138 matches
-
localizare periferică). Dezavantajele CTVA includ: nerezecția tuturor metastazelor, margini pozitive sau însămânțare pleurală la extracția metastazelor [4]. REZULTATELE REZECȚIEI PULMONARE Tipul rezecției pulmonare Rezecția extinsă a metastazelor pulmonare se efectuează la pacienți selectați cu supraviețuire fără boală pe termen lung. Pneumonectomia sau rezecția în bloc a metastazelor pulmonare cu perete toracic, diafragm, pericard sau venă cavă superioară se efectuează rareori. Pneumonectomia se practică în cazul pacienților tineri cu metastaze mari, localizate central, cu interval fără boală lung și cu un nivel
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CORINA BLUOSS () [Corola-publishinghouse/Science/92110_a_92605]
-
Tipul rezecției pulmonare Rezecția extinsă a metastazelor pulmonare se efectuează la pacienți selectați cu supraviețuire fără boală pe termen lung. Pneumonectomia sau rezecția în bloc a metastazelor pulmonare cu perete toracic, diafragm, pericard sau venă cavă superioară se efectuează rareori. Pneumonectomia se practică în cazul pacienților tineri cu metastaze mari, localizate central, cu interval fără boală lung și cu un nivel normal al antigenului carcinoembrionar. Prognostic favorabil se obține în cazul unei metastaze unice cu ganglioni limfatici negativi [14]. Tipul histologic
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CORINA BLUOSS () [Corola-publishinghouse/Science/92110_a_92605]
-
rezecția chirurgicală este necesară pentru a diferenția cancerul de sân metastatic de cel pulmonar. Rezecția pulmonară atipică prin toracotomie sau CTVA este suficientă, în puținele cazuri de tumori mai mari sau plasate strategic fiind necesară rezecție mai radicală (lobectomie sau pneumonectomie). Dacă nu se poate diferenția de un adenocarcinom pulmonar trebuie privit ca un cancer pulmonar primar, practicându-se rezecția pulmonară anatomică (lobectomie cu limfadenectomie mediastinală). Factorii prognostici favorabili includ:- interval fără boală lung;- diametrul metastazelor sub 2 cm;- metastază unică
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CORINA BLUOSS () [Corola-publishinghouse/Science/92110_a_92605]
-
vidarea cheagurilor toracice posttraumatice, cu rezultate excelente. CONTRAINDICAȚIILE CTM ÎN TRAUMATISMUL TORACIC Relative: sindromul aderențial pleural, empiemul pleural peste 3 săptămâni de evoluție, toracotomia sau CTM ipsilaterală în antecedente, plămânul necompliant, imposibilitatea intubației selective. Absolute: pahipleurita masivă cu retracție toracică, pneumonectomia în antecedente, bolnavul tarat biologic, cu disfuncție ventilatorie severă sau coagulopatie severă, instrumente inadecvate pentru realizarea procedurii. Specific traumatice: instabilitate hemodinamică, șoc hipovolemic, leziuni traumatice ale marilor vase, sângerare masivă pe tubul de dren pleural, leziuni severe bilaterale (Prabhakar, 2000
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Alexandru Nicodin, Gabriel Cozma () [Corola-publishinghouse/Science/92093_a_92588]
-
de șunt intrapulmonar, precum și de reflexele predominant simpatice declanșate de toate acestea și în special de hipoxemie. Etapa care a marcat schimbarea tipurilor de intervenții toracice, de la cele care se adresau predominant peretelui toracic la cele predominent pulmonare (lobectomii și pneumonectomii), a fost introducerea separării ventilației celor doi plămâni, inițial cu sondă IOT introdusă într-o bronșie principală sau cu balonaș de blocare bronșică (tabelul 2.1). Prima sondă cu lumen dublu (SLD) pentru separarea ventilației celor doi plămâni a fost
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
elimină astfel eroarea datorată probelor funcționale convenționale prin care nu se putea aprecia participarea la funcția pulmonară a plămânului excizat. Prin combinarea testelor radioizotopice cu cele funcționale convenționale se obține o bună corelare între valoarea prezisă și cea rezultată după pneumonectomie [54]. În urma acestui tip de analiză s-a stabilit o limită minimă consensuală a valorii FEV1 postoperatorii prezise care este de 0,6-0,8L, sau 30% din FEV1 preoperator, limită peste care există un risc acceptabil de complicații după rezecțiile
