1,462 matches
-
raportului risc-beneficiu. În sprijinul prescrierii terapiei anticoagulante vine cercetarea lui Man-Son-Hing și a colaboratorilor săi care arată că un bolnav ar trebui să cadă de cel puțin 295 de ori/an pentru a justifica neadministrarea anticoagulantului (5). 46.2. Tratamentul anticoagulant și riscul hemoragic Riscul hemoragic reprezintă principala temere atunci când se prescrie un tratament anticoagulant la orice vârstă și cu atât mai mult la un pacient vârstnic. Există multipli factori care influențează riscul de apariție a unui eveniment hemoragic la pacientul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
săi care arată că un bolnav ar trebui să cadă de cel puțin 295 de ori/an pentru a justifica neadministrarea anticoagulantului (5). 46.2. Tratamentul anticoagulant și riscul hemoragic Riscul hemoragic reprezintă principala temere atunci când se prescrie un tratament anticoagulant la orice vârstă și cu atât mai mult la un pacient vârstnic. Există multipli factori care influențează riscul de apariție a unui eveniment hemoragic la pacientul anticoagulat. Ghidul european de management al FA (6) furnizează un instrument valoros în estimarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
1 punct în calculul scorului de risc hemoragic, care astfel va avea valori cuprinse între 0 și 9. O valoare a acestui scor ≥ 3 plasează pacientul în zona de risc hemoragic crescut, care impune o monitorizare deosebit de atentă a terapiei anticoagulante și corecția factorilor de risc potențial reversibili. Valoarea≥ 3 nu contraindică prin ea însăși terapia, întrucât decizia finală este întotdeauna legată de raportul risc-beneficiu, și nu de componentele izolate ale acestuia. Trebuie menționat faptul că toate condițiile incluse în calculul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
situațiilor ne vom confrunta cu un risc hemoragic înalt. Pe de altă parte, unele dintre aceste condiții sunt incluse și în scorul CHA2DS 2-Vasc (6), care estimează riscul tromboembolic la pacientul cu FA și în baza căruia se indică terapia anticoagulantă (la un scor CHA2DS2-Vasc cel puțin egal cu 1). În lumina acestor date, este evident că raportul risc-beneficiu al terapiei anticoagulante este adesea dificil de estimat și necesită o abordare individuală. 46.3. Strategia anticoagulării la vârstnici La ora actuală
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
scorul CHA2DS 2-Vasc (6), care estimează riscul tromboembolic la pacientul cu FA și în baza căruia se indică terapia anticoagulantă (la un scor CHA2DS2-Vasc cel puțin egal cu 1). În lumina acestor date, este evident că raportul risc-beneficiu al terapiei anticoagulante este adesea dificil de estimat și necesită o abordare individuală. 46.3. Strategia anticoagulării la vârstnici La ora actuală sunt disponibile două strategii de tratament anticoagulant oral: strategia clasică, bazată pe antivitamine K, și strategia bazată pe anticoagulante noi. Cea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
egal cu 1). În lumina acestor date, este evident că raportul risc-beneficiu al terapiei anticoagulante este adesea dificil de estimat și necesită o abordare individuală. 46.3. Strategia anticoagulării la vârstnici La ora actuală sunt disponibile două strategii de tratament anticoagulant oral: strategia clasică, bazată pe antivitamine K, și strategia bazată pe anticoagulante noi. Cea dintâi utilizează ca preparat de bază, în România și unele țări europene, acenocumarolul, iar în alte țări europene și în Statele Unite ale Americii, warfarina. A doua
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
în practica medicală în ultimii 5 ani și include două clase majore de preparate: inhibitorii direcți ai factorului II al coagulării, având ca reprezentant preparatul dabigatran etexilat și inhibitorii factorului X activat, reprezentați de apixaban, rivaroxaban și edoxaban. Terapia cu anticoagulant oral tip antivitamină K a fost utilizată pe scară largă în ultimii 50 de ani, având astfel proba timpului. Una dintre principalele probleme legate de această formă de terapie este reprezentată de fereastra terapeutică îngustă, raportul optim risc -beneficiu fiind
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
timpului. Una dintre principalele probleme legate de această formă de terapie este reprezentată de fereastra terapeutică îngustă, raportul optim risc -beneficiu fiind atins la un INR între 2 și 3 pentru majoritatea indicațiilor uzuale. Dată fiind variabilitatea crescută a efectului anticoagulant, legată de numeroasele interacțiuni alimentare și medicamentoase, menținerea INR în acest interval terapeutic reprezintă în multe situații o sarcină extrem de dificilă. În acest context, se pune problema tolerabilității tratamentului cu antivitamine K la pacienții vârstnici, fragili, la care fluctuațiile importante
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
alimentare și medicamentoase, menținerea INR în acest interval terapeutic reprezintă în multe situații o sarcină extrem de dificilă. În acest context, se pune problema tolerabilității tratamentului cu antivitamine K la pacienții vârstnici, fragili, la care fluctuațiile importante și frecvente ale activității anticoagulante ar putea precipita complicații majore, atât hemoragice, cât și trombotice. Populația vârstnică este puțin reprezentată în marile studii clinice controlate, iar condițiile din viața reală diferă adesea de cele întâlnite în studiile clinice. Cercetarea efectuată de Elaine M. Hylek și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
