3,806 matches
-
modele experimentale la animal). Identificarea necrozei miocardice macroscopic și microscopic post-mortem necesită mai multe ore. Necroza miocardică completă a tuturor miocitelor la risc se produce după cel puțin 2-4 ore sau mai mult, depinzând de: - prezența circulației colaterale către zona ischemică, - persistența sau intermitența ocluziei coronare, - sensibilitatea miocitelor la ischemie, - fenomenul de precondiționare, - cererile individuale de oxigen și substanțe nutritive. Clasificarea IMA după dimensiuni: - microscopic (necroză foacală), - mic (<10% din miocardul VS), - moderat (10-30% din miocardul VS), - extins (>30% din miocardul
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
fluxului coronarian în zonă. - Miocard siderat („stunning”) caracterizat prin: - miocard viabil, acut disfuncțional după restabilirea unui flux adecvat, - proces complet reversibil dacă celulele au rămas viabile, cu toată severitatea și durata agresiunii. După 60 de secunde de ocluzie coronară, zona ischemică trece de la scurtare activă (contracție) la scurtare pasivă (distensie). Sub 20 de minute de ocluzie coronară apare fenomenul de siderare a miocardului, care poate necesita manipulare farmacologică - medicație vasoactivă, inotropice - sau suport circulator (IABP, asistarea ventriculară LVAD) temporar [5]. Angina
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
și ischemie miocardică simptomatică (nivel de dovezi B). Clasa II b BAC poate fi luat în considerare la pacienți cu AI / IMNSTE care au leziuni de 1-2 vase și care nu implică ADA proximală, cu o arie modestă de miocard ischemic, când revascularizația percutanată nu este optimă sau nu este posibilă ( Dacă există o arie largă de miocard viabil și criterii de risc înalt la teste neinvazive, această recomandare devine de clasă I) (nivel de dovezi B). Clasa III BAC (sau
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
pacienții cu AI / IMNSTE angiografia coronară este utilă pentru: - definirea anatomiei arterelor coronare, - identificarea subgrupelor de pacienți cu risc foarte mare, - selecționarea pacienților care pot beneficia de revascularizare precoce. Revascularizarea coronariană este efectuată pentru: - îmbunătățirea prognosticului, - îndepărtarea simptomelor, - prevenirea complicațiilor ischemice, - îmbunătățirea capacității funcționale. Decizia de a trece de la angiografia diagnostică la revascularizare nu este luată numai pentru identificarea anatomiei coronare, dar și pentru : - durata de viață după intervenție, - funcția ventriculară, - comorbidități, - capacitatatea funcțională, - severitatea simptomelor și - cantitatea miocardului viabil aflat
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
coronariene în angina stabilă a creat posibilitatea extinderii revascularizării miocardice chirurgicale la bolnavi cu ischemie acută miocardică - sindroame coronariene acute. Revascularizarea miocardică de urgență în infarctul miocardic acut în evoluție are ca obiective: 1. prevenirea decesului cardiac sau a complicațiilor ischemice, 2. limitarea dimensiunilor infarctului, 3. restabilirea funcției miocardice, 4. prevenirea necrozei miocardice. Esențiale în evoluția bolnavului cu IM acut sunt: - certitudinea diagnosticului evenimentului coronarian major, - stabilizarea pacientului prin mijloace medicale de terapie intensivă coronariană în caz de instabilitate hemodinamică, - indicarea
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
71%. Proporția ridicată de supraviețuire obținută cu operații precoce sugerează că o componentă substanțială a șocului cardiogen este datorată unei ischemii reversibile din zona periinfarct sau din segmentele neinfarctizate responsabile de menținerea circulației prin funcție hipercontractilă. Înțelegerea fiziopatologiei miocardului acut ischemic și necesitatea reperfuziei precoce pot contribui la progrese în tratamentul acestor pacienți. Dovezi clinice și experimentale cu reperfuzia miocardului ischemic au demonstrat importanța unei reperfuzii controlate cu conținut redus de calciu, normotermică, îmbogățit cu aminoacizi, pentru evitarea leziunii de reperfuzie
