254 matches
-
de masă osoasă în perioada copilăriei . Deficitul de GH duce la o scădere a mobilizării rezervelor energetice din țesutul adipos, în timp ce deficitul de IGF-I determină o masă musculară slab reprezentată, astfel încât compoziția corporală a copiilor cu deficite ale axei somatotrope este deseori modificată semnificativ. Chiar dacă talia și greutatea acestor copii sunt anormal de mici, greutatea raportată la talie poate fi adesea în domeniul supraponderal (figura 42, dreapta; planșa 41) . De altfel, aspectul clinic al copiilor cu nanism hipofizar este de
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
La vârste mai mature, infantilismul faciesului este însoțit de o îmbătrânire prematură, din cauza insuficienței hormonilor sexoizi, îmbrăcând aspectul de facies infanto-senescent (figura 43). în deficitul de GH/IGF -I există și o tendință de întârziere a creșterii fanerelor. Deficitul axei somatotrope este cauza unui păr capilar rar, subțire, fin și care crește greu, la fel ca unghiile. Nanicii prin deficit al axei somatotrope au un laringe de dimensiuni mici și adesea neimpregnat sexoid; prin urmare, vor avea o voce ascuțită/pițigăiată
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
43). în deficitul de GH/IGF -I există și o tendință de întârziere a creșterii fanerelor. Deficitul axei somatotrope este cauza unui păr capilar rar, subțire, fin și care crește greu, la fel ca unghiile. Nanicii prin deficit al axei somatotrope au un laringe de dimensiuni mici și adesea neimpregnat sexoid; prin urmare, vor avea o voce ascuțită/pițigăiată . De regulă, se consideră că inteligența și dezvoltarea psihologică a nanicilor hipofizari nu sunt influențate de deficitul somatotrop, în condițiile în care
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
prin deficit al axei somatotrope au un laringe de dimensiuni mici și adesea neimpregnat sexoid; prin urmare, vor avea o voce ascuțită/pițigăiată . De regulă, se consideră că inteligența și dezvoltarea psihologică a nanicilor hipofizari nu sunt influențate de deficitul somatotrop, în condițiile în care acesta este izolat, neasociat unui deficit de TSH. Impresia socială lăsată de nanicul hipofizar poate fi însă extrem de variată. Unii nanici hipofizari își arată vârsta staturală, și nu pe cea cronologică. Astfel, un nanic hipofizar poate
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
Pit1 e un factor peptidic alcătuit din 291 de aminoacizi, implicat specific în transcripția genelor care codifică GH, prolactina, TSH și receptorul pentru GHRH. Mai mult, Pit1 activează transcripția genelor implicate în diferențierea, proliferarea și durata de viață a celulelor somatotrope, lactotrope și tireotrope (planșa 29). Gena umană care codifică Pit1 e situată pe cromozomul 3p11, fiind cunoscută sub denumirea gena POU1F1. Așadar, este de înțeles de ce diverse mutații ale acestei gene sunt însoțite de GHD, deficit prolactinic și deficiențe de
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
nici o familie de nanici care să prezinte o mutație inactivatoare a genei pentru GHRH, chiar dacă lipsa expresiei acestei gene la șoareci va determina apariția unui retard statural comparabil cu cel din deficitul de GH . 3. Mutații care modifică receptivitatea celulelor somatotrope la hormonii care le influențează secreția de GH a) Mutații ale genei care codifică GHRH-R Până în prezent au fost descrise mai multe familii ce prezintă mutații homozigote ale genei de pe cromozomul 7 care codifică receptorul pentru GHRH (GHRH-R) fie mutații
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
și nu poate fi stimulată în urma administrării de GHRH exogen, dar răspund excelent la terapia cu GH, și nu riscă să formeze anticorpi anti-GH. Spre deosebire de homozigoți, heterozigoții au un deficit statural mult mai puțin important, având modificări moderate ale axei somatotrope . c) Mutații ale genei care codifică receptorii secretagogilor GH Până în prezent, s-a demonstrat existența a trei familii având mutații inactivatoare ale receptorului pentru GH-relină, transmise într-o manieră autozomal dominantă. Mutațiile inhibă activitatea constituțională a receptorilor, dar aceștia își
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
cele care pot fi asociate frecvent cu insuficiența hipotalamică sunt dehiscențele izolate ale palatului/buzei superioare (planșa 42). Din acest motiv, copiii cu astfel de modificări embrionare care au tendința de a crește mai greu trebuie testați cu privire la integritatea axei somatotrope . O altă modificare de linie mediană este displazia septo-optică, care asociază hipoplazia sau agenezia chiasmei optice și/sau nervilor optici, a septum pellucidum sau corpului calos cu insuficiența hipotalamică. Insuficiența somatotropă însoțește displazia septo-optică în 50% dintre cazurile severe. Copiii
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