tromboembolice. Această observație este în concordanță cu ideea expusă anterior de suprapunere cel puțin par ială a elementelor de risc hemoragic cu cele de risc tromboembolic. Un alt element aflat în strânsă legătură cu riscul hemoragic este necesitatea asocierii terapiei anticoagulante cu cea antiagregantă plachetară. O analiză a datelor din registrul danez de FA , publicată în 2010, atestă creșterea semnificativă a riscului hemoragic la asocierea terapiei antiagregante plachetare, îndeosebi a dublei terapii, cu cea anticoagulantă (raport al șanselor 1,83 pentru
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
riscul hemoragic este necesitatea asocierii terapiei anticoagulante cu cea antiagregantă plachetară. O analiză a datelor din registrul danez de FA , publicată în 2010, atestă creșterea semnificativă a riscului hemoragic la asocierea terapiei antiagregante plachetare, îndeosebi a dublei terapii, cu cea anticoagulantă (raport al șanselor 1,83 pentru asocierea warfarină - aspirină, 3,08 pentru asocierea warfarină - clopidogrel, respectiv 3,70 pentru tripla terapie, comparativ cu warfarina în monoterapie) (8). Anticoagulantele noi acționează asupra unei singure ținte în cascada coagulării și au un
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
hemoragic la asocierea terapiei antiagregante plachetare, îndeosebi a dublei terapii, cu cea anticoagulantă (raport al șanselor 1,83 pentru asocierea warfarină - aspirină, 3,08 pentru asocierea warfarină - clopidogrel, respectiv 3,70 pentru tripla terapie, comparativ cu warfarina în monoterapie) (8). Anticoagulantele noi acționează asupra unei singure ținte în cascada coagulării și au un profil farmacocinetic favorabil, ceea ce determină un efect anticoagulant mult mai stabil și previzibil, anulând astfel necesitatea monitorizării timpilor de coagulare. Astfel, utilizarea anticoagulantelor de tip nou ar putea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
warfarină - aspirină, 3,08 pentru asocierea warfarină - clopidogrel, respectiv 3,70 pentru tripla terapie, comparativ cu warfarina în monoterapie) (8). Anticoagulantele noi acționează asupra unei singure ținte în cascada coagulării și au un profil farmacocinetic favorabil, ceea ce determină un efect anticoagulant mult mai stabil și previzibil, anulând astfel necesitatea monitorizării timpilor de coagulare. Astfel, utilizarea anticoagulantelor de tip nou ar putea surmonta una dintre principalele probleme legate de terapia cu antivitamine K la pacientul vârstnic - imposibilitatea monitorizării INR din cauza mobilizării dificile
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
cu warfarina în monoterapie) (8). Anticoagulantele noi acționează asupra unei singure ținte în cascada coagulării și au un profil farmacocinetic favorabil, ceea ce determină un efect anticoagulant mult mai stabil și previzibil, anulând astfel necesitatea monitorizării timpilor de coagulare. Astfel, utilizarea anticoagulantelor de tip nou ar putea surmonta una dintre principalele probleme legate de terapia cu antivitamine K la pacientul vârstnic - imposibilitatea monitorizării INR din cauza mobilizării dificile. Cele 4 preparate anticoagulante orale de tip nou au fost studiate comparativ cu warfarina în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
și previzibil, anulând astfel necesitatea monitorizării timpilor de coagulare. Astfel, utilizarea anticoagulantelor de tip nou ar putea surmonta una dintre principalele probleme legate de terapia cu antivitamine K la pacientul vârstnic - imposibilitatea monitorizării INR din cauza mobilizării dificile. Cele 4 preparate anticoagulante orale de tip nou au fost studiate comparativ cu warfarina în profilaxia AVC și tromboembolismului sistemic asociat FA: dabigatran în studiul RE-LY (9), apixaban în ARISTOTLE (10), rivaroxaban în ROCKET AF (11) și edoxaban în ENGAGE AF TIMI 48 (12
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
însă problema eficienței și tolerabilității acestor preparate la pacienții vârstnici, având în vedere că nici unul dintre studiile menționate nu a fost adresat exclusiv populației vârstnice, iar includerea acestei categorii populaționale în studiile clinice este în general deficitară. În sprijinul administrării anticoagulantelor orale de tip nou la pacientul vârstnic vine o meta-analiză publicată recent în Lancet asupra celor 4 studii (13). Meta-analiza a inclus un număr de 71.683 de pacienți cu FA, dintre care 42.411 au primit un anticoagulant de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
administrării anticoagulantelor orale de tip nou la pacientul vârstnic vine o meta-analiză publicată recent în Lancet asupra celor 4 studii (13). Meta-analiza a inclus un număr de 71.683 de pacienți cu FA, dintre care 42.411 au primit un anticoagulant de tip nou, iar 29.272 - warfarină. Autorii meta -analizei concluzionează că anticoagulantele orale noi prezintă un profil risc-beneficiu favorabil, cu reducere semnificativă a ratei de AVC, hemoragie intracraniană și mortalitate, în condițiile unei rate similare a hemoragiilor majore față de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