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ischemii reversibile din zona periinfarct sau din segmentele neinfarctizate responsabile de menținerea circulației prin funcție hipercontractilă. Înțelegerea fiziopatologiei miocardului acut ischemic și necesitatea reperfuziei precoce pot contribui la progrese în tratamentul acestor pacienți. Dovezi clinice și experimentale cu reperfuzia miocardului ischemic au demonstrat importanța unei reperfuzii controlate cu conținut redus de calciu, normotermică, îmbogățit cu aminoacizi, pentru evitarea leziunii de reperfuzie și îmbunătățirea recuperării miocardice. Diagnosticul prompt, stabilizarea hemodinamică cu măsuri farmacologice și contrapulsație diastolică cu balon, trebuie urmată de coronarografie
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
factori de risc și eșec. Reperfuzia chirurgicală precoce oferă avantajul controlului compozitiei soluțiilor de reperfuzie, care sunt critice pentru salvarea miocardului. Selecționarea bolnavilor pentru terapie chirurgicală necesită definiri suplimentare. Tomografia cu emisie de pozitroni (TEP) poate identifica zone de miocard ischemice, dar viabile. Imagistica metabolică la 24-26 de ore după debutul simptomelor acute, identifică necroza, fibroza ca și viabilitatea în zone cu funcția contractilă afectată și debit sanguin scăzut. La determinarea dimensiunilor infarctului, TEP estimează extinderea miocardului afectat funcțional, dar viabil
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
în cursul bolii coronariene, în urma unui IMA poate avea între cauze ruptura unui mușchi papilar, a unei inserții de cordaj la pilier sau datorită pierderii competenței valvei mitrale ca urmare a tulburării de contractilitate a peretelui ventricular posterior de cauză ischemică. Identificarea uneia din cauzele de mai sus justifică denumirea de insuficiență mitrală ischemică. Dacă apare precoce, după un IM acut și este severă, aceasta se definește ca o insuficiență mitrala ischemică acută, iar dacă devine manifestă ulteriror, insuficiența mitrală este
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
mușchi papilar, a unei inserții de cordaj la pilier sau datorită pierderii competenței valvei mitrale ca urmare a tulburării de contractilitate a peretelui ventricular posterior de cauză ischemică. Identificarea uneia din cauzele de mai sus justifică denumirea de insuficiență mitrală ischemică. Dacă apare precoce, după un IM acut și este severă, aceasta se definește ca o insuficiență mitrala ischemică acută, iar dacă devine manifestă ulteriror, insuficiența mitrală este ischemică cronică. Uneori insuficiența mitrală este inconstantă, variază în raport cu modificarea contractilității ventriculare stângi
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
tulburării de contractilitate a peretelui ventricular posterior de cauză ischemică. Identificarea uneia din cauzele de mai sus justifică denumirea de insuficiență mitrală ischemică. Dacă apare precoce, după un IM acut și este severă, aceasta se definește ca o insuficiență mitrala ischemică acută, iar dacă devine manifestă ulteriror, insuficiența mitrală este ischemică cronică. Uneori insuficiența mitrală este inconstantă, variază în raport cu modificarea contractilității ventriculare stângi. INSUFICIENȚA MITRALĂ ACUTĂ, COMPLICAȚIE A IMA Din pacienții cu IM acut 0,4-5% decedează în urma insuficienței mitrale, severe
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Identificarea uneia din cauzele de mai sus justifică denumirea de insuficiență mitrală ischemică. Dacă apare precoce, după un IM acut și este severă, aceasta se definește ca o insuficiență mitrala ischemică acută, iar dacă devine manifestă ulteriror, insuficiența mitrală este ischemică cronică. Uneori insuficiența mitrală este inconstantă, variază în raport cu modificarea contractilității ventriculare stângi. INSUFICIENȚA MITRALĂ ACUTĂ, COMPLICAȚIE A IMA Din pacienții cu IM acut 0,4-5% decedează în urma insuficienței mitrale, severe, produsă de ruptura totală a mușchiului pilier. Decesul apare la
