8,976 matches
-
scăzută permite excluderea pseudohiponatremiei sau hiponatremia cu creșterea tonicității. Osmolalitatea urinară poate da indicație privind severitatea deficienței în diluția urinară. De exemplu, un pacient cu o osmolalitate urinară de 200 mOsmol/l are o deficiență mai mică de diluție a urinii decât un pacient cu o osmolalitate urinară de 600 mOsmol/l. Concentrația sodiului urinar este de asemenea utilă diagnosticului. Sodiul urinar scăzut (< 20mEq/l) sugerează o reabsorbție proximală crescută de sodiu secundară depleției de volum extracelular, insuficienței cardiace congestive, sindromului
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
după formula: Apa în exces = 60 % G × [(Natremia /140) - 1] Excesul de apă liberă poate fi cuantificat mai precis utilizând conceptul de clearance al apei libere (Chen și col., 2007). în principiu, CAL este echivalent cu volumul de apă din urină (pe o perioadă de timp) care depășește volumul virtual care ar fi necesar pentru eliminarea solviților într-o manieră izo-osmolară. Iată o exemplificare de calculare a CAL: pacientul strânge pe o perioadă de 24 de ore 4 litri de urină
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
urină (pe o perioadă de timp) care depășește volumul virtual care ar fi necesar pentru eliminarea solviților într-o manieră izo-osmolară. Iată o exemplificare de calculare a CAL: pacientul strânge pe o perioadă de 24 de ore 4 litri de urină cu o concentrație a solviților de 70 mOsmol/l. Osmolaritatea serică măsurată concomitent este de 280 mOsmol/l (echivalent al 280 mOsm/kgH2O) - de 4 ori mai mare decât cea a urinii. Dacă solviții urinari (total 70 mOsmol/l x
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
perioadă de 24 de ore 4 litri de urină cu o concentrație a solviților de 70 mOsmol/l. Osmolaritatea serică măsurată concomitent este de 280 mOsmol/l (echivalent al 280 mOsm/kgH2O) - de 4 ori mai mare decât cea a urinii. Dacă solviții urinari (total 70 mOsmol/l x 4) ar fi dizolvați doar într-un sfert din volumul actual de urină, atunci osmolaritatea urinară serică ar fi egală cu cea urinară. Restul de 3 litri ar fi reprezentați de apa
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
concomitent este de 280 mOsmol/l (echivalent al 280 mOsm/kgH2O) - de 4 ori mai mare decât cea a urinii. Dacă solviții urinari (total 70 mOsmol/l x 4) ar fi dizolvați doar într-un sfert din volumul actual de urină, atunci osmolaritatea urinară serică ar fi egală cu cea urinară. Restul de 3 litri ar fi reprezentați de apa pură. Ca urmare, CAL este reprezentat de volumul actual de urină (4 l) minus „volumul de urină izo-osmolar”= 3 litri. Mai
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
fi dizolvați doar într-un sfert din volumul actual de urină, atunci osmolaritatea urinară serică ar fi egală cu cea urinară. Restul de 3 litri ar fi reprezentați de apa pură. Ca urmare, CAL este reprezentat de volumul actual de urină (4 l) minus „volumul de urină izo-osmolar”= 3 litri. Mai precis, deoarece clearance-ul este un parametru exprimat pe unitate de timp, CAL = 3 l/24 ore. CAL= volumul urinar actual (V) - volumul urinar izo-osmolar (Viso). Generalizând acest exemplu, se poate
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
din volumul actual de urină, atunci osmolaritatea urinară serică ar fi egală cu cea urinară. Restul de 3 litri ar fi reprezentați de apa pură. Ca urmare, CAL este reprezentat de volumul actual de urină (4 l) minus „volumul de urină izo-osmolar”= 3 litri. Mai precis, deoarece clearance-ul este un parametru exprimat pe unitate de timp, CAL = 3 l/24 ore. CAL= volumul urinar actual (V) - volumul urinar izo-osmolar (Viso). Generalizând acest exemplu, se poate calcula volumul virtual de urină izo-osmolară