a crește mai greu trebuie testați cu privire la integritatea axei somatotrope . O altă modificare de linie mediană este displazia septo-optică, care asociază hipoplazia sau agenezia chiasmei optice și/sau nervilor optici, a septum pellucidum sau corpului calos cu insuficiența hipotalamică. Insuficiența somatotropă însoțește displazia septo-optică în 50% dintre cazurile severe. Copiii cu displazie septo-optică prezintă adesea nistagmus și/sau scăderea acuității vizuale de diverse grade, până la cecitate. Examenul oftalmologic demonstrează prezența unui disc atrofic al nervului optic. Deficitele trope hipotalamo-hipofizare pot fi
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
adesea nistagmus și/sau scăderea acuității vizuale de diverse grade, până la cecitate. Examenul oftalmologic demonstrează prezența unui disc atrofic al nervului optic. Deficitele trope hipotalamo-hipofizare pot fi multiple (deficit de GH, TSH, ACTH și gonadotropi) sau pot interesa doar axa somatotropă . Unii pacienți cu deficit sever de GH prezintă tija pituitară întreruptă anatomic, neurohipofiza fiind localizată ectopic . Rudele de gradul I ale pacienților la care s-a demonstrat existența disjuncției de tijă pituitară au un risc mai mare de a avea
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
a sistemului hipotalamo-hipofizar O pleiadă de afecțiuni care au o incidență mică, dar care interesează regiunea hipotalamo-hipofizară pot determina deficite hormonale hipofizare mai mult sau mai puțin vaste. Dacă aceste afecțiuni apar în perioada de creștere și împietează funcționalitatea axei somatotrope, unul dintre primele semne care apar este încetinirea drastică a axei somatotrope. Cum axa somatotropă este sensibilă la afecțiuni de acest gen, fiind a doua axă interesată cronologic după axa gonadotropă, tulburările de creștere se întâlnesc relativ constant la copiii
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
dar care interesează regiunea hipotalamo-hipofizară pot determina deficite hormonale hipofizare mai mult sau mai puțin vaste. Dacă aceste afecțiuni apar în perioada de creștere și împietează funcționalitatea axei somatotrope, unul dintre primele semne care apar este încetinirea drastică a axei somatotrope. Cum axa somatotropă este sensibilă la afecțiuni de acest gen, fiind a doua axă interesată cronologic după axa gonadotropă, tulburările de creștere se întâlnesc relativ constant la copiii care suferă de aceste afecțiuni . Pentru o memorare ușoară a afecțiunilor ce
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
regiunea hipotalamo-hipofizară pot determina deficite hormonale hipofizare mai mult sau mai puțin vaste. Dacă aceste afecțiuni apar în perioada de creștere și împietează funcționalitatea axei somatotrope, unul dintre primele semne care apar este încetinirea drastică a axei somatotrope. Cum axa somatotropă este sensibilă la afecțiuni de acest gen, fiind a doua axă interesată cronologic după axa gonadotropă, tulburările de creștere se întâlnesc relativ constant la copiii care suferă de aceste afecțiuni . Pentru o memorare ușoară a afecțiunilor ce pot determina deficit
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
este dificilă și nu poate fi realizată întotdeauna complet, din cauza aderenței tumorii. Deși tumora este radiorezistentă, iradierea regiunii operate scade riscul de recidivă de la 40% la 15%. Ulterior, pacienții trebuie să urmeze tratament substitutiv pe axele hormonale afectate, inclusiv axa somatotropă (vezi capitolul referitor la terapia tulburărilor de creștere). Chiar dacă există temeri ale unor medici curanți cu privire la un ipotetic potențial al terapiei cu rGH de favorizare a recidivei tumorii, nu există date în literatură care să demonstreze un astfel de efect
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
ar putea apărea deja un handicap statural mai greu de recuperat . Iradierea creierului și hipotalamusului în contextul apariției unei malignități este o cauză de disfuncție hipotalamo-hipofizară. Hipotalamusul este în general mai sensibil la expunerea la radiații decât hipofiza, atât axa somatotropă, cât și cea gonadotropă și tireotropă putând fi frecvent afectate. Dozele mici de iradiere pot duce la un deficit izolat de GH, în timp ce dozele mai mari cauzează deficite hormonale pluritrope. Instalarea deficitelor hormonale hipofizare nu se realizează pe loc, ci
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
anumit interval de la iradiere; de aceea, sunt necesare retestări anuale ale funcției hipofizare . 5. Cauze traumatice ale deficitului de GH Traumatismele craniene pot determina deficit de GH, izolat sau asociat cu alte deficite trope hipofizare. Dovada impactului traumatic asupra axei somatotrope e dată de incidența crescută de nașteri traumatice (prezentare transversă, utilizarea forcepsului, naștere prelungită) cu un scor Apgar imperfect la copiii care ulterior vor fi diagnosticați cu deficit de GH . Deficitul de GH poate apărea și la vârste mai avansate
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
nu are o cauză bine precizată. Această afirmație e valabilă mai cu seamă în cazul deficitului parțial de GH, cel mai frecvent întâlnit. Multe cazuri de deficit parțial de GH (circa jumătate), retestate peripubertar din punctul de vedere al axei somatotrope, răspund în limite normale, deducându-se că metodele actuale de diagnostic au un grad important de nespecificitate în ce privește diagnosticul deficitului parțial de GH, multe dintre cazurile diagnosticate fiind de fapt cazuri de talie mică idiopatică. Deficitul sever de GH poate
