2,986 matches
-
că RMN a fost metoda cea mai fidelă pentru aprecierea nivelului arterelor renale, dacă anevrismul se întinde dincolo de arterele renale și dacă are aspectul laminar tipic pentru anevrismele inflamatoare infrarenale. În timp, RMN poate deveni metoda princeps în diagnosticul bolii aortice și de asemenea în planificarea procedeelor operative elective. OBIECTIVE, PRINCIPII, INDICAȚII ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN ANEVRISMELE AORTEI TORACICE OBIECTIVE Datorită potențialului evolutiv spre dilatație și ruptură, precum și datorită dezvoltării unei mase ocupatoare de spațiu intratoracic, care poate comprima și chiar
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
OBIECTIVE, PRINCIPII, INDICAȚII ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN ANEVRISMELE AORTEI TORACICE OBIECTIVE Datorită potențialului evolutiv spre dilatație și ruptură, precum și datorită dezvoltării unei mase ocupatoare de spațiu intratoracic, care poate comprima și chiar eroda structurile vecine, este logic necesară înlocuirea segmentului aortic anevrismal pentru a elimina aceste eventualități. Primul obiectiv vizează înlocuirea peretelui aortic alterat pentru eliminarea riscului de ruptură și consecutiv de șoc hemoragic și/sau hemotorax precum și cel de tamponadă cardiacă. Acest obiectiv vizează prognosticul vital al anevrismelor de aortă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
potențialului evolutiv spre dilatație și ruptură, precum și datorită dezvoltării unei mase ocupatoare de spațiu intratoracic, care poate comprima și chiar eroda structurile vecine, este logic necesară înlocuirea segmentului aortic anevrismal pentru a elimina aceste eventualități. Primul obiectiv vizează înlocuirea peretelui aortic alterat pentru eliminarea riscului de ruptură și consecutiv de șoc hemoragic și/sau hemotorax precum și cel de tamponadă cardiacă. Acest obiectiv vizează prognosticul vital al anevrismelor de aortă toracică. Al doilea obiectiv se referă la diminuarea dimensiunilor aortei și, deci
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
și o viză de ameliorare a prognosticului vital având în vedere posibilitatea apariției eroziunilor structurilor adiacente și/sau a compresiei arborelui traheo-bronșic cu insuficiență pulmonară consecutivă. Al treilea obiectiv se referă la diminuarea sau eliminarea riscului de evoluție spre disecție aortică, cu toate consecințele acesteia. Al patrulea obiectiv se referă la eliminarea riscului trombo-embolic, în special la anevrismele locuite de trombi. Ultimul, dar nu cel din urmă obiectiv, este reprezentat de rezolvarea concomitentă a leziunilor asociate, coronariene sau valvulare. PRINCIPII Realizarea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
riscului trombo-embolic, în special la anevrismele locuite de trombi. Ultimul, dar nu cel din urmă obiectiv, este reprezentat de rezolvarea concomitentă a leziunilor asociate, coronariene sau valvulare. PRINCIPII Realizarea obiectivelor tratamentului chirurgical are la bază principiul unic al înlocuirii segmentului aortic afectat. Variantele paleative, de rezecție modelantă, plastie laterală cu petece sau manșonarea zonei anevrismale și-au dovedit pe parcursul timpului ineficiența. În situația afectării valvei aortice este necesară reparația acesteia. Ori de câte ori este posibil prin plastie, iar dacă aceasta nu este posibilă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
sau valvulare. PRINCIPII Realizarea obiectivelor tratamentului chirurgical are la bază principiul unic al înlocuirii segmentului aortic afectat. Variantele paleative, de rezecție modelantă, plastie laterală cu petece sau manșonarea zonei anevrismale și-au dovedit pe parcursul timpului ineficiența. În situația afectării valvei aortice este necesară reparația acesteia. Ori de câte ori este posibil prin plastie, iar dacă aceasta nu este posibilă, prin înlocuire. Dacă zona de emergență a coronarelor este sănătoasă, se poate înlocui separat valva aortică și aorta ascendentă (Wheat) [38]. Dacă această zonă nu