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de urină izo-osmolar”= 3 litri. Mai precis, deoarece clearance-ul este un parametru exprimat pe unitate de timp, CAL = 3 l/24 ore. CAL= volumul urinar actual (V) - volumul urinar izo-osmolar (Viso). Generalizând acest exemplu, se poate calcula volumul virtual de urină izo-osmolară prin determinarea gradului de diluție sau concentrație a urinii în comparație cu serul: Viso = V x (Uosm/Sosm) unde Uosm = osmolaritatea urinară și Sosm = osmolaritatea plasmatică. După calcularea volumului de urină izo-osmolar (1 litru în exemplul nostru), diferența față de volumul urinar
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
un parametru exprimat pe unitate de timp, CAL = 3 l/24 ore. CAL= volumul urinar actual (V) - volumul urinar izo-osmolar (Viso). Generalizând acest exemplu, se poate calcula volumul virtual de urină izo-osmolară prin determinarea gradului de diluție sau concentrație a urinii în comparație cu serul: Viso = V x (Uosm/Sosm) unde Uosm = osmolaritatea urinară și Sosm = osmolaritatea plasmatică. După calcularea volumului de urină izo-osmolar (1 litru în exemplul nostru), diferența față de volumul urinar total ar trebui să fie compusă din apa lipsită de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Viso). Generalizând acest exemplu, se poate calcula volumul virtual de urină izo-osmolară prin determinarea gradului de diluție sau concentrație a urinii în comparație cu serul: Viso = V x (Uosm/Sosm) unde Uosm = osmolaritatea urinară și Sosm = osmolaritatea plasmatică. După calcularea volumului de urină izo-osmolar (1 litru în exemplul nostru), diferența față de volumul urinar total ar trebui să fie compusă din apa lipsită de osmoli, cuantificată în următoarea ecuație: CAL = V - Viso = V - V x (Uosm/Sosm) = V x (1 - Uosm/Sosm) în fine
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
ADH. Epurația extrarenală este uneori necesară în caz de hiponatremie cu edeme și insuficiență renală importantă. Diureticele tiazidice sunt contraindicate la toți pacienții cu hiponatremie, chiar și la cei cu stări edematoase. Tiazidicele reduc capacitatea rinichiului de a produce o urină diluată și pot înrăutăți hiponatremia. Este important de subliniat că, în absența hiponatremiei, nu este indicație pentru restricție de apă. Dacă este prezent doar edemul (supraîncărcare sodică a fluidului extracelular) se recomandă doar restricție de sodiu. Dacă este hiponatremie și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
110) × 1/(42 + 1) Această formulă este orientativă, volumul de distribuție în care sodiul administrat se repartizează este mai mic decât apa totală, depinzând de rata schimburilor solviților intracelulari. Nu s-au luat în calcul sodiul și apa pierdută prin urină în timpul tratamentului. De aceea Na seric trebuie verificat frecvent în timpul tratamentului. în hiponatremia acută, tratamentul inițial ar trebui să fie făcut cu soluție salină 3 % administrat 1-2 ml/kg/h pentru a crește Na seric cu aproximativ 1-2 mmol/l
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de soluție izotonică. Soluția salină va crește la început concentrația sodiului plasmatic, deoarece este moderat hipertonică față de plasmă. Refacerea concomitentă a normovolemiei va îndepărta stimulul hipovolemic pentru eliberarea de ADH, permițând astfel excreția rapidă a excesului de apă într-o urină maximal diluată. Este indicată monitorizarea atentă a sodiului plasmatic la acești pacienți. • la pacienții cu IRC hemodializați, cu un dializat cu o concentrație mai mare de sodiu: de exemplu, o concentrație de sodiu în dializat de 145 mEq/l poate
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