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
apar în condiții bine precizate (mutații ale factorilor de diferențiere a celulelor hipofizare, modificări de linie mediană sau leziuni hipotalamo-hipofizare). Chiar și în cazurile de deficit izolat de GH, declanșarea pubertății are loc mai târziu decât la copiii cu axă somatotropă indemnă, fapt care este, în fond, un benficiu pentru terapia cu hormon de creștere recombinant, eficient pentru o perioadă mai lungă de timp, din moment ce cartilagiile de creștere sunt mai mult timp deschise. Chiar dacă pacienții nou-diagnosticați cu nanism hipofizar nu ridică
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
decât IGF-I total sau fracția legată în complex, fie IGF-I secretat local (paracrin) la nivelul cartilagiului de creștere e suficient pentru a stimula proliferarea condrocitară . Dacă toate cazurile de mai sus se referă la perturbări evidente ale axei somatotrope cu privire la sensibilitatea tisulară la acțiunea GH, există situații, mult mai numeroase, în care se poate discuta de insensibilitate parțială la acțiunea GH, sau deficit parțial de IGF-I (planșa 27). Acești copii au un nivel normal de GH cu un
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
contribui la atingerea de către acest copil a unei talii normale. Ajutarea unui copil cu deficit statural important determinat de hipotiroidie tardiv diagnosticată prin adăugarea de tratament cu hormon de creștere recombinant la terapia de substituție cu hormoni tiroidieni, chiar dacă axa somatotropă este indemnă, este citată în literatură (J.B. Quintos, M. Salas , J pediatr Endocrinol Metab, 2005, 18(5), 515-521). În fine, așa cum am menționat în capitolele anterioare, nu rareori deficitul de GH din nanismul hipofizar este însoțit de un deficit pluritrop
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
glucocorticoizi determină reapariția unui ritm de creștere normal, în condiții de hipofiză indemnă. Totuși, ritmul de creștere nu este de multe ori un ritm de recuperare a taliei (catch-up growth), probabil din cauza unei latențe de răspuns al creșterii la axa somatotropă. în consecință, dacă hipercorticismul este de lungă durată, este posibil ca talia finală atinsă de acești copii să fie inferioară potențialului lor inițial. Astfel, se pune problema ca, în cazurile de hipercorticism prelungit cu retard statural marcat, copiii să beneficieze
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
marcat, copiii să beneficieze de un tratament cu hormon de creștere recombinant pentru a reintra în canalul normal de creștere . în situația în care cauza hipercorticismului este hipofizară (boala Cushing), iar înlăturarea acesteia implică o intervenție la acest nivel, axa somatotropă trebuie testată după intervenția chirurgicală și normalizarea nivelului de cortizol, iar dacă un deficit de GH e dovedit, inițierea terapiei cu hormon de creștere recombinant este obligatorie. Terapia cu rGH la copiii aflați într-o perioadă de sindrom Cushing florid
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
cu tulburări de creștere a fost abordată în capitolul referitor la definirea taliei normale. Acest capitol va aborda principii generale de depistare a tulburărilor de creștere și de diagnostic etiologic, concentrându-se asupra testelor hormonale de diagnostic al deficitelor axei somatotrope. 4.1. Evaluarea clinică, prognostică și auxologică Tulburările de creștere implică o colaborare strânsă între diverși specialiști: neonatolog, pediatru, medic de familie, endocrinolog sau endocrinopediatru, genetician. Există copii care se nasc cu talie mică, retardul de creștere intrauterin fiind un
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
să infirme supoziția clinică inițială . Multe dintre cazurile de talie mică armonioasă nu dezvăluie cauza deficitului statural la simplul examen clinic. De aceea, în mod arbitrar, toți copiii cu talie mai mică decât percentilul 3 ar trebui supuși investigării axei somatotrope, indiferent de talia părinților . 4.2. Explorările adiacente Orice copil cu talie mică trebuie supus unor investigații de rutină: hemoleucogramă (pentru a exclude o afecțiune hematologică), feritină, acid folic (pentru a exclude un fenomen de malabsorbție), anticorpi antitransglutaminază (pentru a
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
exclude o afecțiune hematologică), feritină, acid folic (pentru a exclude un fenomen de malabsorbție), anticorpi antitransglutaminază (pentru a exclude o maladie celiacă), uree, creatinină (pentru a exclude o afecțiune renală), IGF-I (pentru a exclude suspiciunea unui deficit al axei somatotrope, dacă IGF-I e în jumătatea superioară a normalului), funcția tiroidiană (TSH și fT4, pentru a exclude o hipotiroidie), prolactina (pentru a exclude o patologie hipofizară lezională), gonadotropi (crescuți în caz de sindrom Turner care și-a declanșat pubertatea hipofizară
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]