13,371 matches
-
diabet zaharat, s-a constatat un risc relativ mai mare pentru ACO decât pentru cardiopatie ischemică la persoanele cu diabet, ceea ce face din ACO o localizare mai specifică diabetului a aterosclerozei decât cardiopatia ischemică (12). O caracteristică a interesării arteriale periferice la pacienții cu diabet zaharat este și frecvența crescută a calcifierii mediei arterelor mari și mijlocii (medioscleroza, boala Mönckeberg). Deși nu are consecințe directe asupra fluxului sanguin (14), medioscleroza duce la rigidizarea arterelor și la o presiune sistolică, la acest
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
diabetului și asocierea microangiopatiei (vezi paragraful ) . Ceea ce este important de subliniat este că microangiopatia nu trebuie acceptată niciodată ca și cauză primară pentru o ulcerație și nici ca un motiv pentu a contraindica reconstrucția arterială (15). Singurul determinant al perfuziei periferice este calibrul arterelor mari și mijlocii In evoluția sa naturală, ACO are un lung stadiu subclinic, asimptomatic devenind apoi manifestă clinic, inițial la efort, atunci când este nevoie de un flux sanguin crescut, apoi și în repaus și în cele din
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
si neuropatia (dispariția capacității de autoreglare si deprimarea hiepremiei maximale ), o transforma intr-o "cale finală comună" prin care aceștia actionează. 1.3. Neuropatia autonomă. Chiar dacă forma cea mai frecventă de manifestare a neuropatiei diabetice la nivelul picioarelor este polineuropatia periferică simetrică senzitivo - motorie, în ceea ce privește riscul pentru ulcerații și amputații 12 este importantă particularitatea conferită de faptul că alături de cointeresarea somatică, se produce o precoce ( uneori concomitenta ) interesare a componentei vegetative . Neuropatia diabetică vegetativă poate produce uneori manifestări clinice foarte evidente
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
disfuncții vegetative la cei cu neuropatii nedureroase și ulcerații prezente sau in antecedente. Prezența neuropatiei vegetative la nivelul picioarelor produce : - reducerea secreției sudorale pâna la anhidroză; - modificări ale vasomotricității locale - deschiderea shunt-urilor arteriovenoase; - calcifieri ale mediei arterelor. Modificările de circulație periferică produse de neuropatia vegetativă sunt, in cea mai mare parte, responsabile si de suferința osteo-articulară denumită osteoartropatia diabetică neuropată Charcot (27, 28). În 13 patogeneza acesteia intervine creșterea fluxului sanguin osos ( " pareza " vasculară și deschiderea shuntt-urilor arterio-venoase ) cu rarefierea consecutivă
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
lor accentueaza dezechilibrele de presiune la nivelul plantei. Hiposudoratia, până la anhidroza, impreuna cu punctele de presiune exagerata, nefiziologica, genereaza hipercheratoza si calusurile, semne clinice foarte sugestive pentru piciorul diabetic neuropat. 2. Factori care cresc probabilitatea agresiunii 2.1. Neuropatia diabetică periferică senzitivă și motorie. Pentru practica clinică neuropatia diabetică periferică este definită prin prezența simptomelor și/sau a semnelor de disfuncție a nervilor periferici la pacienții cu diabet zaharat, după excluderea altor cauze (29). Manifestarea clinică cea mai comună a neuropatiei
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
până la anhidroza, impreuna cu punctele de presiune exagerata, nefiziologica, genereaza hipercheratoza si calusurile, semne clinice foarte sugestive pentru piciorul diabetic neuropat. 2. Factori care cresc probabilitatea agresiunii 2.1. Neuropatia diabetică periferică senzitivă și motorie. Pentru practica clinică neuropatia diabetică periferică este definită prin prezența simptomelor și/sau a semnelor de disfuncție a nervilor periferici la pacienții cu diabet zaharat, după excluderea altor cauze (29). Manifestarea clinică cea mai comună a neuropatiei diabetice este polineuropatia diabetică periferică simetrică senzitivo-motorie, care este