recent în Lancet asupra celor 4 studii (13). Meta-analiza a inclus un număr de 71.683 de pacienți cu FA, dintre care 42.411 au primit un anticoagulant de tip nou, iar 29.272 - warfarină. Autorii meta -analizei concluzionează că anticoagulantele orale noi prezintă un profil risc-beneficiu favorabil, cu reducere semnificativă a ratei de AVC, hemoragie intracraniană și mortalitate, în condițiile unei rate similare a hemoragiilor majore față de warfarină, dar cu prețul unei rate mai mari a hemo -ragiilor gastrointestinale. Analiza
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
autorii meta-analizei concluzionează că regimurile de doză mică ar putea constitui alternativa terapeutică pentru pacienții fragili, respectiv pentru cei cu risc hemoragic ridicat la anticoagularea cu doză întreagă. Premisele teoretice și rezultatele studiilor clinice derulate până în prezent sugerează ideea că anticoagulantele orale noi se apropie mai bine de caracteristicile unui anticoagulant „ideal”, comparativ cu antagoniștii vitaminei K. Trebuie menționate totuși o serie de inconveniente legate de utilizarea acestor preparate. Unul dintre ele este absența antidotului, ceea ce face ca, în cazul apariției
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
constitui alternativa terapeutică pentru pacienții fragili, respectiv pentru cei cu risc hemoragic ridicat la anticoagularea cu doză întreagă. Premisele teoretice și rezultatele studiilor clinice derulate până în prezent sugerează ideea că anticoagulantele orale noi se apropie mai bine de caracteristicile unui anticoagulant „ideal”, comparativ cu antagoniștii vitaminei K. Trebuie menționate totuși o serie de inconveniente legate de utilizarea acestor preparate. Unul dintre ele este absența antidotului, ceea ce face ca, în cazul apariției unui eveniment advers hemoragic, acesta să poată fi gestionat doar
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
eveniment advers hemoragic, acesta să poată fi gestionat doar prin măsuri suportive. Impactul clinic al acestui dezavantaj este însă atenuat de durata relativ scurtă de acțiune a preparatelor, cu condiția unei funcții renale prezervate. Anumite aspecte considerate avantaje ale utilizării anticoagulantelor orale noi pot ușura până la un punct practica medicală, dar în același timp pot crea inconveniente (tabelul 46.1). Una dintre cele mai importante probleme în utilizarea anticoagulantelor orale noi la pacientul vârstnic este reprezentată de fluctuațiile funcției renale. Administrarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
cu condiția unei funcții renale prezervate. Anumite aspecte considerate avantaje ale utilizării anticoagulantelor orale noi pot ușura până la un punct practica medicală, dar în același timp pot crea inconveniente (tabelul 46.1). Una dintre cele mai importante probleme în utilizarea anticoagulantelor orale noi la pacientul vârstnic este reprezentată de fluctuațiile funcției renale. Administrarea necontrolată a preparatului anticoagulant ar putea conduce la evenimente adverse hemoragice, în condițiile deteriorării în timp a funcției renale. Aceasta este favorizată de episoadele frecvente de deshidratare ce
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
ușura până la un punct practica medicală, dar în același timp pot crea inconveniente (tabelul 46.1). Una dintre cele mai importante probleme în utilizarea anticoagulantelor orale noi la pacientul vârstnic este reprezentată de fluctuațiile funcției renale. Administrarea necontrolată a preparatului anticoagulant ar putea conduce la evenimente adverse hemoragice, în condițiile deteriorării în timp a funcției renale. Aceasta este favorizată de episoadele frecvente de deshidratare ce acompaniază bolile acute febrile sau sindroamele diareice, în condițiile unui aport lichidian inadecvat prin atenuarea reflexului
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
în condițiile unui aport lichidian inadecvat prin atenuarea reflexului de sete indusă de afectarea aterosclerotică cerebrală. Această situație poate surveni mai ales în cazul preparatelor cu excreție predominant renală, ca de exemplu dabigatran (excreție renală 80%) (14). De aceea, preparatele anticoagulante noi se administrează doar după estimarea prealabilă a clea -rance-ului la creatinină, iar acesta trebuie reevaluat pe parcursul tratamentului, cel puțin o dată/an la pacienții cu clearance > 50 ml/min și de 2 -3 ori pe an la cei cu clearance
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
pe parcursul tratamentului, cel puțin o dată/an la pacienții cu clearance > 50 ml/min și de 2 -3 ori pe an la cei cu clearance între 30 i 50 ml/min (15). La pacienții cu clearance la creatinină < 30 ml/min, anticoagulantele noi nu se administrează. O altă problemă a terapiei cu anticoagulante orale noi este aceea a spectrului de indicații clinice aprobate. Spre exemplu, la pacienții cu proteze valvulare metalice, preparatul dabigatran etexilat a dovedit lipsă de eficiență în prevenția evenimentelor
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]