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Într-un studiu la pacienții cu ruptură de mușchi papilar, 1/2 au prezen tat o stenoză severă (> 75%) de un singur vas coronarian și 3 din 14 pacienți au prezentat leziuni pe 3 vase. INSUFICIENȚA MITRALĂ CRONICĂ DIN CARDIOPATIA ISCHEMICĂ Ruptura parțială sau infarctul mușchiului pilier, fără ruperea totală a acestuia, duce la o insuficiență mitrala mai puțin severă, pacienții putând supraviețui timp îndelungat. Porțiunea de țesut necrotic este înlocuită cu țesut cicatricial în 4-6 luni, iar în cazurile cronice
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
rezultat al ischemiei cronice se pot rupe numai corzile tendinoase la originea lor pe un mușchi papilar, care de altfel, este intact sau cicatriceal. De asemenea, poate să apară și o ruptură idiopatică a corzilor tendinoase pe fondul unei cardiopatii ischemice. În majoritatea cazurilor, în timpul producerii IM acut, ischemia mușchiului papilar este insuficientă pentru a produce ruptura acestuia, însă el devine progresiv fibrotic, necontractil, subțire și alungit (disfuncțiile de mușchi papilar). Apare apoi prolapsul valvulei intacte. Acesta pare a fi mecanismul
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
a mușchiului papilar, gradul insuficienței mitrale reflectă gradul disfuncției papilare și a alungirii acestuia. Din cauza apariției anevrismului ventricular apare o scurtare relativă a corzilor tendinoase sau•alterarea alinierii mușchilor pilieri și a valvulelor. Insuficiența mitrală cronică la bolnavii cu cardiopatie ischemică poate apare prin ischemia relativă a mușchiului piplier. Această ischemie poate fi produsa periodic de crizele de angină care treptat scad contractilitatea mușchiului papilar, ducând la insuficiență mitrală reversibilă care poate fi severă, precipitând insuficiența ventriculară stângă. INDICAȚII CHIRURGICALE Apariția
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
impun ca toți pacienții cu IM acut complicat cu ruptura mușchiului pilier să fie prompt investigați și în raport cu starea hemodinamică, să fie operați. Operația trebuie evitată când pacientul este muribund. Indicațiile operației în cazul insuficienței mitrale cronice, secundare bolii coronariene ischemice, sunt mai puțin clare. În cazul unei insuficiențe mitrale variabile în timp este mult mai dificil de stabilit momentul intervenției chirurgicale, cu atât mai mult cu cât nu se cunoaște efectul BAC asupra acestui tip de insuficiență mitrală. Totuși, dacă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
este mai mare de gradul 3 sau este identificată intraoperator sunt indicate fie reconstrucția inelulul mitral sau înlocuirea valvulară. RECONSTRUCȚIA SAU ÎNLOCUIREA VALVEI MITRALE Până nu de mult se practica înlocuirea valvulară de rutină cind aceasta era indicată în cardiopatia ischemică. Experiența lui Kay și colab. a determinat o revizuire a acestui concept, în prezent preferându-se intervenția reparatorie cu excepția următoarelor situații: 1. Insuficiența mitrală acută ca o complicație a unui IM acut, când înlocuirea valvulară este realizată pentru obținerea unei
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
determinat o revizuire a acestui concept, în prezent preferându-se intervenția reparatorie cu excepția următoarelor situații: 1. Insuficiența mitrală acută ca o complicație a unui IM acut, când înlocuirea valvulară este realizată pentru obținerea unei valve competente. 2. Insuficiența mitrală cronică ischemică prin ruperea inserțiilor cordajelor tendinoase de valvulă anterioară sau mai mult de jumătate din valvula posterioară. Când se alege varianta reconstructivă, în lipsa stărilor patologice specifice cum ar fi ruptura corzilor tendinoase sau a mușchiului pilier, se preferă anuloplastia cu inel
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
patologice specifice cum ar fi ruptura corzilor tendinoase sau a mușchiului pilier, se preferă anuloplastia cu inel. Dacă ruptura cordajelor este sub 1/2 la valva posterioară, se practică anulopastie asociată cu rezecție quadrangulară. REZULTATE PRECOCE În insuficiența mitrală acută ischemică, rezultatele intervențiilor chirurgicale sunt mediocre, mai ales în cazul infarctului întins cu ruptură de mușchi papilar, la care sindromul de debit cardiac scăzut reprezintă principalul handicap preoperator. Rezultatele sunt mai bune când intervenția chirurgicală se efectuează la zile sau săptămâni