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
clinice foarte sugestive pentru piciorul diabetic neuropat. 2. Factori care cresc probabilitatea agresiunii 2.1. Neuropatia diabetică periferică senzitivă și motorie. Pentru practica clinică neuropatia diabetică periferică este definită prin prezența simptomelor și/sau a semnelor de disfuncție a nervilor periferici la pacienții cu diabet zaharat, după excluderea altor cauze (29). Manifestarea clinică cea mai comună a neuropatiei diabetice este polineuropatia diabetică periferică simetrică senzitivo-motorie, care este prezentă la mai mult de 50% dintre pacienții cu o vechime a diabetului mai
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
practica clinică neuropatia diabetică periferică este definită prin prezența simptomelor și/sau a semnelor de disfuncție a nervilor periferici la pacienții cu diabet zaharat, după excluderea altor cauze (29). Manifestarea clinică cea mai comună a neuropatiei diabetice este polineuropatia diabetică periferică simetrică senzitivo-motorie, care este prezentă la mai mult de 50% dintre pacienții cu o vechime a diabetului mai mare de 15 ani (28,30). Polineuropatia periferică produce o creștere de 8-18 ori a riscului pentru ulcerații și de 2-15 ori
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
altor cauze (29). Manifestarea clinică cea mai comună a neuropatiei diabetice este polineuropatia diabetică periferică simetrică senzitivo-motorie, care este prezentă la mai mult de 50% dintre pacienții cu o vechime a diabetului mai mare de 15 ani (28,30). Polineuropatia periferică produce o creștere de 8-18 ori a riscului pentru ulcerații și de 2-15 ori a riscului pentru amputații (28). Aceasta se caracterizează prin distribuția distală și simetrică a manifestărilor, interesarea inițială a membrelor inferioare dar apoi si a celor superioare
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
ceea ce in lipsa reacției adecvate poate duce la lezarea piciorului. De aici și recomandarea imperativă pentru pacienții cu diabet de a nu umbla desculți și de a-și scutura întotdeauna pantoful înainte de al încălța. Interesarea componentei motorii a sistemului nervos periferic produce la nivelul picioarelor atrofia musculaturii mici ( lombricali si interosoși ) și modificări ale raportului de forță între mușchii flexori și extensori, expunând o parte mai mare din plantă stress-ului mecanic sau generând puncte de presiune exagerată, nefiziologică. De asemenea, dezechilibrul
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
iar pacientul trebuie avertizat asupra riscurilor pe care le generează acest fapt și educat pentru prevenirea lor. Din păcate nici o intervenție terapeutică, cel puțin până la ora actuală, nu modifică istoria naturală a polineuropatiei diabetice, respectiv degradarea progresivă a funcției nervilor periferici. Din acest motiv ameliorarea simptomelor de polineuropatie poate să însemne progresia spre pierderea sensibilității protective (2). Sensibilitatea superficială și sensibilitatea la durere sunt mecanisme de apărare fundamentale care se dezvoltă înaintea funcției auditive și a vederii. Durerea continuă să fie
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
modificat semnificativ pe parcursul ultimilor 10 ani. A crescut 29 semnificativ doar rata de vindecare a ulcerațiilor cu prognostic bun (cu o suprafață sub 2 cm2 și cu o vechime sub 2 luni). 2.2 Calea spre ulcerație. Dacă implicarea neuropatiei periferice, a arteriopatiei cronice obliterante și a infecției a fost si este unanim acceptată, tot la fel de evidentă a devenit și constatarea conform căreia fiecare in parte. dintre acești factori, nu poate juca rolul de " factor suficient", motiv pentru care s-a
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