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
au dovedit pe parcursul timpului ineficiența. În situația afectării valvei aortice este necesară reparația acesteia. Ori de câte ori este posibil prin plastie, iar dacă aceasta nu este posibilă, prin înlocuire. Dacă zona de emergență a coronarelor este sănătoasă, se poate înlocui separat valva aortică și aorta ascendentă (Wheat) [38]. Dacă această zonă nu este sănătoasă trebuie înlocuită întreaga rădăcină aortică, cu reimplantarea coronarelor (Bentall, Cabrol, Tirone David, Yacoub) [39-41]. Înlocuirea unui segment aortic se poate face prin montarea unei proteze endoluminal urmată de manșonarea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
posibil prin plastie, iar dacă aceasta nu este posibilă, prin înlocuire. Dacă zona de emergență a coronarelor este sănătoasă, se poate înlocui separat valva aortică și aorta ascendentă (Wheat) [38]. Dacă această zonă nu este sănătoasă trebuie înlocuită întreaga rădăcină aortică, cu reimplantarea coronarelor (Bentall, Cabrol, Tirone David, Yacoub) [39-41]. Înlocuirea unui segment aortic se poate face prin montarea unei proteze endoluminal urmată de manșonarea acesteia cu pereții anevrismali (incluziune) sau prin montarea unei proteze după rezecția prealabilă a anevrismului (interpoziție
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de emergență a coronarelor este sănătoasă, se poate înlocui separat valva aortică și aorta ascendentă (Wheat) [38]. Dacă această zonă nu este sănătoasă trebuie înlocuită întreaga rădăcină aortică, cu reimplantarea coronarelor (Bentall, Cabrol, Tirone David, Yacoub) [39-41]. Înlocuirea unui segment aortic se poate face prin montarea unei proteze endoluminal urmată de manșonarea acesteia cu pereții anevrismali (incluziune) sau prin montarea unei proteze după rezecția prealabilă a anevrismului (interpoziție). Fiecare variantă are indicații specifice care vor fi discutate în capitolele următoare. Procedeele
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
montarea unei proteze endoluminal urmată de manșonarea acesteia cu pereții anevrismali (incluziune) sau prin montarea unei proteze după rezecția prealabilă a anevrismului (interpoziție). Fiecare variantă are indicații specifice care vor fi discutate în capitolele următoare. Procedeele chirurgicale care vizează rădăcina aortică și aorta ascendentă presupun by-pass cardio-pulmonar standard și oprire cardiacă, cu cardioplegie. Procedeele chirurgicale care vizează crosa aortică asociază obligatoriu protecția cerebrală, cel mai adesea realizată prin hipotermie profundă. Procedeele chirurgicale care vizează aorta descendentă toracică, ca și aorta toraco-abdominală
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
rezecția prealabilă a anevrismului (interpoziție). Fiecare variantă are indicații specifice care vor fi discutate în capitolele următoare. Procedeele chirurgicale care vizează rădăcina aortică și aorta ascendentă presupun by-pass cardio-pulmonar standard și oprire cardiacă, cu cardioplegie. Procedeele chirurgicale care vizează crosa aortică asociază obligatoriu protecția cerebrală, cel mai adesea realizată prin hipotermie profundă. Procedeele chirurgicale care vizează aorta descendentă toracică, ca și aorta toraco-abdominală presupun protecția medulară, realizată în principiu prin asistare circulatorie parțială, atrio-femurală, shunt pasiv aorto-aortic sau, de asemenea prin
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
multă atenție înaintea operațiilor pentru boala coronariană, un număr mai mare de astfel de pacienți va fi probabil tratat pentru boala coronariană. Acestea vor duce la o mai bună supraviețuire pe termen lung, nu numai din cauza riscului redus de ruptură aortică, dar mai ales din cauza riscului redus de moarte datorat infarctului. Hertzer [43] notează că rata de supraviețuire s-a îmbunătățit de la 72 la 78%, la 5 ani, odată cu revascularizarea, deși aceasta este mai mică de 84%, care constituie rata de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
