1,475 matches
-
Anastomoza pancreatico-gastrică este o variantă tehnică a operației princeps (propusă de Whipple) ce a câștigat un număr considerabil de adepți datorită principalelor sale avantaje: anastomoză „tension free” datorită învecinării anatomice a celor două organe, vascularizație gastrică bogată ce favorizează consolidarea anastomozei, mediul acid intragastric ce nu permite activarea în cascadă enzimelor pancreatice (scăzând teoretic, frecvența de apariție a fistulelor pancreatice). „Superioritatea” anastomozei gastropancreatice în ceea ce privește frecvența de apariție a fistulelor anastomotice este confirmată de primele studii (retrospective) apărute în literatura de specialitate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
principalelor sale avantaje: anastomoză „tension free” datorită învecinării anatomice a celor două organe, vascularizație gastrică bogată ce favorizează consolidarea anastomozei, mediul acid intragastric ce nu permite activarea în cascadă enzimelor pancreatice (scăzând teoretic, frecvența de apariție a fistulelor pancreatice). „Superioritatea” anastomozei gastropancreatice în ceea ce privește frecvența de apariție a fistulelor anastomotice este confirmată de primele studii (retrospective) apărute în literatura de specialitate [74, 75], în ciuda frecvenței mai mari de apariție a evacuării gastrice întârziate sau a hemoragiei postoperatorii [74]. Cu toate acestea, cel
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
hemoragiei postoperatorii [74]. Cu toate acestea, cel mai recent trial randomizat prospectiv [76] precum și cea mai recentă meta-analiză publicată în literatură [77] nu au găsit nici o diferență semnificativă în ceea ce privește frecvența de apariție a fistulelor pancreatice între cele două tipuri de anastomoză. În ceea ce privește managementul fistulelor pancreatice postoperatorii, trebuie menționat faptul că aproximativ 85%-90% dintre acestea răspund favorabil la tratamentul conservator. La ora actuală, indicațiile intervenției chirurgicale pentru tratamentul acestor fistule s-au diminuat simțitor, în timp ce rolul imagisticii intervenționale în drenajul colecțiilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
indicația chirurgicală, chirurgul trebuie să aleagă opțiunea optimă de tratament, ținând cont de tipul intervenției anterioare și de starea generală a pacientului. Opțiunile disponibile sunt reprezentate de: toaleta riguroasă a cavității peritoneale urmată de drenajul adecvat al colecțiilor peripancreatice; refacerea anastomozei pancreaticoenterale; conversia anastomozei pancreatico-enterale în pancreato-gastrostomie; respectiv completarea pancreatectomiei [78-80]. Drenajul colecțiilor peripancreatice, propus ca o alternativă mai sigură completării pancreatectomiei, este o soluție viabilă în prezența unor fistule pancreatice mai puțin severe (soluție de continuitate de dimensiuni mici, minimă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
trebuie să aleagă opțiunea optimă de tratament, ținând cont de tipul intervenției anterioare și de starea generală a pacientului. Opțiunile disponibile sunt reprezentate de: toaleta riguroasă a cavității peritoneale urmată de drenajul adecvat al colecțiilor peripancreatice; refacerea anastomozei pancreaticoenterale; conversia anastomozei pancreatico-enterale în pancreato-gastrostomie; respectiv completarea pancreatectomiei [78-80]. Drenajul colecțiilor peripancreatice, propus ca o alternativă mai sigură completării pancreatectomiei, este o soluție viabilă în prezența unor fistule pancreatice mai puțin severe (soluție de continuitate de dimensiuni mici, minimă colecției peripancreatică), dar
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
propus ca o alternativă mai sigură completării pancreatectomiei, este o soluție viabilă în prezența unor fistule pancreatice mai puțin severe (soluție de continuitate de dimensiuni mici, minimă colecției peripancreatică), dar nu va avea succes terapeutic în cazul unei dehiscențe de anastomoză [67, 80]. Conversia anastomozei pancreatico-enterale în pancreato-gastrostomie este o soluție viabilă, fiind o alternativă pentru completarea pancreatectomiei [81]. Nu de puține ori, însă, completarea pancreatectomiei rămâne singura procedură viabilă, deși se însoțește de o mortalitate postoperatorie de peste 75% [82]. Evacuarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