intrerupe acest lant patogenetic. Este de remarcat și faptul că în studiul mai sus citat a fost, pentru prima dată, făcută constatarea conform căreia 84% dintre amputații sunt precedate de ulcerații. De asemenea, s-a constatat faptul că chiar dacă ischemia periferică este o cauză componentă a drumului spre amputație în 46% din cazuri, ea este cauză suficientă doar în 5% din cazuri. În 1999 a fost publicat un studiu asemănător (55) în care s-a urmărit frecvența și coexistența factorilor anatomici
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
ulcerații, la pacienți cu diabet zaharat fără ulcerații în antecedente, urmăriți la Manchester (Anglia) și la Seatle (SUA). În tabelul 2.2 este redată frecvența cauzelor componente pentru ulcerații în cele două centre. Așa cum reiese și din acest studiu, neuropatia periferică este cea mai frecventă cauză componentă în calea spre ulcerații, iar infecția este prezentă doar în 1% din situații, însă ea este o cauză componentă în 59% dintre amputații (55). Este de remarcat și faptul că abordarea integrativă, avind ca
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de starea lui psihică și de factori fizici, ambientali. Din această cauză standardizarea lor poate ridica probleme. Nu în ultimul rând trebuie luați în considerare și coeficienții de variație intra- și inter-observator. 35 3.2. Screening-ul și diagnosticul neuropatiei diabetice periferice. Deși recunoscută de mai mult de două secole (John Rollo 1778) și clasificată încă de la sfârșitul secolului trecut, neuropatia diabetică continuă să fie o provocare atât pentru diabetologi cât și pentru neurologi, atât din punct de vedere al diagnosticului cât
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
1989 : " neuropatia diabetică este o dezordine neurologică, clinică sau subclinică, care se manifestă la pacienții diabetici, în absența altor cauze de neuropatie și care se caracterizează prin manifestari la nivelul componentei somatice și/sau a componentei vegetative a sistemului nervos periferic " (29). Având in vedere cele de mai sus, probabil ca nu este numai o pedanteria propunerea de a se vorbi despre " neuropatii diabetice " și nu despre " neuropatia diabetică ", respectiv ca despre un complex de situații cu tablouri clinice diferite și
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
o etiopatogeneză diversă . Deși având o etiopatogeneză complexă și nu întru- totul elucidată, tabloul clinic al neuropatiei diabetice ar putea părea monoton.El însumează, de fapt, tulburări de sensibilitate superficială și profundă, tulburări motorii și diverse manifestări vegetative. Pentru neuropatia periferică, distribuția distală și simetrică a manifestărilor, interesarea inițială a membrelor inferioare dar apoi și a celor superioare ( " in ciorapi și mănuși " ), compromiterea precoce a sensibilității (superficiale și/sau profunde ) precum și interesarea 36 practic constantă a sistemului vegetativ, sunt manifestările cele
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de vedere semantic, recomandarea de a clasifica simptomele neuropatiei diabetice în pozitive ( hiperestezia, paresteziile, durerea ) și negative ( amorțeala, senzația de “deget mort” ) poate avea o valoare practică. În practica medicală dispunem de modalități bine cunoscute de examinare a sistemului nervos periferic, cum sunt: mobilizarea degetelor pentru evaluarea sensibilității mio-artrokinetce, înțeparea superficială cu un ac (de unică folosință !) pentru algorecepție, diapazonul pentru sensibilitatea profundă, vibratorie, tamponul de vată pentru sensibilitatea tactilă, eprubetele cu apă caldă și rece pentru evaluarea sensibilității termice . Cu
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
cilindrul inferior. Producătorii menționează o durată medie de 5 min pentru fiecare punct examinat). Rezultatele se interpretează conform tabelului 3.2, recomandat de producători : Tabelul 3.2 Interpretarea rezultatelor la testul cu “steaua pentru neuropatie”. În ceea ce privește screeningul și diagnosticul neuropatiei periferice vegetative standardizarea metodelor și a criteriilor rămâne încă un deziderat. Au fost propuse de-a lungul timpului diverse teste care evalueaza fie vasomotricitatea, fie reflexele sudorale (77,78,79). Alterarea reflexelor vasomotorii se manifestă prin disfuncția microcirculației. Într-un studiu