urinară. c. Slăbiciunea mușchilor scheletici (cu dispariția ROT); rar paralizie diafragmatică care poate duce la oprirea respirației. d. Hipokienia severă poate genera rabdomioliză și mioglobinurie care pot conduce la NTA. e. Semne biologice asociate hipokaliemiei: • diminuarea capacității de concentrare a urinii; • proteinurie; • alcaloză metabolică; • hipokaliemia severă poate antrena deteriorarea funcției renale cu scăderea RFG și FSR (secundar creșterii vasoconstrictorilor - PG și Ag II induse de depleția severă de K+); • stimularea producției de NH4care poate provoca coma hepatică la pacienții cirotici; • excreția
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cei cu sindrom Bartter sunt normo sau hipocalciurici; hipercortizolism în sindromul Cushing, corticoterapie prelungită; pseudo hiperaldosteronismul - absorbție excesivă de reglisă (bomboane, băuturi aromatice). b) Nefropatii organice • Acidoza tubulară distală (tip I) - tubul distal nu poate excreta adecvat ionii de H+; urina are un pH > 5,5; se produce frecvent o scădere a bicarbonatului seric, tendință la acidoză metabolică și, secundar, creșterea fosforului și calciului urinar; • Acidoza tubulară proximală (tip II) - tubul proximal nu poate reabsorbi toată cantitatea de bicarbonați filtrată, ducând
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
pH > 5,5; se produce frecvent o scădere a bicarbonatului seric, tendință la acidoză metabolică și, secundar, creșterea fosforului și calciului urinar; • Acidoza tubulară proximală (tip II) - tubul proximal nu poate reabsorbi toată cantitatea de bicarbonați filtrată, ducând tranzitoriu la urină alcalină și pierdere de potasiu, până când bicarbonatul seric scade suficient de mult, și deci cantitatea filtrată și reabsorbită este redusă. în acest moment pH-ul urinar scade sub 5, bicarbonații serici sub valori normale (12-18 mEq/l), gaura anionică urinară
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
sau secundară unor tumori pancreatice (sindrom Zollinger-Ellison) sau colice (tumori viloase); • vărsături (stenoza pilorică); • aspirații digestive prost compensate (frecvent alcaloză metabolică); • fistule digestive; • abuz de laxative; • pacienții cu ureterosigmoidostomie dezvoltă hipokaliemie din cauza stimulării secreției de K+ la nivelul colonului de către urina drenată în colon. Hipokaliemia se asociază cu acidoză metabolică hipercloremică (prin secreție de bicarbonat și absorbția amoniului urinar de către colon). 17.1.2.3. Carența de aport: kaliurie < 10 mEq/l • alimentație artificială rău condusă (comă); • anorexie mentală (asociază pierderi
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
seric este <3mEq/l - suplimentarea cu K este esențială. - Se preferă administrarea orală, dacă există toleranță digestivă. Preparatul ales este KCl care se disociază în K+ și Cl-, permițând reabsorbția acestora la schimb cu Na+ și HCO3. Prin pierderea în urină a HCO3se ameliorează alcaloza metabolică. La pacienții cu acidoză metabolică se preferă bicarbonatul sau citratul de K (citratul este convertit în bicarbonat la nivelul ficatului). Se administrează în medie 20-40 mEq de K+de 2-4 ori/zi (2-6 g KCl
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
prin efectul direct al K asupra corticosuprarenalei. Este stimulată de asemenea secreția de insulină ca și eliberarea de adrenalină; intervenția unui mecanism protector care facilitează intrarea K+ în celule. Hiperkaliemia inhibă amoniogeneza renală și amoniuria; acest defect de acidifiere al urinii favorizează acidoza tubulară hipercloremică (tip IV). Acidoza favorizează hiperkaliemia. 