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
în cazul insuficienței mitrale prin disfuncție de mușchi papilar. În insuficiența mitrală cronică rezultatele par mai bune. Astfel, la University of Alabama între 1975 și 1979, la 29 de pacienți cu insuficiență mitrală cronică, secundară unei disfuncții de mușchi piplier ischemic sau prin ruptură, s-a efectuat înlocuirea valvei mitrale, cu sau fără BAC; 5 pacienți au decedat în spital. Din acest lot, la 28 de pacienți s-a practicat și BAC; între 1977 și 1981, tot la UAB la 51
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
a fost necesară anevrismectomia. Bolnavii care supraviețuiesc postoperator, au în general, o evoluție favorabilă, dar prognostioul lor este lirnitat de boala coronariană și suferința miocardică [18]. Rezultatele de lungă durată în cazul înlocuirii valvulare mitrale asociate cu BAC pentru cardiopatie ischemică și insuficiență mitrală cronică sunt însă mai bune decât în insuficiența mitrală de alte etiologii. Astfel, la UAB între 1975 și 1979 rata de supraviețuire la 3 ani a fost de 50 %, majoritatea deceselor având loc în primul an postoperator
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
esențial de durata permeabilității în timp a acestuia, de caracteristici fizice, fiziologice și biologice, de strategia, tehnica și tactica chirurgicală, disponibilitatea acestuia, precum și modul de prelevare. CONDUCTE BIOLOGICE PENTRU BY-PASS AORTO-CORONARIAN (BAC) Caracterul localizat al leziunilor aterosclerotice permite revascularizarea miocardului ischemic cu înserarea prin anastomoze, proximal la aorta ascendentă și distal de leziune pe arterele coronare a unui conduct/grefă, de preferință biologic (artere sau vene), care să asigure aportul de sânge necesar teritoriului miocardic vascularizat de artera coronară afectată. În
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
flux competitiv la nivelul anastomozei, - lipsa de experiență chirurgicală Tendința actuală este de a utiliza toate avantajele arterelor utilizate ca BAC, în special a arterelor mamare interne. Astfel, s-a născut conceptul de „revascularizarea totală arterială” care presupune revascularizarea miocardului ischemic utilizând un montaj exclusiv arterial, de origine mamară internă, uni- sau bilaterală, la care se pot adăuga o arteră radială, o arteră gastroepiploică stângă și rareori o arteră epigastrică inferioară. Se prepară artera mamară internă stângă (AMIs) „skeletizată” sau ca
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
pacenți urmăriți cel puțin 1 an post BAC). - Aspirina 325 mg / zi poate fi mai eficientă decît 150 mg / zi (dovezi insuficiente). -Aspirina utilizată în 48 de ore de la BAC este asociată cu reducerea mortalității spitalicești și cu reducerea complicațiilor ischemice (5022 operați, 2002) [19]. - Agenții antilipidici reduc incidența evenimentelor cardiovasculare, - Inhibitorii de ACE au redus evenimentele cardiovasculare (1 studiu). Beta-blocante (BB): reduc frecvența cardiacă, presiunea sistolică și scad contractilitatea ca răspuns la durere anginoasă și efort. BB blochează efectul catecolaminelor
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
mai multe mecanisme, greu de controlat, cum ar fi scăderea fracției de ejecție, insuficiența cardiacă congestivă prin hipertrofie septală sau creșterea capacitanței venoase [94]. Ateroscleroza sistemică influențează morbiditatea postoperatorie prin apariția unor complicații cum ar fi accidentele vasculare cerebrale (îndeosebi ischemice), sau insuficiența renală acută. Menținerea tensiunii arteriale adecvate și a umplerii vasculare sunt esențiale în asemenea situații [202]. Consecințele factorilor extracardiaci care influențează complicațiile cardio-vasculare rareori pot fi influențate perioperator (obezitatea, hipertensiune pulmonară, diabetul zaharat etc.). În prevenirea influenței factorilor
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]