mai sigură completării pancreatectomiei, este o soluție viabilă în prezența unor fistule pancreatice mai puțin severe (soluție de continuitate de dimensiuni mici, minimă colecției peripancreatică), dar nu va avea succes terapeutic în cazul unei dehiscențe de anastomoză [67, 80]. Conversia anastomozei pancreatico-enterale în pancreato-gastrostomie este o soluție viabilă, fiind o alternativă pentru completarea pancreatectomiei [81]. Nu de puține ori, însă, completarea pancreatectomiei rămâne singura procedură viabilă, deși se însoțește de o mortalitate postoperatorie de peste 75% [82]. Evacuarea gastrică întârziată Evacuarea gastrică
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
anatomici locali au fost de asemenea incriminați în etiologia acestei complicații, în strânsă legătură cu torsiunea/angularea stomacului secundară modalității de reconstrucție a tractului digestiv. Există publicații în literatura de specialitate care susțin o relație de asociere directă între localizarea anastomozei gastro-enterale (în raport cu colonul transvers) și apariția evacuării gastrice întârziate: realizarea anastomozei în manieră pre-colică scade riscul angulării/torsiunii stomacului și implicit riscul de apariției a evacuării gastrice. Rezultatele acestor studii sunt promițătoare, autorii raportând o frecvență mai redusă de apariție
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
în strânsă legătură cu torsiunea/angularea stomacului secundară modalității de reconstrucție a tractului digestiv. Există publicații în literatura de specialitate care susțin o relație de asociere directă între localizarea anastomozei gastro-enterale (în raport cu colonul transvers) și apariția evacuării gastrice întârziate: realizarea anastomozei în manieră pre-colică scade riscul angulării/torsiunii stomacului și implicit riscul de apariției a evacuării gastrice. Rezultatele acestor studii sunt promițătoare, autorii raportând o frecvență mai redusă de apariție a complicației [86, 87]. Nu trebuie uitat că prezența unei alte
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
cazul fistulelor biliare cu debit mare apărute precoce. Acestea, deși prezintă o diminuare a debitului fistulei după reluarea tranzitului intestinal, continuă să dreneze o cantitate importantă de bilă. Managementul optim al acestor situații impune intervenția chirurgicală [52]. Fistulele digestive (ale anastomozei gastroenterale) apar cu o frecvență cuprinsă între 0,4- 7,4% din cazuri [52, 91]. Tratamentul conservator poate fi menținut atâta timp cât pacientul prezintă stare generală bună, este afebril, cu tranzit intestinal prezent, nu există semne de sepsis, iar investigațiile paraclinice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
momentul apariției, hemoragia postoperatorie poate fi precoce (apare în primele 24 de ore postoperator) sau tardivă (după primele 24 de ore). Hemoragia postoperatorie precoce se datorează în general unei hemostaze intraoperatorii deficitare (deraparea unei ligaturi vasculare, sângerare de la nivelul unei anastomoze) sau unei tulburări de coagulare preexistente frecvent asociată cu icterul (hemoragie difuză de la nivelul zonei de exereză chirurgicală). La polul opus, hemoragia postoperatorie tardivă, care se manifestă în general la câteva zile sau chiar săptămâni după intervenția chirurgicală, se datorează
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
de pompă de protoni. Hemoragiile difuze, de la nivelul ariei de disecție retroperitoneale trădează prezența unei tulburări de coagulare care răspunde favorabil la administrarea de plasmă proaspătă congelată și vitamina K. De obicei este vorba de o hemoragie de la nivelul unei anastomoze/linii de stapplare. Se va efectua o endoscopie digestivă superioară, ce identifică sursa hemoragică și oprește hemoragia. Dacă endoscopia este negativă, angiografia selectivă poate identifica sursa sângerării, reprezentând totodată și un mijloc terapeutic. Dacă nu este disponibilă, laparotomia reprezintă ultima
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