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
tineri, dar mortalitatea postoperatorie a fost acceptabilă, de doar 3% [147]. Aceasta ne impune o investigație minuțioasă a acestei categorii de pacienți, beneficiul intervenției toraco-pulmonare fiind, în cele mai multe cazuri, mai mare decât riscul acesteia. Semnificativ mai mare este mortalitatea după pneumonectomii, în special după cele drepte [135]. În ultimul deceniu se constată o abordare chirurgicală mult mai agresivă a pacienților în vârstă înaintată, ceea ce reprezintă o provocare în plus pentru anesteziști. Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) este cea mai frecventă afecțiune asociată
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
mortalitatea pacienților cu rezecții pulmonare [90]. Descoperirea unei disfuncții renale în urma anamnezei și a examenelor clinice și paraclinice impune nu numai tratament adecvat, dar și un mod de abordare specific al administrării de lichide în perioperator. Un exemplu elocvent este pneumonectomia la un pacient renal, unde echilibrul între asigurarea unei perfuzii renale adecvate și cel de edem pulmonar acut este uneori extrem de dificil de păstrat [184]. Medicația din această perioadă, inclusiv cea anestezică, poate interfera cu funcția renală, anestezistului revenindu-i
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
moderne și terapia intensivă postoperatorie și monitorizarea perioperatorie a făcut progrese remarcabile iar chirurgia toracică s-a dezvoltat incontinuu, mortalitatea perioperatorie oscilează între 2 și 12% [165, 172, 178, 179]. Se constată o scădere semnificativă a mortalității după lobectomii și pneumonectomii, dar diversificarea intervențiilor chirurgicale pe torace (esofag, trahee, mediastin) și vârsta mai înaintată a pacienților cărora în trecut le-ar fi fost refuzată operația, face ca să crească frecvența complicațiilor postoperatorii până la valori în jur de 50%, chiar mai mari pe
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
78, 149]. Rata complicațiilor diferă și în funcție de gradul de specializare al spitalului, acolo unde sunt chirurgici toracici cu experiență morbiditatea este mai mică [168], dar și de pragul de excludere de la intervenția chirurgicală majoră; de exemplu în Japonia mortalitatea după pneumonectomii este de 3,2%, dar acestea reprezintă doar 8,3% din totalul rezecțiilor pulmonare [196]. Scala de risc general a Societății Americane de Anestezie (tabelul 2.8), utilizată în toate tipurile de chirurgie, este unanim recunoscută ca fiind cel mai
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
corelată riscului anestezic în chirurgia toracică. Intervenția chirurgicală nu face parte din sistemul de clasificare ASA, astfel încât statusul fizic este același chiar dacă este vorba de o operație relativ mică ca amploare (exemplu sectorectomie mamară) sau una amplă cum ar fi pneumonectomia. Riscul operator este diferit din cauze chirurgicale, deși statusul fizic preoperator al pacientului este același [148]. Limitele datorate evaluării mult prea generale doar a statusului fizic, indiferent de tipul comorbidităților, de tipul și de durata chirurgiei, face ca de cele mai multe
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
fie cuprinse în toate studiile. Pentru a demonstra incidența neconcordantă a complicațiilor, două exemple de studii recente, bine controlate, reprezintă dovada elocventă a modului diferit de raportare a riscului de complicații respiratorii. Un studiu din Spania din 2002, pe 242 pneumonectomii, notează o mortalitate postoperatorie la 30 zile de 5,4%, o morbiditate de 59%, cu 14% complicații respiratorii [6]. Un alt studiu, tot din 2002, din Elveția luând în calcul 193 de pneumonectomii, a înregistrat o mortalitate de 9,3
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
studiu din Spania din 2002, pe 242 pneumonectomii, notează o mortalitate postoperatorie la 30 zile de 5,4%, o morbiditate de 59%, cu 14% complicații respiratorii [6]. Un alt studiu, tot din 2002, din Elveția luând în calcul 193 de pneumonectomii, a înregistrat o mortalitate de 9,3% și complicații respiratorii în 23% din cazuri [118]. Și, pentru a mai sublinia o dată dificultățile pe care le întâlnim atunci când dorim să apreciem prognosticul complicațiilor respiratorii și lipsa de consens care persistă, intr-
