3,806 matches
-
fost corelate cu prognosticul [18]. Supraviețuirea în anevrismele aortice toracice a fost găsită de 39-52% la 1 an și de 13-19% la 5 ani. În afara rupturii intervin și alte elemente ce țin de afecțiunile asociate comorbide cum ar fi cardiopatia ischemică, pneumopatia cronică obstructivă, insuficiența renală. Anevrismele aortei toracice reprezintă o condiție morbidă gravă cu prognostic foarte rezervat atunci când nu sunt operate și care, datorită progreselor chirurgiei moderne, pot fi astăzi rezolvate cu succes semnificativ. ETIOPATOGENIE Etiopatogenia bolii anevrismale aortice e
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
0,56 cm/an. Timpul necesar pentru un CT a devenit considerabil mai scurt în comparație cu CT toracice inițiale și cu progresul CT ultrarapid poate fi vizualizat fluxul chiar în vasele mici cum ar fi arterele coronare, permițând astfel evaluarea cardiopatiei ischemice eventual asociate. Mai mult, rezoluția spațială a fost îmbunătățită în așa măsură că secțiunile obținute pot avea dimensiuni de milimetri. Un nou mod de CT devine disponibil și are un impact important în evaluarea preoperativă a pacienților care necesită operații
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
începe să fibrileze în jurul temperaturii de 270C. În acest moment distensia ventriculară stângă trebuie evitată. Ventriculul stâng trebuie menținut gol cu orice preț, întrucât distensia acestuia determină creșterea tensiunii parietale, creșterea consumului de oxigen miocardic și posibil apariția de leziuni ischemice subendocardice. Monitorizarea distensiei ventriculare stângi se face prin ecografie transesofagiană. În cazul în care aceasta nu este disponibilă se va proceda la drenarea din start a ventriculului stâng (prin apexul ventricular) [90]. Odată atinsă hipotermia profundă (la saturații ale sângelui
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Capitolul 13 REVASCULARIZAREA MIOCARDICĂ ÎN CARDIOPATIA CORONARIANĂ (ISCHEMICĂ) INTRODUCERE Totalitatea simptomelor ce definesc localizarea la nivelul arterelor coronare a procesului de ateroscleroză și ischemia miocardică consecutivă este încă un subiect de dezbatere, mai ales pentru denumirea corectă sau cea mai potrivită. În SUA este încetățenit termenul de „coronary
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
localizarea la nivelul arterelor coronare a procesului de ateroscleroză și ischemia miocardică consecutivă este încă un subiect de dezbatere, mai ales pentru denumirea corectă sau cea mai potrivită. În SUA este încetățenit termenul de „coronary heart disease”, iar în Marea Britanie „ischemic heart disease [1]. Există însă simptome de angină pectorală și în alte afecțiuni - stenoză aortică, anemie - în care nu sunt implicate arterele coronare. Momentul în care apare și suferință miocardică este justificat termenul de „coronary heart disease”. Traducerea în limba
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ADA) comportă un risc mai mare decât cele ale arterei coronare drepte sau a arterei circomflexe având în vedere cantitatea de miocard perfuzată de fiecare vas. Corelația ramură de arteră coronară - teritoriu de distribuție miocardică este fundamentală în economia cordului ischemic. - ADA în mod obișnuit irigă porțiunea bazală a septului interventricular, peretele anterior al VS, apexul VS, cel mai mult dintre ramurile stîngă și dreaptă al fascicolului Hiss, mușchiul papilar antero-lateral al VS și 1/3 apicală a peretelui posterior al
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
scădere severă, persistentă a perfuziei miocardice, produce tulburări metabolice cu hipocontractilitate miocardică, care poate fi recuperabilă în perioade mai lungi de timp (1-2 săptămâni). Miocardul aflat în această stare poartă numele de miocard siderat („stunned myocardium”) [4]. Reperfuzia unui miocard ischemic poate conduce mai degrabă la progresiunea leziunii celulare și necroză decât la restabilire imediată, fenomen denumit leziune de reperfuzie. Modificările metabolice care au loc în ischemie/reperfuzie reprezintă un sistem complex de mecanisme de adaptare, care permit miocitelor să supraviețuiască
