4,875 matches
-
și a cateterelor sunt, însă, ghidate exclusiv prin metode radiologice. Drenajul biliar extern se poate efectua strict sub control radiologic, sub control combinat ecografic/radiologic sau numai ecografic. În anii ’80, Makuuchi, Lameris și Kaufman au prezentat experiența lor în drenajul biliar extern ecoghidat (DBE). Din aceste studii reiese caracterul simplu și sigur al acestei manopere [2]. INDICAȚII Indicațiile DBP nu sunt pe deplin standardizate, ele fiind legate de accesibilitatea sau nu a unui drenaj intern prin intermediul unei endoproteze montate pe cale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
Kaufman au prezentat experiența lor în drenajul biliar extern ecoghidat (DBE). Din aceste studii reiese caracterul simplu și sigur al acestei manopere [2]. INDICAȚII Indicațiile DBP nu sunt pe deplin standardizate, ele fiind legate de accesibilitatea sau nu a unui drenaj intern prin intermediul unei endoproteze montate pe cale endoscopică sau percutană, montaj mai fiziologic decât drenajul extern. În general, indicațiile unui DBP sunt reprezentate de obstrucția biliară malignă și de colangite. În icterul malign, DBP poate fi efectuat ca o măsură paliativă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
reiese caracterul simplu și sigur al acestei manopere [2]. INDICAȚII Indicațiile DBP nu sunt pe deplin standardizate, ele fiind legate de accesibilitatea sau nu a unui drenaj intern prin intermediul unei endoproteze montate pe cale endoscopică sau percutană, montaj mai fiziologic decât drenajul extern. În general, indicațiile unui DBP sunt reprezentate de obstrucția biliară malignă și de colangite. În icterul malign, DBP poate fi efectuat ca o măsură paliativă (aproximativ 70% din cazuri) sau preoperatorie, eficacitatea acestei din urmă soluții fiind, însă, discutabilă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
din urmă soluții fiind, însă, discutabilă [1,3]. DBP preoperator se efectuează doar în cazul obstrucțiilor biliare asociate cu angiocolită, malnutriție, tulburări de coagulare sau în cazul tumorilor hilare pentru efectuarea ultrasonografiei intraductale și planificarea unei eventuale intervenții chirurgicale [3]. Drenajul biliar percutan este indicat în următoarele situații [4,5]:icter obstructiv la un pacient în stare critică (colangită cu stare septică) la care, pentru diverse motive, drenajul intern endoscopic (DIE) nu este posibil;condiții anatomice care fac imposibilă efectuarea unui
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
tumorilor hilare pentru efectuarea ultrasonografiei intraductale și planificarea unei eventuale intervenții chirurgicale [3]. Drenajul biliar percutan este indicat în următoarele situații [4,5]:icter obstructiv la un pacient în stare critică (colangită cu stare septică) la care, pentru diverse motive, drenajul intern endoscopic (DIE) nu este posibil;condiții anatomice care fac imposibilă efectuarea unui DIE (hepato-jejunostomie, ansă aferentă foarte lungă - în anastomozele Bilroth II);obstrucții biliare distale, în care canularea papilei este imposibilă (tumoră papilară, obstrucția duodenului);obstrucții biliare hilare strânse
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
duodenului);obstrucții biliare hilare strânse sau multiple, în care eficiența unui DIE este mai mică;scurgerile postoperatorii de bilă (colecistectomie laparoscopică, anastomoze biliodigestive) [6]. primul timp în intervenții mai complexe la nivel biliar: stentarea percutană, colangioscopia percutană, ecografia intraductală [7]. Drenajul biliar percutan este contraindicat în următoarele situații [1,4,5]:sindrom hemoragipar care nu poate fi corectat;ascită (pericol de extravazare a bilei sau/și de infecție a ascitei, probleme tehnice legate de distanța mare dintre ficat și peretele abdominal
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