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
respiratorii și, după alte statistici, pe primul loc sub aspectul incidenței [118, 131]. În perioada postoperatorie imediată tulburările de ritm supraventriculare sunt cele mai frecvente dar, din fericire, nu au un impact important asupra mortalității. Fibrilația atrială apare frecvent după pneumonectomii, a 2-a până în 5-a zi, indiferent dacă se practică pericardiotomia [39]. Factorii de risc coronariani, așa cum sunt identificați în cursul explorării preoperatorii, sunt de departe cei mai importanți factori de risc de complicații severe cardio-vasculare. Ca și în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
agravează prognosticul. Disfuncția renală, ca factor de risc independent, care apare după rezecțiile pulmonare crește mortalitatea perioperatorie de la 0 la aproape de 20% [90]. Alte elemente puternic asociate cu riscul de disfuncție renală sunt antecedentele de suferință funcțională renală, terapia diuretică, pneumonectomia, infecția postoperatorie și transfuziile perioperatorii. Factori cu un impact mai redus sunt hipertensiunea preoperatorie, chemoterapia, cardiopatia ischemică și oliguria postoperatorie. Riscul complicațiilor infecțioase este semnificativ îndeosebi la pacientul care stă peste 48-72 de ore în Terapia Intensivă, și este atribuit
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
pe plămânul stâng vârful cateterului este, de obicei în partea dreaptă, în cele pe plămânul drept PAC se află cel mai frecvent în zona West I din plămânul colabat și măsurătorile n-au relevanță. Cateterul poate fi secționat în cursul pneumonectomiilor [48]. Măsurătorile sunt influențate de poziția în decubit lateral. Zona unde se fixează cateterul este frecvent zona III West din dreapta dar acest lucru nu poate fi influențat. Se practică controlul radiologic după montarea PAC. Toate acestea fac să utilizăm rar
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
stânga poate fi mai corect poziționată și mai greu de mișcat din poziția corectă [22]. SLD de dreapta pot bloca ventilația lobarei superioare drepte care are frecvent variații anatomice (la 1 din 250 pacienți pleacă direct din trahee!). În cazul pneumonectomiilor stângi, înainte de clamparea bronșiei primitive se trage SLD de stânga în trahee și se ventilează ca o sondă obișnuită doar cu balonașul traheal umflat. Dacă acesta este la nivelul glotei se umflă doar balonașul bronșic și se ventilează tot ca
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
bronșiei stângi: stricturi sau tumori endoluminale, secțiuni, fistule sau compresiuni extrinseci (tumori, chiste aeriene gigante, anevrism de aortă, transplant pulmonar stâng). Atunci când examenul bronhoscopic preoperator descrie o distribuție normală a arborelui bronșic drept se preferă SLD de dreapta în cazul pneumonectomiei stângi. Având în vedere posibilitatea obstruării bronșiei lobare superioare drepte de către balonașul bronșic și „marginii de siguranță” scurte pe partea dreapta, examenul FOB este practic obligatoriu în cazul intubației selective drepte, atât în decubit dorsal cât și în cel lateral
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
intermitent pe plămânul neventilat poate fi o alternativă mai bună decât aplicarea CPAP [139]. Cel puțin într-un studiu, oxidul nitric administrat inhalator (iNO) îmbunătățește oxigenarea în cursul OLV la pacienții cu hipertensiune pulmonară [60]. În sfârșit atunci când se decide pneumonectomia și pacientului nu-i poate fi menținută o valoare adecvată a PaO2 se poate practica ligatura precoce a arterei pulmonare înregistrându-se o diminuare drastică a șuntului transpulmonar, plămânul neventilat, devenind și necirculat. Tehnici anestezice în chirurgia traheei Chirurgia traheei
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
bronșii primitive (rezecție-anastomoză bronho-traheală). A II. RBA cu rezecție de parenchim pulmonar se poate efectua atunci când tumora carcinoidă are diferite localizări la nivelul arborelui bronșic și când intervenția chirurgicală se pretează la această tehnică. RBA asociată rezecției lobare este preferabilă pneumonectomiei sau bilobectomiei și trebuie efectuată ori de câte ori este posibil. RBA cu lobectomie se practică în cazul tumorilor carcinoide situate la originea bronșiilor lobare; cele mai frecvente sunt cele superioare, pe primul loc situându-se lobectomia superioară dreaptă cu RBA (fig. 6