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
temporare a furnizării de oxigen. Perioade prelungite de ischemie pot produce leziuni mai puțin severe (10% moarte miocitară față de 40%), dacă perioada de ischmie prelungită este precedată de o ocluzie coronară scurtă (5 minute). Fenomenul descris a fost denumit precondiționare ischemică și necesită încă studii experimentale și clinice, clarificări [4]. Hipertrofia ventriculară stângă reprezintă un factor de risc pentru miocard. Vascularizația coronariană nu crește paralel cu hipertrofia miocardică, astfel încât se poate instala o discrepanță între irigare și masa miocardică. Protecția miocardului
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
și necesită încă studii experimentale și clinice, clarificări [4]. Hipertrofia ventriculară stângă reprezintă un factor de risc pentru miocard. Vascularizația coronariană nu crește paralel cu hipertrofia miocardică, astfel încât se poate instala o discrepanță între irigare și masa miocardică. Protecția miocardului ischemic în prezența hipertrofiei ventriculare stângi și în condiții de revascularizare chirurgicală necesită măsuri speciale. REVASCULARIZAREA MIOCARDICĂ Una din metodele importante de tratatament ale cardiopatiei coronariene este revascularizarea miocardică prin metode chirurgicale care restabilește fluxul coronarian distal de leziuni. În evoluția
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
sau alte artere) ca grefe libere anastomozate proximal la arterele mamare, aorta ascendentă sau cu origine proprie. Au fost precizate de asemenea indicațiile ideale pentru revascularizarea chirurgicală: stenoze de trunchi coronar stâng, leziuni coronare multiple, disfuncție de VS de origine ischemică, leziuni la care se poate obține cel mai mare beneficiu pentru pacienți. Alte tehnici de chirurgie coronară directă - BAC fără circulație extracorporeala („off - by-pass coronary surgery”), chirurgie coronară cu acces limitat („mini - access coronary surgery”) și chiar chirurgia coronară robotică
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
experimentale pe animal sugerează că sunt necesare stenoze de aproximativ 50% pentru reducerea capacității maxime a fluxului sanguin coronar. Acest procent de stenoze nu afectează însă debitul de repaus. Raportul dintre debitul sanguin coronar maxim (indus prin stimulare farmacologică sau ischemică) și debitul de repaus este un parametru fiziologic important denumit rezerva coronară (RC). Gradul stenozei necesar pentru reducerea RC servește ca bază a judecății clinice conform căreia stenoze de peste 50-70% sunt semnificative fiziologic [9]. Rezerva coronară (măsurată intraoperator) și gradientele
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
funcțională poate fi evaluată pornind de la aplicarea clasificării de severitate a anginei pectorale elaborată de Societatea Cardiovasculară Canadiană (reproductibilitate 73%). De notat slaba corelație între severitatea simptomelor și magnitudinea ischemiei - „ischemia silențioasă” la diabetici. Electrocardiograma poate oferi indicii asupra încărcării ischemice în condiții de repaus, dar mai ales sub testare de stres. Ecografia normală este un indicator solid de funcție ventriculară normală, dar ecografia poate să nu indice semne patognomomice în 50% din pacienții cu angină stabilă cronică. Imagistica de perfuzie
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
normal la distanță de aproximativ 100 de metri sau urcat 1 etaj 4 = angină chiar la activitate ușoară. În anul 2004, Colegiului American de Cardiologie (ACC) și Asociația Americană de Cardiologie (AHA) au actualizat Recomandările privind revascularizarea chirurgicală a miocardului ischemic din 1999 [15]. Indicațiile sunt ordonate pe clase după dovezile ce le au la bază : Clasa I: acord general - dovezi că tratamentul indicat este util și eficient, Clasa II: divergență de opinii asupra utilitășii sau eficacității tratmentului indicat, dovezi contradictorii
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