prezenței dilatărilor de căi biliare, eventual și a tumorii, dar nu este de regulă suficientă pentru o planificare corectă a intervenției [8]. TEHNICĂ Pregătirea pacientului Pregătirea pacientului cuprinde următoarele etape, comune, de altfel, cu cele descrise pentru alte manopere de drenaj ecoghidate:informarea pacientului asupra manoperei și obținerea unui consimțământ scris;controlul hemostazei (trombocite > 70.000/mmc, indice de protrombină >70%);profilaxie cu antibiotice (ampicilină 1-2 g i.v.+ gentamicină 80 mg), administrate cu 30 de minute înainte de manoperă;montarea unei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
de traversare a pleurei sau de dislocare a cateterului, respectiv un confort mai bun al pacientului. În cazul unei obstrucții hilare, este preferabil abordul lateral drept, intercostal sau subcostal sau un abord dublu, lateral drept și anterior stâng [2]. Tehnica drenajului biliar extern Ghidarea ecografică a drenajului biliar extern, eliminând necesitatea efectuării colangiografiei percutane diagnostice, simplifică mult procedura, întrucât scade riscul unei angiocolite sau/și a unei extravazări de bilă, risc care grevează orice abordare biliară percutană [1,2]. Ecografic, se
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
dislocare a cateterului, respectiv un confort mai bun al pacientului. În cazul unei obstrucții hilare, este preferabil abordul lateral drept, intercostal sau subcostal sau un abord dublu, lateral drept și anterior stâng [2]. Tehnica drenajului biliar extern Ghidarea ecografică a drenajului biliar extern, eliminând necesitatea efectuării colangiografiei percutane diagnostice, simplifică mult procedura, întrucât scade riscul unei angiocolite sau/și a unei extravazări de bilă, risc care grevează orice abordare biliară percutană [1,2]. Ecografic, se poate depista cu ușurință o cale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
se intenționează traversarea zonei de stenoză se utilizează, de regulă, catetere drepte de 5-6 F (fig. 190). Încercarea de cateterizare a stenozei se face în aceeași zi sub ghidaj fluoroscopic dacă starea pacientului o permite, sau după 3-4 zile de drenaj biliar extern la pacienții cu stare clinică gravă (colangită, insuficiență hepatică sau renală) [2,5]. în cazul în care, pe acul cu care se puncționează căile biliare, se aspiră puroi vîscos este recomandabilă introducerea unui cateter mai gros de 9-12
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
pe tubul de dren soluție diluată de SonoVue (1 ml dizolvat în 50 ml ser fiziologic). Informațiile obținute sunt foarte utile în:precizarea existenței comunicării căilor biliare intrahepatice stângi cu cele drepte, această informație find foarte utilă în aprecierea eficienței drenajului unilobar în cazul tumorilor de hil (fig. 193);aprecierea permeabilității și lungimii stenozelor (fig. 194);certificarea anumitor complicații: dizlocarea parțială sau totală a cateterului din căile biliare cu scurgerea bilei în peritoneu [13,14]. REZULTATE Procentul reușitelor colangiostomiei percutane ecoghidate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
Procentul reușitelor colangiostomiei percutane ecoghidate variază între 85-100 %, în relație cu experiența operatorului și dependent de următorii factori locali: gradul de dilatare al CBIH, respectiv vizibilitatea ecografică a acestora, mai ales la nivelul lobului stâng [1,2,14]. Astfel, performanțele drenajului unui arbore biliar minim dilatat sunt mai scăzute, reușitele constituind 80-90% din cazuri [2,15,16]. În situațiile în care vizibilitatea la nivelului lobului stâng este redusă sau când acesta prezintă doar minime dilatări ale CBIH, se preferă un drenaj
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
drenajului unui arbore biliar minim dilatat sunt mai scăzute, reușitele constituind 80-90% din cazuri [2,15,16]. În situațiile în care vizibilitatea la nivelului lobului stâng este redusă sau când acesta prezintă doar minime dilatări ale CBIH, se preferă un drenaj la nivelul lobului drept. Șansa de reușită depinde de calibrul și tipul cateterului utilizat (cele mai subțiri, mai rigide sau prevăzute cu întăritoare metalice sau de plastic fiind mai facil de introdus), precum și de tipul firelor ghid (cele mai rigide