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
a criteriilor rămâne încă un deziderat. Au fost propuse de-a lungul timpului diverse teste care evalueaza fie vasomotricitatea, fie reflexele sudorale (77,78,79). Alterarea reflexelor vasomotorii se manifestă prin disfuncția microcirculației. Într-un studiu în care funcția autonomă periferică a fost evaluată prin măsurarea răspunsului vasoconstrictor la răcirea corpului, (79) s-a constatat o foarte strânsă corelație între deprimarea acestui răspuns și prezența ulcerelor, comparativ cu grupul fără ulcere dar cu neuropatie somatică. Compromiterea sudorației poate fi o verigă
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
dovedit a fi strâns asociată cu prezența ulcerațiilor (78). Pielea uscată este terenul de apariție a fisurilor care sunt, la rândul lor, punctul de intrare pentru germeni. Aceasta se adaugă la pierderea efectului de barieră antimicrobiană a transpirației. Neuropatia autonomă periferică poate explica și unul dintre semnele clinice constatate la picioarele unor pacienți cu diabet și anume distensia venelor superficiale, chiar și în clinostatism. Acestea s-ar datora trecerii "scurtcircuitate" a a sângelui din teritoriul arteriolelor in cel venos, ipoteză sustinuta
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și în clinostatism. Acestea s-ar datora trecerii "scurtcircuitate" a a sângelui din teritoriul arteriolelor in cel venos, ipoteză sustinuta de constatarea unei desaturări reduse in oxigen a sângelui venos provenit de la nivelul piciorului (78). În orice caz, disfuncția autonomă periferică poate explica apariția ulcerațiilor la pacienții cu cu circulația periferică intactă, fără deformări ale picioarelor și cu minimă neuropatie somatică (77). Neuropatia diabetică autonomă este implicata și în patogeneza a două tablouri clinice relativ caracteristice piciorului diabetic și anume, depunerea
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
a sângelui din teritoriul arteriolelor in cel venos, ipoteză sustinuta de constatarea unei desaturări reduse in oxigen a sângelui venos provenit de la nivelul piciorului (78). În orice caz, disfuncția autonomă periferică poate explica apariția ulcerațiilor la pacienții cu cu circulația periferică intactă, fără deformări ale picioarelor și cu minimă neuropatie somatică (77). Neuropatia diabetică autonomă este implicata și în patogeneza a două tablouri clinice relativ caracteristice piciorului diabetic și anume, depunerea de calciu in media arterelor membrelor inferioare și osteoartropatia diabetică
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
piciorului diabetic și anume, depunerea de calciu in media arterelor membrelor inferioare și osteoartropatia diabetică. Diagnosticul osteoartropatiei Charcot se face în primul rând pe criterii clinice. Tumefierea unilaterală a piciorului, roșeață, creșterea temperaturii locale, distrucțiile osteo-articulare și semnele de neuropatie periferică, la un pacient cu diabet și fără leziuni tegumentare, sunt criterii suficiente pentru diagnostic (80). La 75% dintre pacienți poate fi prezentă și durerea cu o intensitate variabilă. Problema cea mai dificilă de diagnostic o pune faptul că la unii
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
4.). Ceea ce este important este că acest test poate fi autoadministrat de către pacient și se recomandă a fi efectuat cel puțin odată la 6 luni. 3.3. Screeningul și diagnosticul arteriopatiei cronice obliterante a membrelor inferioare. Asocierea frecventă a neuropatiei periferice, caracteristicile topografice ale obstrucției arteriale (localizarea frecvent infrapopliteală) precum și coexistența frecvent a mediocalcinozei, conferă screening-ului și diagnosticului arteriopatiei cronice obliterante (ACO) la pacienții cu diabet, mai multe particularități. Simptomul cel mai caracteristic al obstrucției arteriale cronice și progresive a membrelor
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]