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Teodor Horvat, Adrian Ciuche () [Corola-publishinghouse/Science/92108_a_92603]
-
dificil de efectuat datorită prezenței arcului aortic și a „încrucișării” axului bronșic de către artera pulmonară. Atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul lobului inferior stâng cu invazia originii lobarei inferioare stângi se poate tenta lobectomie inferioară stângă cu RBA în loc de pneumonectomie (fig. 6.81). Indicațiile RBA cu lobectomie sunt: cancer bronhopulmonar (cel mai frecvent), tumori benigne ale căilor aeriene sau cu grad scăzut de malignitate (carcinoid), stenoze bronșice benigne inflamatorii sau post-traumatice (rar), rupturi bronșice posttraumatice (excepțional). RBA cu bilobectomie superioară
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Teodor Horvat, Adrian Ciuche () [Corola-publishinghouse/Science/92108_a_92603]
-
drept invadează bronșia intermediară pe toată lungimea ei. Discrepanțele de mărime a celor două capete bronșice se pot rezolva prin plasarea corectă și proporțională a firelor anastomotice [47]. Dacă există metastaze ganglionare mediastinale (frecvent carcinoid de tip II) se preferă pneumonectomia dreaptă pe criterii oncologice. Tehnica se poate aplica și în cazul tumorii carcinoide cu localizare la originea bronșiei lobare inferioare stângi. Rezecții „double-sleeve”. Se referă la rezecții pulmonare asociate: de arteră și bronșie. Cele mai frecvente sunt lobectomiile superioare cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Teodor Horvat, Adrian Ciuche () [Corola-publishinghouse/Science/92108_a_92603]
-
cu disfuncție ventilatorie accentuată. Succesul RBA, RBP și prognosticul imediat și la distanță postoperator depind foarte mult de capacitatea chirurgului de a aprecia intraoperator extensia bolii [39]. Rezecții bronhopulmonare clasice. Acestea se pot clasifica în:rezecții reglate: segmentectomie, lobectomie, bilobectomie, pneumonectomie;rezecții nereglate: atipice (wedge resection pulmonar), enucleorezecție. Lobectomia este cea mai utilizată intervenție chirurgicală deoarece majoritatea tumorilor carcinoide apar la nivelul bronșiilor lobare, în special la nivelul lobarelor superioare (fig. 6.88). Uneori este necesară adăugarea unei proceduri bronho-plastice sau
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Teodor Horvat, Adrian Ciuche () [Corola-publishinghouse/Science/92108_a_92603]
-
intervenție chirurgicală deoarece majoritatea tumorilor carcinoide apar la nivelul bronșiilor lobare, în special la nivelul lobarelor superioare (fig. 6.88). Uneori este necesară adăugarea unei proceduri bronho-plastice sau bronho-anastomoze ce permit păstrarea parenchimului pulmonar distal care, altfel, ar trebui sacrificat. Pneumonectomia este mai rar utilizată în ultimul timp (fig. 6.91), fiind înlocuită din ce în ce mai frecvent cu diferitele tehnici de rezecție bronșică. Trebuie luată în considerare atunci când parenchimul pulmonar este afectat în întregime de tumoră, în caz de plămân distrus prin procesul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Teodor Horvat, Adrian Ciuche () [Corola-publishinghouse/Science/92108_a_92603]
-
care a avut curajul de a intra deliberat în cavitatea de empiem, ceea ce a reprezentat un mare pas înainte în gândirea chirurgicală a toracoplastiei. Operația Andrews a fost efectuată inițial pentru tratamentul fistulelor bronșice cu empiem al cavității restante după pneumonectomie. În epoca anilor 1970, metoda se folosea și în tratamentul celorlalte forme de empiem, cu un procent important de eșecuri datorat recidivei fistulei bronșice - 50%, recidivei cavității pleurale supurate și a reluării supurației parietale. Operația Andrews a fost încercată în
Chirurgia modernă a sindroamelor posttuberculoase. Tuberculoză și homeopatie by Alexandru-Mihail Boțianu, Petre Vlah-Horea Boțianu, Oana-Raluca Lucaciu () [Corola-publishinghouse/Science/91974_a_92469]