adecvat. Abcesele de mici dimensiuni (miliare), diseminate se vor trata conservativ (prin antibioterapie), dar cele mari necesită drenaj (percutan/chirurgical). Stenozele biliare Stenozele biliare apărute după duodenopancreatectomia cefalică pentru cancere periampulare sunt complicații tardive, fiind consecința recidivelor tumorale locale sau anastomozelor bilio-digestive defectuos realizate (ce se complică în faza imediată postoperatorie cu fistulă anastomotică). Problema majoră cu care chirurgul se confruntă este diagnosticul diferențial dintre o stenoză malignă și una benignă, în condițiile în care, datorită montajului bilio-digestiv, biopsia preoperatorie (pe cale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
asemenea, analiza univariată a demonstrat că apariția în perioada postoperatorie imediată a unei fistule bilio-digestive s-a asociat cu apariția stenozelor biliare postoperatorii tardive. Stenozele benigne se pot trata prin dilatare biliară percutană cu balonaș (necesită ședințe multiple) sau refacerea anastomozei, iar cele maligne prin montarea unui stent (soluție fezabilă în cazurile avansate de boală întrucât stenturile devin rapid nefuncționale) [97]. SUPRAVIEȚUIREA LA DISTANȚĂ Evoluția și mai ales prognosticul pacienților diagnosticați cu cancere periampulare și supuși duodenopancreatectomiei cefalice depinde de mai
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
în Y à la Roux). Indiferent de partenerul enteral ales, colecistectomia este obligatorie. Coledoco-duodenostomia (indiferent de varianta tehnică aleasă) este o intervenție simplă, rapidă și sigură (morbiditate postoperatorie scăzută), însă principala temere este reprezentată de invazia tumorală a zonei de anastomoză [108], moment în care icterul reapare. Se poate opta pentru efectuarea hepaticojejunostomiei T-L pe ansă exclusă în Y a la Roux, intervenție tehnic mai dificilă impunând realizarea a două anastomoze, dar care elimină riscul interesării tumorale a anastomozei. Alegerea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
temere este reprezentată de invazia tumorală a zonei de anastomoză [108], moment în care icterul reapare. Se poate opta pentru efectuarea hepaticojejunostomiei T-L pe ansă exclusă în Y a la Roux, intervenție tehnic mai dificilă impunând realizarea a două anastomoze, dar care elimină riscul interesării tumorale a anastomozei. Alegerea tipului de derivație trebuie să țină cont de speranța de viață a pacientului și respectiv de capacitatea de extensie locală a tumorii (datorită stadiului avansat al bolii, majoritatea pacienților nu vor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
de anastomoză [108], moment în care icterul reapare. Se poate opta pentru efectuarea hepaticojejunostomiei T-L pe ansă exclusă în Y a la Roux, intervenție tehnic mai dificilă impunând realizarea a două anastomoze, dar care elimină riscul interesării tumorale a anastomozei. Alegerea tipului de derivație trebuie să țină cont de speranța de viață a pacientului și respectiv de capacitatea de extensie locală a tumorii (datorită stadiului avansat al bolii, majoritatea pacienților nu vor supraviețui suficient încât tumora să invadeze zona de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
Alegerea tipului de derivație trebuie să țină cont de speranța de viață a pacientului și respectiv de capacitatea de extensie locală a tumorii (datorită stadiului avansat al bolii, majoritatea pacienților nu vor supraviețui suficient încât tumora să invadeze zona de anastomoză). Folosirea colecistului drept partener biliar pentru realizarea unei derivații bilio-digestive paliative (colecisto-antrostomie sau colecistoenterostomie) este o soluție teoretic posibilă. Utilizarea sa este însă condiționată de lipsa de invazie tumorală a joncțiunii cistico-coledociene (colecist destins, de aspect hidropic), iar rata de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
primară, secundară sau terțiară (160). Dacă peritonita primară reprezintă infecția difuză a cavității peritoneale, fără pierderea integrității tractului digestiv, întâlnită fiind în copilărie și la bolnavii cirotici (174), cea secundară în aproximativ 80% din cazuri este rezultatul perforației sau dezunirii anastomozelor tubului digestiv, iar cea terțiară se dezvoltă ca urmare a eșecului terapeutic sau suprainfecției celei anterior descrise (160). Infecțiile intraabdominale se pot încadra în două grupe în funcție de locația unde au apărut; astfel, pot apare în comunitate fără a veni în