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
poate efectua o colangiografie pe cateter, utilizând fie substanțe de contrast radiologice fie SonoVue. Pentru a preveni colmatarea cateterului cu sediment biliar, coaguli sau detritusuri necrotice, acesta se va iriga, periodic, cu soluție salină. Efectele clinice și biologice ale unui drenaj eficient constau în dispariția pruritului după 12-24 ore și în scăderea bilirubinei (în 70 % din cazuri, valorile bilirubinei se înjumătățesc în 7-8 zile). Deoarece drenajul biliar extern rezolvă colestaza cu prețul unei pierderi însemnate de bilă (600-700 ml/24 ore
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
necrotice, acesta se va iriga, periodic, cu soluție salină. Efectele clinice și biologice ale unui drenaj eficient constau în dispariția pruritului după 12-24 ore și în scăderea bilirubinei (în 70 % din cazuri, valorile bilirubinei se înjumătățesc în 7-8 zile). Deoarece drenajul biliar extern rezolvă colestaza cu prețul unei pierderi însemnate de bilă (600-700 ml/24 ore), se impune o reechilibrare hidroelectrolitică atentă și o suplimentare vitaminică pentru a menține calitatea vieții la un nivel acceptabil [1]. COMPLICAȚII, INCIDENTE ȘI RISCURI Complicațiile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
1-5%, acestea fiind mai rare decât în cazul ghidării radiologice (5-10%) [2,9,17,18]. Este posibil, însă, ca aceste procente să se datoreze nu numai ameliorării tehnicii însăși, ci selectării mai atente a cazurilor care se pretează la realizarea drenajului numai prin ecoghidare. Complicațiile după DBP pot fi acute sau tardive (tabelele 98 și 99) [1,4,19]. În general, complicațiile sunt mai des întâlnite în cazul efectuării DPB la pacienți cu CBIH nedilatate sau minim dilatate (14,5%, față de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
după efectuarea DBP este o complicație care apare pînă la 25% dintre cazuri,45% dintre aceștia dezvoltând și sepsis [29]. Factorii predictivi ai apariției colangitei în primele 24 de ore după efectuarea DBP sunt: episoade anterioare de colangită, efectuarea unui drenaj biliar în ultimele 6 luni, CRP peste 5 mg%, albumina plasmatică sub 3 g% [23]. Sepsisul poate fi prevenit prin introducerea antibioterapiei înainte de intervenție și evitarea, ori de câte ori este posibil, a utilizării substanțelor de contrast. Având în vedere că avansarea firului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
pot fi evitate prin irigarea regulată a cateterelor cu 3-5 ml soluție salină, folosirea cateterelor de calibru mare (8-10 F) cu sisteme de închidere și înlocuirea cateterelor la fiecare 2-4 luni sub protecție antibiotică [8]. Înlocuirea cateterelor este necesară dacă drenajul a fost menținut pentru câteva luni. Cateterele din poliuretan, dacă sunt irigate regulat cu soluție salină, trebuie schimbate doar atunci când apar simptome de obstrucție. Manopera poate fi efectuată în regim ambulatoriu, sub protecție antibiotică de 48 ore [4]. Un fir
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
cateter, urmând ca noul cateter să fie introdus pe firul ghid. Înlocuirea se poate efectua și utilizând ecoghidarea, vizibilitatea redusă a firului ghid în interiorul cateterului, putând prejudicia localizarea exactă a vârfului ghidului. MIJLOACE DE CREȘTERE A PERFORMANȚELOR În efectuarea unui drenaj biliar extern ecoghidat există câteva „momente cheie” și „capcane”. Cunoașterea acestora și a posibilelor remedii este foarte importantă pentru reușita procedurii și minimalizarea incidentelor și complicațiilor [29]:vizibilitatea ecografică în zona unde se preconizează drenajul trebuie să fie maximă;se
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