operați în speranța ameliorării funcției cardiace sunt puțin încurajatoare. Mortalitatea perioperatorie este crescută, iar rezultatele tardive mediocre. Unii bolnavi prezintă, în afara semnelor de insuficiență cardiacă, dureri anginoase rebele cu tot tratamentul medical. Aceasta ar putea indica persistența de țesut miocardic ischemic, dar viabil și deci susceptibil de o anumită recuperare funcțională. O intervenție chirurgicală poate fi propusă la asemenea bolnavi pentru a le ameliora angina și eventual prelungi durata de viață. Indicații controversate Pentru majoritatea autorilor bolnavii puțin simptomatici, purtători de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
trebuie să amelioreze sau să reducă semnificativ morbiditatea și mortalitatea perioperatorie. O piatră de hotar în chirurgia cardiacă a fost recunoașterea faptului că diversele denumiri de „sindrom de debit cardiac scăzut” sau „stone heart”, sunt de fapt, rezultatul unor leziuni ischemice provenite din protecția miocardică insuficientă [16] în timpul stopului cardiac ischemic, necesar pentru realizarea operației. Identificarea entității patologice de necroză hemoragică subendocardică a alertat chirurgul cardiac asupra vulnerabilității stratului profund subendocardic la leziunea ischemică. Au fost identificați ulterior factorii care au
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
perioperatorie. O piatră de hotar în chirurgia cardiacă a fost recunoașterea faptului că diversele denumiri de „sindrom de debit cardiac scăzut” sau „stone heart”, sunt de fapt, rezultatul unor leziuni ischemice provenite din protecția miocardică insuficientă [16] în timpul stopului cardiac ischemic, necesar pentru realizarea operației. Identificarea entității patologice de necroză hemoragică subendocardică a alertat chirurgul cardiac asupra vulnerabilității stratului profund subendocardic la leziunea ischemică. Au fost identificați ulterior factorii care au crescut susceptibilitatea regiunii subendocardice la leziune ischemică în timpul by-pass-ului cardio-pulmonar
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
heart”, sunt de fapt, rezultatul unor leziuni ischemice provenite din protecția miocardică insuficientă [16] în timpul stopului cardiac ischemic, necesar pentru realizarea operației. Identificarea entității patologice de necroză hemoragică subendocardică a alertat chirurgul cardiac asupra vulnerabilității stratului profund subendocardic la leziunea ischemică. Au fost identificați ulterior factorii care au crescut susceptibilitatea regiunii subendocardice la leziune ischemică în timpul by-pass-ului cardio-pulmonar. Pe lângă particularitățile structurale ale circulației coronare din această zonă, între acești factori se află: fibrilația ventriculară, hipertrofie VS, distensia VS, presiune mai redusă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
în timpul stopului cardiac ischemic, necesar pentru realizarea operației. Identificarea entității patologice de necroză hemoragică subendocardică a alertat chirurgul cardiac asupra vulnerabilității stratului profund subendocardic la leziunea ischemică. Au fost identificați ulterior factorii care au crescut susceptibilitatea regiunii subendocardice la leziune ischemică în timpul by-pass-ului cardio-pulmonar. Pe lângă particularitățile structurale ale circulației coronare din această zonă, între acești factori se află: fibrilația ventriculară, hipertrofie VS, distensia VS, presiune mai redusă de perfuzie și în special prezența unor stenoze coronariene epicardice critice. Fibrilația ventriculară în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de oxigen al inimii în activitate la 37°C. În asociație cu ceilalți factori semnalați, fibrilația ventriculară are efecte nocive asupra miocardului [16]. Hipotermia locală și generală au fost considerate unele din principalele modalități de protecție a miocardului în timpul stopului ischemic, prin reducerea necesităților miocardice de oxigen. Temperatura optimă necesară este controversată. În chirurgia coronariană prezența stenozelor sau obstrucțiilor complică distribuirea uniformă a temperaturii miocardice existînd variații de mai multe grade Celsius [16]. Efectul benefic al hipotermiei este mărit de utilizarea