nu poate fi evaluată cu ușurință și la un cost redus. Pentru un screening adecvat este necesar TC, TEE, RMN. Rata de creștere a anevrismelor toracice a fost raportată la 0,10 - 0,42 cm/an; pentru anevrismele de arc aortic a fost ceva mai mare, de până la 0,56 cm/an chiar dacă rata de creștere a fost corectată pentru mărimea inițială a aortei. Ultimele studii sugerează că anevrismele toracice pot avea un risc mai mare de ruptură din cauza ratei mai
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
toracice pot avea un risc mai mare de ruptură din cauza ratei mai mari de creștere decât anevrismele aortei abdominale. Dintre anevrismele aortei toracice, se pare că anevrismele aortei descendente toracice cresc mai repede decât cele ale aortei ascendente și crosei aortice [1,4]. RISCUL DE RUPTURĂ ANEVRISMALĂ ȘI STABILIREA MOMENTULUI PROPICE PENTRU OPERAȚIE Operațiile aortice moderne sunt în majoritate profilactice; uneori ele sunt terapeutice și rareori sunt paliative. Motivația operațiilor profilactice este aceea de a preveni ruptura anevrismelor cauzatoare de moarte
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
creștere decât anevrismele aortei abdominale. Dintre anevrismele aortei toracice, se pare că anevrismele aortei descendente toracice cresc mai repede decât cele ale aortei ascendente și crosei aortice [1,4]. RISCUL DE RUPTURĂ ANEVRISMALĂ ȘI STABILIREA MOMENTULUI PROPICE PENTRU OPERAȚIE Operațiile aortice moderne sunt în majoritate profilactice; uneori ele sunt terapeutice și rareori sunt paliative. Motivația operațiilor profilactice este aceea de a preveni ruptura anevrismelor cauzatoare de moarte. „Istoricul natural al unui anevrism aortic are ca episod final ruptura sa; aceasta în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
ANEVRISMALĂ ȘI STABILIREA MOMENTULUI PROPICE PENTRU OPERAȚIE Operațiile aortice moderne sunt în majoritate profilactice; uneori ele sunt terapeutice și rareori sunt paliative. Motivația operațiilor profilactice este aceea de a preveni ruptura anevrismelor cauzatoare de moarte. „Istoricul natural al unui anevrism aortic are ca episod final ruptura sa; aceasta în cazul în care subiectul nu moare din altă cauză” (Darling). Acestei afirmații îi poate fi adăugat faptul că ruptura reprezintă evoluția oricărui anevrism indiferent de cauza formării sau teritoriul aortic implicat. Stabilirea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
unui anevrism aortic are ca episod final ruptura sa; aceasta în cazul în care subiectul nu moare din altă cauză” (Darling). Acestei afirmații îi poate fi adăugat faptul că ruptura reprezintă evoluția oricărui anevrism indiferent de cauza formării sau teritoriul aortic implicat. Stabilirea momentului în care pacientul va fi supus intervenției chirurgicale profilactice de prevenție a rupturii depinde de balanța dintre riscul rupturii cauzatoare de moarte și riscul altor condiții patologice asociate. Dacă pacientul prezintă semne sau simptome legate de anevrism
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Astfel, este de o importanță covârșitoare cunoașterea riscului de ruptură conform mărimii, cauzei de apariție și segmentului implicat. Din păcate, evaluarea riscului trebuie efectuată folosind un număr limitat de studii ale istoricului unor pacienți care nu au beneficiat de intervenții aortice sau de medicație cardiovasculară, ca de exemplu beta-blocante. Un studiu prospectiv randomizat nu poate fi justificat datorită aspectelor de etică, cu posibila excepție a anevrismelor mici infrarenale la pacienții în vârstă, fără simptome. Clasic, în cazul pacienților cu sindrom Marfan
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