17.2.2. Diagnostic etiologic Trebuie eliminată pseudohiperkaliemia ce apare în hemoliză, recoltare cu stază, trombocitoză, leucocitoză severă, mononucleoză. Hiperkaliemia adevărată se poate produce prin următoarele mecanisme: Scăderea excreției renale de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în: A. acidoză metabolică cu GA normală B. acidoză metabolică cu GA crescută. A. Acidoză metabolică cu GA normală Cauzele acidozei metabolice cu GA normală (acidoze hipercloremice) sunt: pierderi gastro-intestinale de HCO3-: diaree, fistulă enterocutanată (afectare pancreatică), drenaj intestinal al urinii, transplant de pancreas cu drenaj vezical; în aceste situații GA rămâne normală deoarece pierderea de bicarbonați este înlocuită prin Clpentru menținerea electroneutralității; pierderi renale de HCO3-:acidoză tubulară renală proximală (tip II); insuficiența secreției de H+ la nivel renal: acidoză
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
reabsorbție a bicarbonatului la nivelul tubului proximal; excreția urinară de ioni de H+ este normală; pH urinar normal; alte anomalii ale reabsorbției proximale: glicozurie, fosfaturie, aminoacidurie; se întâlnește în: mielom, nefropatii interstițiale, toxice și medicamentoase; hipokaliemie (bicarbonații sunt excretați în urină sub formă de săruri de K), agravată prin aport de alcaline. Diagnosticul de acidoză tubulară proximală este suspectat la un pacient cu acidoză cu GA normală, hipokaliemie și incapacitatea de acidifiere a urinii < 5,5, în condiții stabile. în sprijinul
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
și medicamentoase; hipokaliemie (bicarbonații sunt excretați în urină sub formă de săruri de K), agravată prin aport de alcaline. Diagnosticul de acidoză tubulară proximală este suspectat la un pacient cu acidoză cu GA normală, hipokaliemie și incapacitatea de acidifiere a urinii < 5,5, în condiții stabile. în sprijinul diagnosticului pledează și alte modificări, consecință a afectării reabsorbției tubulare: glucozuria (în condițiile unei glicemii normale), hipofosfatemia, hipouricemia, proteinurie moderată. Dacă diagnosticul nu este sigur se poate încerca un „test de provocare” (perfuzarea
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
15-20 % pe măsură ce concentrația plasmatică a (HCO3-) se apropie de normal. Tratamentul acestor pacienți este uneori dificil. Frecvent, corecția acidozei nu este posibilă chiar cu cantități mari de (HCO3-) (3-5 mmol/kg/zi), deoarece aceste soluții alcaline sunt rapid excretate prin urină. în plus antrenează pierderi renale de potasiu. Diureticele economisitoare de potasiu pot limita aceste pierderi. b. Acidoza tubulară distală tip I se caracterizează prin: defect de excreție de ioni de H+ la nivelul tubului distal, prin diminuarea activității pompei H
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
crescute ale potasiului. Acidoza cu GA crescută se produce prin generarea de cetoacizi (produși prin oxidarea incompletă a acizilor grași). Diagnosticul se pune în contextul unui diabet zaharat care prezintă: tahipnee, poliurie, polidipsie, acidemie severă, test pozitiv pentru cetone în urină efectuat cu bandeleta reactivă. b. Acidoza L lactică (lactacidemia > 2mmol/l) Cauza cea mai obișnuită a acidozei L lactice este hipoxia tisulară. Poate evidenția de asemenea o anomalie a metabolismului acidului piruvic indusă de biguanide la un diabetic, mai ales
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Frecvent pacientul este consumator cronic de alcool. Etilen glicolul este metabolizat de alcool dehidrogenază în compuși foarte toxici care produc: acidoză cu GA crescută; afectarea acută a SNC: ataxie, confuzie, convulsii și comă; IRA; cristale de oxalat de Ca în urină (acidul oxalic este un compus toxic). e) Tratamentul acidozelor metabolice Se urmăresc două obiective: cercetarea și tratamentul cauzei administrarea de soluții alcalinizante Acidozele acute sunt urgențe vitale atunci când pH < 7,10 sau bicarbonatemia < 8 mmol/l, deoarece pot antrena diminuarea
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]