contrast și în formațiunile chistice paravertebrale. Evidențiază semnalul de intensitate înaltă în T1 și T2. Examenul ecografic pune diagnosticul prenatal de chist bronhogenetic. Echografia transesofagiană are indicație în chistul paraesofagian [46]. Bronhoscopia evidențiază compresiunea extrinsecă a arborelui traheo-bronșic, prezența de secreții purulente sau sanguinolente, vizualizează eventuala
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
minime sau fără atipii. Limfocitele găsite intratumoral nu sunt considerate a fi neoplazice. Topografie Sunt localizate în mediastinul anterior 95, dar pot fi găsite și în regiunea cervicală, regiunea hilară pulmonară, parenhimul pulmonar, mediastinul visceral [41], unghiul cardiofrenic anterior, șanțul paravertebral, peretele traheal (aspect de polip traheal) [78]. Anatomie patologică Toate timoamele derivă din celulele epiteliale timice. Timoamele formate din țesut epitelial pur sunt foarte rare (4%). Majoritatea sunt formate din celule epiteliale și limfocite. Aprecierea malignității este dificilă prin examen
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
de acoperire este stratificat, de tip scuamos. Pot fi identificate următoarele țesuturi: epiteliu intestinal, bronșic, osos, cartilaginos, pancreatic, nervos, glande apocrine, tiroidă etc. Topografic se localizează cel mai frecvent în mediastinul anterior (97%), mai rar în mediastinul visceral sau șanțurile paravertebrale. Clinica În general, copiii sunt majoritatea simptomatici, iar adulții sunt în majoritate asimptomatici. Semnele și simptomele mai frecvente sunt: dureri toracice, dispnee, tuse (expectoratie cu sebum, păr, tricoptizie), lărgirea spațiilor intercostale + deplasarea anterioară a coastelor (teratoame mari la copii) [2
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
simpatic și parasimpatic;- celule Schwan și celulele satelite [38]. Țesutul conjunctiv de susținere de origine mezodermală participă la formarea acestor tumori. Clasificarea tumorilor neurogene (după G. Pearson) Topografia Predominant din punct de vedere topografic tumorile neurogene se dezvoltă în șanțul paravertebral în majoritate. Ele au origine în nervul spinal, intercostal sau lanțul simpatic toracal. Foarte rare sunt tumorile neurogene ale nervului frenic și nervului vag [7, 14, 38, 83]. Clinica La adult afecțiunea poate fi asimptomatică, sau simptomatică: tuse, dispnee, durere
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
simptomatică: tuse, dispnee, durere de tip nevralgie intercostală, răgușeală, sindrom Claude Bernard-Horner, parapareză, paraplegie (3-6%). La copii se constată: dureri toracice, tuse, dispnee, disfagie, sindrom Claude Bernard-Horner, paraplegie. Examinări paraclinice Radiografia toracică evidențiază o opacitate rotundă, bine delimitată în șanțul paravertebral, calcificări mari, modificări osoase (eroziune vertebrală sau costală), lărgirea găurii de conjugare, depărtarea coastelor cu lărgirea spațiului intercostal (fig. 7.48) [21]. Examenul CT apreciază caracterele tumorii, extensia în gaura de conjugare (10%) (fig. 7.49). Examenul IRM este superior
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
doua operație va fi laminectomie;- ordinea se poate inversa (mai întâi laminectomia, apoi tumorectomia) în paraplegie. Excizia se poate practica și în aceeași ședință operatorie. Se descriu mai multe tehnici chirurgicale: - metoda AKWARI (1978), ce constă în incizii duble (incizie paravertebrală și laminectomie, disecția și extirparea tumorii intracanalare, toracotomie prin incizie separată și extirparea tumorii restante intratoracic);- metoda GRILLO (1989) ce constă în incizie unică, în funcție de topografia tumorii neurogene (tumora sub vârful scapulei, sau deasupra vârfului scapulei);- metoda HIGASHYIAMA (1992) constă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
disecția și extirparea tumorii intracanalare, toracotomie prin incizie separată și extirparea tumorii restante intratoracic);- metoda GRILLO (1989) ce constă în incizie unică, în funcție de topografia tumorii neurogene (tumora sub vârful scapulei, sau deasupra vârfului scapulei);- metoda HIGASHYIAMA (1992) constă în incizie paravertebrală, laminectomie, mobilizarea - extensie intratoracică a tumorii, extirparea endoscopică a tumorii intratoracice și a tumorii endocanalare mobilizate [42]. Morbiditate postoperatorie, mortalitate, prognostic Se descriu următoarele complicații: paraplegie prin interceptarea arterei Adamkiewicz, hemoragie în zona spinală, atrofia mușchilor abductor scurt al policelui
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
diferențiat. Este o tumoră malignă ce apare la vârsta tânără. Histologic se constată un amestec de celule ganglionare cu diverse grade de maturitate, predominant mature. Calcificarea este prezentă. Neuroblastomul (simpatoblastomul) Este o tumoră malignă de agresivitate extremă, localizată în șanțurile paravertebrale. Reprezintă 50% din tumorile mediastinale neurogene la copil, iar localizarea mediastinală reprezintă 20% din toate neuroblastoamele la copil, 80% din cazuri apar sub vârsta de 2 ani. Macroscopic tumora este netedă, dar mai frecvent neregulată și invadează structurile vecine. Extensia