posibila excepție a anevrismelor mici infrarenale la pacienții în vârstă, fără simptome. Clasic, în cazul pacienților cu sindrom Marfan sau habitus Marfanoid și anevrisme toracice se consideră că repararea trebuie luată în considerație la pacienții tineri fără simptome, cu dilatare aortică depășind de două ori normalul nomografic pentru vârsta și dimensiunile pacientului respectiv sau în cazul unor anevrisme mai mari de 5 cm diametru. Această recomandare este bazată pe o rată scăzută de mortalitate observată la pacienții asimptomatici cu anevrisme depășind
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
asimptomatici cu anevrisme depășind 5 cm supuși reparării aortei toracice (sub 2% mortalitate) și pe incidența rupturii la pacienții cu anevrisme depășind 5 cm. Cu toate acestea, 12% din pacienții cu ruptură a aortei toracice, incluzând disecția, au prezentat anevrisme aortice sub 5 cm. Astfel, la pacienții cu sindrom Marfan un anevrism asimptomatic de peste 4,5 cm este considerat potrivit pentru operație. La pacienții cu sindrom Marfan, supraviețuirea operatorie este în mod normal de 99% sau chiar mai mult. Aceste recomandări
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
considerat potrivit pentru operație. La pacienții cu sindrom Marfan, supraviețuirea operatorie este în mod normal de 99% sau chiar mai mult. Aceste recomandări nu trebuie considerate absolute, ci trebuie influențate de sexul pacientului, de vârstă, înălțime, dimensiunea ideală a diametrului aortic, rata creșterii diametrului aortic și istoricul familial de disecție aortică. La pacienții non-Marfanoizi dimensiunea medie a aortei în momentul rupturii sau disecției este de aproximativ 5,9 cm pentru aorta ascendentă și de 7,2 cm pentru aorta descendentă toracică
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
La pacienții cu sindrom Marfan, supraviețuirea operatorie este în mod normal de 99% sau chiar mai mult. Aceste recomandări nu trebuie considerate absolute, ci trebuie influențate de sexul pacientului, de vârstă, înălțime, dimensiunea ideală a diametrului aortic, rata creșterii diametrului aortic și istoricul familial de disecție aortică. La pacienții non-Marfanoizi dimensiunea medie a aortei în momentul rupturii sau disecției este de aproximativ 5,9 cm pentru aorta ascendentă și de 7,2 cm pentru aorta descendentă toracică. Rezultă de aici că
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
operatorie este în mod normal de 99% sau chiar mai mult. Aceste recomandări nu trebuie considerate absolute, ci trebuie influențate de sexul pacientului, de vârstă, înălțime, dimensiunea ideală a diametrului aortic, rata creșterii diametrului aortic și istoricul familial de disecție aortică. La pacienții non-Marfanoizi dimensiunea medie a aortei în momentul rupturii sau disecției este de aproximativ 5,9 cm pentru aorta ascendentă și de 7,2 cm pentru aorta descendentă toracică. Rezultă de aici că, în cazul în care așteptăm ca
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
5,9 cm pentru aorta ascendentă și de 7,2 cm pentru aorta descendentă toracică. Rezultă de aici că, în cazul în care așteptăm ca aorta să crească până la aceste dimensiuni, circa jumătate din pacienți vor suferi ruptura sau disecția aortică. Se indică prin urmare intervenția chirurgicală înaintea atingerii acestor dimensiuni. Au fost stabilite niște dimensiuni arbitrare ale aortei de la care intervenția chirurgicală se impune, chiar dacă ruptura este posibilă chiar și înainte de atingerea acestora. Aceste dimensiuni arbitrare sunt de 5,5
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
ruptura este posibilă chiar și înainte de atingerea acestora. Aceste dimensiuni arbitrare sunt de 5,5 cm pentru aorta ascendentă și de 6,5 cm pentru aorta descendentă toracică. Alți autori utilizează alte criterii de stabilire a indicației chirurgicale pentru anevrismele aortice asimptomatice. Spre exemplu, poate fi utilizat raportul între dimensiunea măsurată a aortei și dimensiunea prezisă (dimensiunea standard pentru vârsta și talia pacientului respectiv). Un astfel de raport mai mare de 1,5 poate stabili indicația chirurgicală. Rata de creștere a
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]