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de leziune dau unele indicii asupra protecției miocardice. În caz de stop cardioplegic de peste o oră, modificările în temperatura miocardică nu reflectă adecvat pH-ul miocardic, ceea ce subliniază limitele măsurării continue a temperaturii miocardice în prezicerea stării metabolice a miocardului ischemic în timpul unor perioade prelungite de stop cardiac. Principalii determinanți ai acidozei miocardice în timpul stopului ischemic la bolnavii supuși chirurgiei coronariene sunt masa VS, presiunea telediastolică a VS (drenajul cavităților stângi), pH-ul intramiocardic la începutul stopului ischemic și cel mai
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
oră, modificările în temperatura miocardică nu reflectă adecvat pH-ul miocardic, ceea ce subliniază limitele măsurării continue a temperaturii miocardice în prezicerea stării metabolice a miocardului ischemic în timpul unor perioade prelungite de stop cardiac. Principalii determinanți ai acidozei miocardice în timpul stopului ischemic la bolnavii supuși chirurgiei coronariene sunt masa VS, presiunea telediastolică a VS (drenajul cavităților stângi), pH-ul intramiocardic la începutul stopului ischemic și cel mai important, durata stopului ischemic. Tehnica și tactica chirurgiei coronare joacă un rol major în protecția
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
metabolice a miocardului ischemic în timpul unor perioade prelungite de stop cardiac. Principalii determinanți ai acidozei miocardice în timpul stopului ischemic la bolnavii supuși chirurgiei coronariene sunt masa VS, presiunea telediastolică a VS (drenajul cavităților stângi), pH-ul intramiocardic la începutul stopului ischemic și cel mai important, durata stopului ischemic. Tehnica și tactica chirurgiei coronare joacă un rol major în protecția miocardică intra-operatorie. Perioada de reperfuzie după declamparea aortei este de mare importanță, iar protecția miocardică în această perioadă este tot atât de importantă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
prelungite de stop cardiac. Principalii determinanți ai acidozei miocardice în timpul stopului ischemic la bolnavii supuși chirurgiei coronariene sunt masa VS, presiunea telediastolică a VS (drenajul cavităților stângi), pH-ul intramiocardic la începutul stopului ischemic și cel mai important, durata stopului ischemic. Tehnica și tactica chirurgiei coronare joacă un rol major în protecția miocardică intra-operatorie. Perioada de reperfuzie după declamparea aortei este de mare importanță, iar protecția miocardică în această perioadă este tot atât de importantă ca și în timpul perioadei de ischemie cardioplegică
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
această explorare. În by-pass cardiopulmonar total se clampează aorta ascendentă și se administrează soluția cardioplegică pe un cateter preinstalat în aorta asecendentă, proximal de pensa de clampaj aortic. Se obține astfel concomitent stopul cardiac și protecția miocardică pe timpul stopului cardiac ischemic. Recoltarea conductului (a grefelor) decis a se utiliza se efectuează înainte de instalarea CEC. Întreaga strategie operatorie se adaptează disponibilității și calității grefelor sau conductului de utilizat intraoperator. SINDROAME CORONARIENE ACUTE Sindroamele coronariene acute, denumire generică sub care pot fi grupate
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
subendocard. Biomarkerii utilizați pentru IM peri-procedural sunt CPKMB și Troponinele [32]. Cele de mai sus pot fi și cauze ale rezultatelor încă neconvingătoare ale BAC în IMA. Clasificarea clinică a infarctului miocardic acut Tipul I Infarct miocardic spontan de origine ischemică datorat unui eveniment ca eroziunea plăcii aterosclerotice și/sau ruptura, fisura sau disecția acesteia. Tipul II Infarct miocardic consecutiv ischemiei datorită fie creșterii cererii de oxygen sau scăderii ofertei de oxygen, spasm coronarian, embolie coronară, anemie, aritmii, hipertensiune sau hipotensiune
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]