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
tuse, dispnee, dureri toracice, sindrom Claude Bernard - Horner, febra, paraplegie, transpirații prin secreția de catecolamine, flush cutanat, diaree severă, distensie abdominală prin secreția de VIP (vasoactive intestinal polipeptide), nistagmus, ataxie cerebeloasă. Examenul radiologic pune în evidență o opacitate în lanțul paravertebral, imprecis delimitată, prezența de calcificări, eroziuni osoase. Examenul CT și IRM precizează extensia în canalul medular. Au fost propuse mai multe stadializări ale neuroblastomului. Stadializarea internațională a neuroblasomului în funcție de cei 3 factori care afectează supraviețuirea: mărimea tumorii, metastazarea limfatică și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
fi deformările scheletice și mielita radică. Chimioterapia este indicată în stadiile III și IV, sub formă de polichimioterapie. Tumorile sistemului paraganglionar Cuprind feocromocitomul și paragangliomul. Feocromocitomul mediastinal Există două variante de tumoră: feocro-mocitomul benign și cel malign. Topografic ocupă șanțurile paravertebrale, mediastinul visceral, peretele atrial. Feocromocitomul mediastinal se încadrează în categoria feocromocitoamelor extra-adrenale. Frecvența localizării mediastinale este de 1% din toate feocromocitoamele [38, 61, 75]. Macroscopic este o tumoră cu aspect glandular, moale, de culoare brună, foarte vascularizată, iar pleura ce
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
granule. Dintre markerii histologici se pune în evidență synapto-physinsa (marker neuroendocrin), care reacționează cu Ac monoclonali SY 38. Boala poate fi asimptomatică cu descoperire întâmplătoare, sau simptomatică: hipertensiune paroxistică sau persistentă, diabet, hiper-metabolism. Radiografia toracică evidențiază o opacitate în șanțul paravertebral. Examenul IRM pune în evidență o tumoră neomogenă, flux sanguin crescut. Dozarea markerilor serologici (adrenalina și noradrenalina) relevă cifre mult crescute. Dintre markerii urinari menționăm adrenalina (N=50 micrograme/24 ore), noradrenalina (N=150 micrograme/24 ore), acid vanilmandelic (N
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
de către feocromocitom, mai frecvent sindrom Cushing, policitemia, hipercalcemia și sindromul diareic. În ceea ce privește tratamentul, feocro-mocitomul are indicație chirurgicală de principiu. Riscurile intervenției chirurgicale sunt reprezentate de hemoragie, oscilații tensionale (hipo- și hipertensionale). Extirparea tumorii se face prin toracotomie (feocromocitom în șanțul paravertebral, în fereastra aorto-pulmonară) sau prin sternotomie + CEC (feocromocitom în peretele cardiac) [31, 66]. Prognosticul este bun pentru feocromocitomul benign și rezervat pentru feocromocitomul malign. Paragangliomul (chemodectomul) Există două variante: paragangliomul benign (90%) și cel malign (10%). Topografic se situează în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
fereastra aorto-pulmonară) sau prin sternotomie + CEC (feocromocitom în peretele cardiac) [31, 66]. Prognosticul este bun pentru feocromocitomul benign și rezervat pentru feocromocitomul malign. Paragangliomul (chemodectomul) Există două variante: paragangliomul benign (90%) și cel malign (10%). Topografic se situează în șanțurile paravertebrale, sau în compartimentul visceral [75]. Malignitatea nu poate fi stabilită histologic decât prin caracterul macroscopic invaziv Tratamentul chirurgical indicat este excizia tumorii. Uneori se practică doar biopsia simplă în localizările periculoase și hipervascularizate (arcul aortic - mortalitate 50%!). Tratamentul radiant este
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
ingestiei de steroizi, în sindromul Cushing. Diagnosticul este stabilit de examenul TC. Nu este indicat tratamentul chirurgical. Tumori cu origine în vasele sanguine Frecvența lor este de 0,5%, iar topografia poate fi: mediastinul anterior (frecvent), compartimentul visceral sau șanțurile paravertebrale. Tumori vasculare tip I Hemangiomul Reprezintă 90% din tumorile vasculare mediastinale. Anatomopatologic se prezintă ca o tumoră moale, compresibilă, încapsulată sau ca o tumoră amorfă care se insinuează între structurile vasculare din compartimentul visceral (VCS); tumora din șanțul paravertebral se
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
șanțurile paravertebrale. Tumori vasculare tip I Hemangiomul Reprezintă 90% din tumorile vasculare mediastinale. Anatomopatologic se prezintă ca o tumoră moale, compresibilă, încapsulată sau ca o tumoră amorfă care se insinuează între structurile vasculare din compartimentul visceral (VCS); tumora din șanțul paravertebral se poate extinde în canalul medular [79]. Din punct de vedere histologic hemangiomul poate fi: capsular, cavernos (ambele reprezintă 90% din cazuri) sau venos (10%). Poate fi asimptomatic (1/3-50% din cazuri) sau simptomatic. Ca boli asociate pot exista hemangioame
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]