A PERFORMANȚELOR În efectuarea unui drenaj biliar extern ecoghidat există câteva „momente cheie” și „capcane”. Cunoașterea acestora și a posibilelor remedii este foarte importantă pentru reușita procedurii și minimalizarea incidentelor și complicațiilor [29]:vizibilitatea ecografică în zona unde se preconizează drenajul trebuie să fie maximă;se recomandă evitarea puncționării LSH atunci când acesta nu este hipertrofiat;alegerea CBIH pentru puncționare se va face astfel încât: să permită puncționarea sub un unghi drept a capsulei hepatice; să fie cât mai aproape de capsula hepatică; să
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
Amplatz). Dacă inserarea unui cateter de-a lungul unui fir ghid întâmpină rezistență, efectuarea unei dilatări suplimentare sau alegerea unui cateter mai subțire sunt soluții ce pot fi eficiente. Dificultățile întâlnite în această etapă pot fi surmontate prin utilizarea fluoroscopiei. Drenajul biliar ecoghidat este o metodă de decompresiune a căilor biliare care, în mâinile unor intervenționiști experimentați, are performanțe foarte bune, constituind o alternativă viabilă la drenajul biliar intern, endoscopic. Mai mult, metoda oferă o șansă de supraviețuire unor bolnavi care
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
pot fi eficiente. Dificultățile întâlnite în această etapă pot fi surmontate prin utilizarea fluoroscopiei. Drenajul biliar ecoghidat este o metodă de decompresiune a căilor biliare care, în mâinile unor intervenționiști experimentați, are performanțe foarte bune, constituind o alternativă viabilă la drenajul biliar intern, endoscopic. Mai mult, metoda oferă o șansă de supraviețuire unor bolnavi care, aflați în afara altor soluții terapeutice (chirurgicale sau endoscopice) ar fi, altfel, condamnați. ENDOPROTEZAREA BILIARĂ PERCUTANĂ INTRODUCERE Drenajul biliar percutan extern sau extern/ intern prin intermediul unui cateter
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
are performanțe foarte bune, constituind o alternativă viabilă la drenajul biliar intern, endoscopic. Mai mult, metoda oferă o șansă de supraviețuire unor bolnavi care, aflați în afara altor soluții terapeutice (chirurgicale sau endoscopice) ar fi, altfel, condamnați. ENDOPROTEZAREA BILIARĂ PERCUTANĂ INTRODUCERE Drenajul biliar percutan extern sau extern/ intern prin intermediul unui cateter pune numeroase probleme: durere și iritație la locul exteriorizării cateterului, posibilitatea unei infecții, scurgerea de bilă pe lângă cateter și dislocarea acestuia. În scopul remedierii acestor probleme, în 1978, Pereiras și Burcharch
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
bilă pe lângă cateter și dislocarea acestuia. În scopul remedierii acestor probleme, în 1978, Pereiras și Burcharch au introdus endoprotezarea biliară percutană. Endoproteza ideală ar trebui să scurtcircuiteze stenoza, să nu migreze și să rămână permeabilă [30]. Avantajele date de un drenaj intern sunt contrabalansate de migrarea frecventă a protezei, de slaba permeabilitate în timp și de necesitatea unor manopere percutane sau endoscopice care să remedieze problemele [30]. Utilizarea protezelor metalice a condus în mare măsură la depășirea acestor inconveniențe. Indicația montării
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
sau endoscopice care să remedieze problemele [30]. Utilizarea protezelor metalice a condus în mare măsură la depășirea acestor inconveniențe. Indicația montării unei endoproteze se face individual, luând în calcul speranța de viață a pacientului, condițiile locale (prezența ascitei contraindică un drenaj extern prin cateter și impune montarea unei proteze), localizarea stenozei, expertiza endoscopică, respectiv intervențională radiologică a centrului precum și,nu pe ultimul loc, alegerea pacientului [30-32]. Alte indicații pentru protezarea percutană sunt: eșecul protezării endoscopice, situație în care se poate decide
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]