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
Managementul IIA urmărește mai multe obiective: depistarea sursei de infecție (laparotomie-laparoscopie) și rezolvarea acesteia; - tratamentul infecției cu antibiotice inițial de primă intenție, ulterior conform antibiogramei (escaladare - de escaladare); - corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice și acidobazice; -profilaxia/tratamentul complicațiilor (sepsis, șoc septic, dehiscența anastomozelor). Prognosticul IIA este influențat de vârsta înaintată, nutriția deficitară, boli asociate, imunodepresia, întinderea infecției la nivelul peritoneului, prezența sepsis-ului/ șocului, spitalizare mai îndelungată anterior intervenției, infecție cu germeni patogeni nosocomiali, multidrog-rezistenți. Terapia antibiotică neadecvată utilizării în tratamentul IIA este urmată
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
abcese centroabdominale - se formează între ansele intestinale; - abcese pelvine, delimitate de viscerele pelvine;abcese parietocolice, ocupă spațiile dintre peretele anterolateral al abdomenului și colonul ascendent sau descendent. - Peritonite apărute ca urmare a intervenției primare în caz de dehiscență a unei anastomoze sau suturi cu scurgere de conținut gastric, biliar, intestinal sau prin deschiderea accidentală a unei colecții închistate (piosalpinx); - Peritonite apărute fără legătură cu intervenția primară, în cazul intervenției pe alte organe, din cauza stresului (pot apare colecistite acute alitiazice perforate, perforația
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
supurativă - peritonită biliară pancreatită - Determinate de leziuni ale tractului genital feminin: - avort septic - infecții puerperale - salpingite și infecții cu gonococ Determinate de leziuni ale tractului genitourinar la bărbați: - prostatită supurativătraumatism al rinichilor, uterului sau veziciiPostoperatorii: - contaminarea preoperatorie a peritoneului dehiscența anastomozei - remanența de corpi străini (textilom) - Plăgi perforate ale peretelui abdominal - Peritonită determinată de dializa peritoneală - Ruptura unui abces hepatic sau splenic Peritonite secundare neinfecțioase Circa 80% din peritonitele difuze au cauze perforative ca urmare a unor procese patologice abdominale, iar
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
perforația unui organ și numai 20% sunt secundare actului chirurgical. - Intervenția chirurgicală inițială constituie un alt element de luat în considerație; aceasta fiind privită sub mai multe aspecte. Cea mai frecventă cauză în apariția IIA o constituie dehiscența suturilor sau anastomozelor în cazul intervențiilor pe tubul digestiv. Dintre acestea un mare risc de dezunire îl au anastomozele esogastrice sau esojejunale, ca urmare a dificultăților tehnice întâmpinate la realizarea lor, a vascularizației esofagiene precare și organismului tarat pe care se desfășoară intervenția
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
element de luat în considerație; aceasta fiind privită sub mai multe aspecte. Cea mai frecventă cauză în apariția IIA o constituie dehiscența suturilor sau anastomozelor în cazul intervențiilor pe tubul digestiv. Dintre acestea un mare risc de dezunire îl au anastomozele esogastrice sau esojejunale, ca urmare a dificultăților tehnice întâmpinate la realizarea lor, a vascularizației esofagiene precare și organismului tarat pe care se desfășoară intervenția chirurgicală. Urmează ca risc de dezunirea anastomozele intestinale și colonice, ileoileale, ileocolice, colocolice, rectocolice, al căror
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
Dintre acestea un mare risc de dezunire îl au anastomozele esogastrice sau esojejunale, ca urmare a dificultăților tehnice întâmpinate la realizarea lor, a vascularizației esofagiene precare și organismului tarat pe care se desfășoară intervenția chirurgicală. Urmează ca risc de dezunirea anastomozele intestinale și colonice, ileoileale, ileocolice, colocolice, rectocolice, al căror grad de risc este cu atât mai mare cu cât intervenția chirurgicală se desfășoară pe intestin patologic (boala Crohn, enterita necrozantă, rectocolita ulcerohemoragică). Tipul intervenției chirurgicale Dezunirea anastomozelor sau suturilor după
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]